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Hygienemanagement wird messbar:
Kennzahlen und Qualitätsindikatoren im Hygiene-Reporting
Johanna Groß
München, 22.02.2018
Seite 2 © 2018 Schön Klinik
Warum muss ‚die Hygiene‘ (= das Hygienemanagement) messbar werden?
Der Laie (ggf. auch die Verwaltungsleitung) versteht unter „Hygiene“ häufig etwas
anderes, als das Fachpersonal:
• „Kampf gegen Keime“
• „Sauberkeit“
• „Desinfektion“
• „Schutz vor Infektionen“
• „Saubere Hände“
• „Frische Wäsche“
• „Sterile Instrumente“
• „Reinheit im OP“
Seite 3 © 2018 Schön Klinik
„Und was machen Sie als Hygienefachpersonal den ganzen Tag?“
Der Laie (ggf. auch die Verwaltungsleitung) versteht unter „Hygiene“ häufig etwas
anderes, als das Fachpersonal:
• „Reinigen“?
• „Desinfizieren“?
• „Die Reinigung organisieren“?
• „Die Reinigung überprüfen“?
• „Sterilisieren“?
• „Wäsche waschen?“
Seite 4 © 2018 Schön Klinik
Die Aufgabenbeschreibungen aus der KRINKO-Empfehlung ‚Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen‘ (2009)
dienen als Anhaltspunkte (bitte die 09/2016 publizierte Präzisierung für die KHH beachten!)
Was macht „die Hygiene“?
Seite 5 © 2018 Schön Klinik
Besser als ‚Hygiene‘ passt eigentlich der anglo-amerikanische Ausdruck…
INFECTION CONTROL
oder
INFECTION PREVENTION AND CONTROL
Was ist „Hygiene“?
Seite 6 © 2018 Schön Klinik
Hygienemanagement ist ein Unterstützungsprozess im Krankenhaus
Was ist „Hygiene“?
Seite 7 © 2018 Schön Klinik
Hygienemanagement ist eng verzahnt mit den Kernelementen des
Qualitätsmanagements
Was ist „Hygiene“?
Seite 8 © 2018 Schön Klinik
Exkurs: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sind für das
Hygienemanagement gleichermaßen von Bedeutung
Strukturqualität: Prozessqualität: Ergebnisqualität:
Beispiel: Medizinprodukteaufbereitung
Vorhaltung von Geräten etc.:
Vorreinigungsbecken
Steamer
Ultraschallbecken
RDG‘s
Packtische
Siegelnahtgeräte
Sterilisatoren
Geeignete Sterilgutschränke
…
…
Einhaltung von SOP‘s:
Vorreinigung
Beladung laut Validierung
Sichtkontrolle
Routinekontrollen an Geräten
Dokumentation
Chargenfreigabe
Validierung
Geschlossene Lagerung
…
…
Kontrolle des Ergebnisses:
„Saubere“ Instrumente
Intakte Instrumente
Vollständige Siebe
Trockene Siebe
Sterilitätsindikatoren ok
Reklamationsquote
…
…
Seite 10 © 2018 Schön Klinik
Die Aufgaben des Hygienefachpersonals lassen sich in 5 Hauptprozesse gliedern
x
x
x
x
x
Mit Schnittstellenpartnern zusammenarbeiten
Schulen und beraten
Krisen und Ausbrüche managen
Erstellen und Fortschreiben von Vorgabedokumenten
Überwachen 1
2
3
4
5
Seite 11 © 2018 Schön Klinik
Jeder der 5 Hauptprozesse beinhaltet eine Reihe von Teilprozessen
1 2 3 4 5
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Warum ist das wichtig?
1. Damit der Auftraggeber (Leiter der Einrichtung) weiß, was er erwarten darf
2. Damit jeder im Hygieneteam weiß, was wann warum zu tun ist
3. Damit die Arbeit des Hygieneteams geplant und dargestellt werden kann
„Was machen Sie eigentlich
den ganzen Tag?“
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Und warum braucht man dafür Kennzahlen oder Indikatoren?
1. Damit der Status des Hygienemanagements mit dem anderer Krankenhäuser
verglichen werden kann (Vergleichs- oder Referenzdaten erforderlich!)
2. Damit Schwachstellen systematisch identifiziert und behoben werden können
3. Damit die Leistung des Hygieneteams dargestellt werden kann
„Bei uns ist ‚die Hygiene‘
doch tipptopp, oder etwa nicht?“
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Was ist eigentlich der Unterschied zwischen Indikatoren und Kennzahlen?
1.) Indikatoren:
• Informationen, die auf nicht exakt darstellbaren Größen hindeuten
• Auf einen Sachverhalt hindeutende „Flaggen“
• Können numerisch oder nichtnumerisch dargestellt werden (100%; 0,15… oder ja/nein)
1.1) Qualitätsindikatoren
Veranschaulichung des allgemeinen Begriffs ‚Qualität‘ z. B. in Bezug zu einem Produkt oder einer Dienstleistung für
unterschiedliche Adressaten
1.2) Wirtschaftsindikatoren
Konjukturindikatoren wie Mengen-, Preis-, Früh-, Preis-, Spätindikatoren
Vgl. Zapp, W. / Haubrock, M. (2010): Kennzahlen im Krankenhaus. 1. Auflage. Lohmar – Köln: Josef Eul Verlag S. 2
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Indikatoren zur Hygienequalität werden z. B. in der externen
Qualitätssicherung nach § 136a SGB V genutzt
„Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien nach § 136 Absatz 1
geeignete Maßnahmen zur Sicherung der Hygiene in der Versorgung fest und bestimmt
insbesondere für die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung der Krankenhäuser
Indikatoren zur Beurteilung der Hygienequalität.
(…)
Der Gemeinsame Bundesausschuss soll ihm bereits zugängliche Erkenntnisse zum
Stand der Hygiene in den Krankenhäusern unverzüglich in die Qualitätsberichte
aufnehmen lassen sowie zusätzliche Anforderungen nach § 136b Absatz 6 zur
Verbesserung der Informationen über die Hygiene stellen.“
Quelle: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__136a.html
z. B. IQTIG-Modul NWIF
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Auch im externen Qualitätsbericht nach § 136b Abs. 1 Nr. 3 SGB V sind
Indikatoren zur Hygienequalität enthalten
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Im Gegensatz zu Indikatoren werden Kennzahlen ausschließlich
numerisch dargestellt
1.) Indikatoren:
• Informationen, die auf nicht exakt darstellbaren Größen hindeuten
• Auf einen Sachverhalt hindeutende „Flaggen“
• Können numerisch oder nichtnumerisch dargestellt werden (100%; 0,15… oder ja/nein)
1.1) Qualitätsindikatoren
Veranschaulichung des allgemeinen Begriffs ‚Qualität‘ z. B. in Bezug zu einem Produkt oder einer Dienstleistung für
unterschiedliche Adressaten
1.2) Wirtschaftsindikatoren
Konjukturindikatoren wie Mengen-, Preis-, Früh-, Preis-, Spätindikatoren
2.) Kennzahlen:
• Werden ausschließlich numerisch dargestellt (100%; 0,15…)
2.1) Qualitätskennzahlen
Veranschaulichung des allgemeinen Begriffs ‚Qualität‘ z. B. in Bezug zu einem Produkt oder einer Dienstleistung für
unterschiedliche Adressaten
2.2) Leistungsbezogene Kennzahlen (Key Performance Indicators = KPI‘s):
Darstellung der Produktivität von Unternehmen / Abteilungen etc.
Vgl. Zapp, W. / Haubrock, M. (2010): Kennzahlen im Krankenhaus. 1. Auflage. Lohmar – Köln: Josef Eul Verlag S. 2
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Typische Qualitäts-Kennzahlen zur Hygiene liefert z. B. das NRZ mit den
KISS-Referenzdaten
Quelle: http://www.nrz-hygiene.de/fileadmin/nrz/module/op/201201_201612_OPRef.pdf
Quelle: http://www.nrz-hygiene.de/fileadmin/nrz/module/mrsa/MRSA_Referenzdaten_2016_DE.pdf
OP-KISS:
MRSA-KISS:
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Der Indikator wirkt wie eine Flagge, die Kennzahl zeigt einen konkreten
numerischen Wert (absolut, prozentual, als Quotient etc.)
Indikator (Prozessqualität):
x
x x
Ja Nein
0,36 Wie hoch ist die Inzidenzdichte2 der nosokomialen CDAD-Fälle?
x Es wird eine aktive Surveillance bezüglich CDAD1 durchgeführt
Kennzahl (Ergebnisqualität): Inzidenzdichte
1 CDAD = Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe
2 Inzidenzdichte = Anzahl nosokomialer Fälle/1000 Patiententage
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Wie soll ein „Hygiene-Reporting“ aufgebaut sein und welche Themen sollen
darin behandelt werden? Das kommt darauf an…
Wer ist der Adressat?
• Klinikleitung/-geschäftsführung
• Qualitätsmanagement
• Risikomanagement
• Hygienekommission
• Fachabteilungen/-bereiche (z. B. Innere Medizin, Technik)
• Basismitarbeiter
• Externe Anspruchsgruppen (z. B. Aufsichtsbehörden, Vertragspartner)
Und was wollen Sie erreichen?
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Zuerst ist zu klären, ob das erforderliche Fachpersonal an Bord ist
Bereich: Hygienefachpersonal
System: Risikoberechnung gemäß KRINKO-Empfehlung (z. B. LGL-Tabelle), Excel-Datei
Daten: Ist und Soll von VK HFK, VK KHH, Anzahl HBA, Anzahl HBP
HFK-Ausstattungsgrad in % = Ist-VK HFK * 100
Soll-VK HFK
KHH-Ausstattungsgrad in % = Ist-VK KHH * 100
Soll-VK KHH
HBA-Ausstattungsgrad in % = Anzahl Fachabteilungen mit HBA * 100
Anzahl Fachabteilungen mit HBA-Bedarf
HBP/HAP-Ausstattungsgrad in % = Anzahl Stationen/Funktionsbereiche mit HBP/HAP * 100
Anzahl Stationen/Funktionsbereiche
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Exkurs: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
Ist das erforderliche Hygienefachpersonal nicht vorhanden, können die
Aufgaben nicht umfänglich erfüllt werden
Strukturqualität: Prozessqualität: Ergebnisqualität:
Beispiel: Hygienemanagement
Benötigte (berechnete)
VK HFK sind
nicht vorhanden
Notwendige Begehungen
werden nicht regelhaft
durchgeführt
Abweichungen in zu
begehendem Bereich
sind nicht erkannt
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Jeder der 5 Hauptprozesse der Hygiene beinhaltet eine Reihe von Teilprozessen
1 2 3 4 5
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Zu den 6 Teilprozessen des Hauptprozesses „Überwachen“ können
verschiedenste Kennzahlen und Indikatoren entwickelt werden
Begehungen
Qualitätsmessung
Punktprävalenz
Umgebungsuntersuchungen
Surveillance 1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1
1.6 Bau- und Sanierungsüberwachung
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Kennzahlen zur Surveillance von MRE (MRSA, MRGN, VRE) und CDAD 1.1
Prozess: Prospektive oder retrospektive Surveillance
System: Krankenhausinformationssystem (KIS) z. B. ORBIS-Modul OIM oder HYBASE
Daten: MRE-/CDAD-Fälle, nosokomiale MRE-/CDAD-Fälle, nosokomiale MRE-Infektionen
Rate nosokomialer MRE-Fälle in % = Anzahl nosokomialer MRE-Fälle * 100
Anzahl MRE-Fälle
Rate nosokomialer MRE-Infektionen in % = Anzahl nosokomialer MRE-Infektionen * 100
Anzahl MRE-Fälle
Rate nosokomialer CDAD-Infektionen in % = Anzahl nosokomialer CDAD-Infektionen * 100
Anzahl CDAD-Fälle
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Kennzahlen zur Surveillance von nosokomialen Infektionen 1.1
Prozess: Prospektive oder retrospektive Surveillance
System: Krankenhausinformationssystem (KIS) z. B. ORBIS-Modul OIM oder HYBASE
Daten: Wundinfektionen, Indikatoroperationen, Device-assoziierte Infektionen, Device-Tage
Rate postoperativer Wundinfektionen in % = Anzahl Wundinfektionen nach Indikatoroperation XY * 100
Anzahl Indikatoroperationen XY
Rate Device-assoziierter Infektionen = Anzahl Device-assoziierter Infektionen
(Anzahl Device-Tage/1000)
Rate HWK-assoziierter Harnwegsinfektionen = Anzahl HWK-assoziierter Infektionen
(Anzahl HWK-Tage/1000)
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Indikatoren zu Umgebungsuntersuchungen 1.2
Prozess: Planung, Durchführung und Bewertung von Umgebungsuntersuchungen
System: z. B. Excel-Datei
Daten: Umgebungsuntersuchungen XY
x x
Ja Nein
Es wurde in den letzten 12 Monaten in jedem Bereich mit Vliestuchspender-
eimern (Mehrwegsysteme) mindestens 1 Eimer mikrobiologisch getestet
x x
Ja Nein
Es wurden in den letzten 12 Monaten sämtliche dezentralen
Desinfektionsmitteldosiergeräte (inkl. Küche) mikrobiologisch getestet
x x
Ja Nein
Es wurde in den letzten 12 Monaten mindestens 4 x die Aufbereitungs-
qualität von Tablett-Transportwagen z. B. mittels Glow-Check überprüft
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Kennzahlen zu Umgebungsuntersuchungen 1.2
Prozess: Planung, Durchführung und Bewertung von Umgebungsuntersuchungen
System: z. B. Excel-Datei
Daten: Umgebungsuntersuchungen XY, auffällige Umgebungsuntersuchungen XY
Rate auffälliger Vliestuchspendereimer in % = Anzahl auffälliger Befunde * 100
Anzahl getesteter Vliestuchspendereimer
Rate auffälliger Dosiergeräte in % = Anzahl auffälliger Befunde * 100
Anzahl getesteter Dosiergeräte
Rate nicht aufbereiteter TTW = Anzahl auffälliger Glow-Check-Untersuchungen * 100
Anzahl untersuchter Tablett-Transportwagen (TTW)
Seite 29 © 2018 Schön Klinik
Es gibt diverse weitere Umgebungsuntersuchungen, für die Indikatoren und
Kennzahlen sinnvoll sein können
1.2
Prozess: Planung, Durchführung und Bewertung von Umgebungsuntersuchungen
System: z. B. Excel-Datei
Daten: Umgebungsuntersuchungen XY, auffällige Umgebungsuntersuchungen XY
• Trinkwasser (warm, kalt, Zirkulationsrücklauf)
• Trinkwasser aus Trinkwasserspendern (gekühlt, ungekühlt, still, karbonisiert)
• Schwimmbeckenwasser und Filtrat
• Kühlwasser aus Verdunstungskühlanlagen
• Wasser mit Patientenkontakt aus wasserführenden Behandlungseinheiten
• Wasser aus Eismaschinen
• Prozesswasser aus Heater-Cooler-Units & Luftkeimsammlungen im Betrieb
• Spülflüssigkeit und Abstrichproben aus Endoskopen, Spülflüssigkeit aus Optikspülflasche
• Abdruckproben von RLT-Anlagen und Splitgeräten
• Speisewasser und Kondensat bei Dampfsterilisatoren
• Bioindikatoren und Schlussspülwasser aus Waschmaschinen des Reinigungsdienstes
• Abdrücke von aufbereiteten Lappen und Möppen des Reinigungsdienstes
• Bioindikatoren aus Geschirrspülmaschinen
• Abdrücke von aufbereitetem Geschirr
• …
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Kennzahlen zu Punktprävalenzuntersuchungen (z. B. zu PVK, ZVK, HWK,
Antibiotikaanwendung etc.)
1.3
Prozess: Planung, Durchführung und Bewertung von Umgebungsuntersuchungen
System: Krankenhausinformationssystem (KIS) z. B. ORBIS-Modul OIM oder Excel-Datei
Daten: Pat. mit Devices (PVK, ZVK, HWK etc.), Pat. gesamt, Pat. mit Komplikationen
Rate durchgeführter PPU‘s in % = Anzahl durchgeführter PPU‘s * 100
Anzahl geplanter Punktprävalenzuntersuchungen (PPU‘s)
Deviceanwendungsrate XY in % = Anzahl Patienten mit Device XY * 100
Anzahl Patienten auf Station XY
Komplikationsrate bei Device XY in % = Anzahl Patienten mit Komplikation bei Device XY * 100
Anzahl Patienten mit Device XY
Deviceanwendungsrate ohne Indikation in % = Anzahl Patienten mit Device XY ohne Indikation * 100
Anzahl Patienten mit Device XY
Seite 31 © 2018 Schön Klinik
Indikatoren und Kennzahlen zu Begehungen zeigen die Vollständigkeit der
Begehungsaktivitäten und die festgestellten Abweichungen
1.5
Prozess: Planung, Durchführung und Bewertung von Begehungen
System: z. B. Excel-Datei
Daten: Geplante Begehungen, durchgeführte Begehungen, Begehungen mit
Abweichungen
Rate durchgeführter Begehungen in % = Anzahl durchgeführter und dokumentierter Begehungen* 100
Anzahl geplanter Begehungen
Rate Begehungen mit Abweichungen in % = Anzahl durchgeführter Begehungen mit Abweichungen * 100
Anzahl durchgeführter Begehungen
x x
Ja Nein
Es gibt einen vollständigen Begehungsplan für das laufende Kalenderjahr
XY Anzahl zu begehender Abteilungen & Bereiche
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Zu den 4 Teilprozessen des Hauptprozesses „Erstellen und Fortschreiben von
Vorgabedokumenten“ sind deutlich weniger Kennzahlen und Indikatoren sinnvoll
…
Verfahrensanweisungen
Desinfektionspläne
Hygienepläne
Wissenschaftliche Recherche 2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2
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Kennzahlen zur Erstellung und Fortschreibung von Vorgabedokumenten
dienen dem Nachweis der Vollständigkeit und Aktualität der Dokumente
Prozess: Erstellung und Überarbeitung von Hygieneplänen, Desinfektionsplänen etc.
System: Dokumentensharingsystem
Daten: Dokumente zur Hygiene gesamt, aktualisierte Dokumente zur Hygiene
2
Aktualisierungsrate Hygienepläne in % = Anzahl aktualisierter Hygienepläne * 100
Anzahl zu aktualisierender Hygienepläne
Aktualisierungsrate Desinfektionspläne in % = Anzahl aktualisierter Desinfektionspläne * 100
Anzahl zu aktualisierender Desinfektionspläne
Vorgabenkonformität Hygienepläne in % = Anzahl beinhalteter Vorgaben aus KRINKO-Empfehlung XY * 100
Anzahl Vorgaben aus KRINKO-Empfehlung XY
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Kennzahlen und Indikatoren zum Ausbruchs- und Krisenmanagement machen
im Routine-Reporting kaum Sinn, jährliche Zusammenstellung ist ggf. hilfreich
Organisation Ausbruchsteam 3.1
3
Ausbruchs-
Dauer?
Zeitpunkt
Einbindung GA? Anzahl
Betroffene?
Anzahl
Ausbrüche?
Checklisten-
Konformität?
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Kennzahlen und Indikatoren zum Ausbruchs- und Krisenmanagement wirken
simpel, bieten aber eine gute Zusammenfassung für größere Zeiträume
Prozess: Management von Ausbrüchen und Krisen
System: ???
Daten: Ausbrüche, Stationen mit Aufnahmestopp, Stationen
3
Rate Stationen mit Ausbruch in % = Anzahl Stationen mit Aufnahmestopp * 100
Anzahl Stationen
Anzahl Ausbrüche in der Klinik = XY
x x
Ja Nein
Es gab Ausbrüche im Reportingzeitraum
Anzahl Ausbrüche in Fachabteilung XY = XY
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Zu einigen der 8 Teilprozesse des Hauptprozesses „schulen und beraten“
sollten Kennzahlen entwickelt werden
Hygiene-Konsile / Beratung zu Einzelfällen 4.1
Hygiene-Visiten & Prozessbeobachtungen 4.2
Mitarbeiterschulungen 4.3
Angehörigenschulungen 4.4
Bau- und Sanierungsberatung 4.5
4
Beratung zu Beschaffung und Betrieb von Medizinprodukten 4.6
Ausbildung / Schulung der HBP/HAP 4.7
Beratung von Einweisern, Nachversorgern, Angehörigen 4.8
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Prozess: Schriftlich dokumentierte Hygiene-/ABS-Beratung zu individuellen
Patientenfällen
System: ORBIS >> Leistungsstellenmanagement >> Hygiene-Beratung / ABS-Konsil
Daten: Dokumentierte Beratungsminuten von Hygiene-/ABS-Team gesamt oder HFK,
Arbeitszeit von Hygiene-/ABS-Team oder HFK in Minuten
HFK-Produktivität (Beratung) = Anzahl Hygieneberatungsminuten
Arbeitszeit HFK in Minuten
Hygieneteamproduktivität (Beratung) = Anzahl Hygieneberatungsminuten
Arbeitszeit Hygieneteam in Minuten
Produktivitätskennzahlen zur Hygiene- oder ABS-Beratung zeigen die
Aktivitäten des Hygieneteams bezüglich individueller Beratung
4.1
Anzahl dokumentierter Hygieneberatungen = XY
Seite 39 © 2018 Schön Klinik
Prozess: Schriftlich dokumentierte Schulung von Mitarbeitern zu Hygiene- und ABS-Themen
System: Teilnehmerlisten oder e-learning-Tool
Daten: Geschulte Mitarbeiter, zu schulende Mitarbeiter, VK HFK oder HBA oder ABS-
Beauftragte, Fortbildungsstunden, Arbeitszeit Hygiene- oder ABS-Team
Rate geschulter Mitarbeiter in % = Anzahl geschulter Mitarbeiter * 100
Anzahl zu schulender Mitarbeiter
HFK-Intensität (Fortbildung) = Anzahl geschulter Mitarbeiter
VK HFK
Hygieneteamproduktivität (Fortbildung) = Anzahl Fortbildungsstunden
Arbeitszeit Hygieneteam in Stunden
Kennzahlen zur Schulung (Hygiene oder ABS) helfen unterjährig, die
Effektivität von Schulungsmaßnahmen einzuschätzen
4.3
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Prozess: Schriftlich dokumentierte Schulung von Mitarbeitern zu Hygiene- und ABS-Themen
System: Teilnehmerlisten oder e-learning-Tool
Daten: Geschulte Mitarbeiter, zu schulende Mitarbeiter
Noch griffiger sind spezifische Kennzahlen zur Schulung bestimmter
Berufsgruppen
4.3
Rate geschulter Ärzte in % = Anzahl geschulter Ärzte * 100
Anzahl zu schulender Ärzte
Rate geschulter Pflegekräfte in % = Anzahl geschulter Pflegekräfte * 100
Anzahl zu schulender Pflegekräfte
Rate geschulter Reinigungskräfte in % = Anzahl geschulter Reinigungskräfte * 100
Anzahl zu schulender Reinigungskräfte
Rate geschulter Küchenmitarbeiter in % = Anzahl geschulter Küchenmitarbeiter * 100
Anzahl zu schulender Küchenmitarbeiter
Seite 41 © 2018 Schön Klinik
Prozess: Schriftlich dokumentierte Schulung von HBP
System: Teilnehmerlisten oder e-learning-Tool
Daten: Geschulte HBP‘s, benötigte HBP‘s
Kennzahlen zur Ausbildung / Schulung von hygienebeauftragten
Pflegekräften können helfen, den Schulungsbedarf zu verdeutlichen
4.7
Rate geschulter HBP‘s = Anzahl geschulter HBP‘s * 100
Anzahl benötigter HBP‘s
Anzahl geschulter HBP‘s = XY
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Kennzahlen zu den 6 Teilprozessen des Hauptprozesses „Schnittstellen-
management“
Mitgliedschaft Fachgruppe Hygiene
Schnittstellenbetreuung interne Abteilungen
Organisation HK
Organisation HBP/HAP-Team
Organisation Hygieneteam 5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5
Netzwerkarbeit extern 5.6
Seite 43 © 2018 Schön Klinik
Kennzahlen zum Schnittstellenmanagement
Prozess: Planung, Durchführung und Dokumentation von Schnittstellengesprächen
System: Kalender, Protokolle
Daten: Hygienekommissionssitzungen, Hygieneteamsitzungen, HBP-Treffen, MRE-
Netzwerktreffen
5
Anzahl protokollierter Hygieneteamsitzungen = XY
Anzahl protokollierter Hygienekommissionssitzungen = XY
Anzahl protokollierter HBP-Treffen = XY
Anzahl besuchter MRE-Netzwerktreffen = XY
Seite 44 © 2018 Schön Klinik
Und nun?
Wie kann aus den Vorschlägen ein aussagekräftiges Reporting gebastelt werden?
Seite 45 © 2018 Schön Klinik
Nutzen Sie vorrangig Daten, die Sie eh schon haben und/oder
nutzen Sie das Reporting, um an Daten zu kommen, die Sie eh brauchen
„Eh da-Daten“:
• Kennzahlen und Indikatoren aus dem externen Qualitätsbericht
• Kennzahlen aus der externen Qualitätssicherung
• Kennzahlen zur Ausstattung mit Hygienefachpersonal (LGL-Abfrage)
• Surveillance-Daten zu MRE und CDAD (§ 23 IfSG)
• Verschiedenste Kennzahlen aus den KISS-Modulen (KISS-Teilnehmer)
• …
Benötigte Daten:
• Schulungsquoten
• Wundinfektionsraten
• …
Seite 46 © 2018 Schön Klinik
Diverse Risikothemen der Hygiene können in den Dimensionen Struktur-,
Prozess- und Ergebnisqualität kontinuierlich gemessen und bewertet werden
Hygienefachpersonal
Hygienefachkräfte
Hygienebeauftragte Ärzte
ABS-Beauftragte Ärzte
Ausstattung mit Maschinen
RDG‘s
Sterilisatoren
Waschmaschinen
Geschirrspülmaschinen
ABS-Teams
Berufungsstatus
Mitglieder
…
…
Infektionen / Kolonisationen
MRE-Raten
Infektions-Raten
Händedesinfektions-Raten
Befunde
Badewasser / Trinkwasser
Desinfektionsmittel
Waschmaschinen
Geschirrspülmaschinen
Antibiotikaanwendung
Anwendungsdichte
Bestimmungsgemäßer Einsatz
…
…
Hygienemanagement
Begehungen
Surveillance
Monitoring
Technik
Ordnungsgemäßer Betrieb
Wartung
Validierung
Mikrobiologische Überprüfung
ABS-Tätigkeiten
Teamtreffen
ABS-Visiten
…
…
Prozessqualität Strukturqualität Ergebnisqualität
Seite 47 © 2018 Schön Klinik
Klären Sie vorher, welche Daten für den jeweiligen Adressaten relevant sind
Adressat:
Klinikleitung/-geschäftsführung
Kennzahl:
MRSA-Tage assoziierte nosokomiale MRSA-Rate
MRSA-Tage assoziierte nosokomiale MRSA-Rate = Anzahl nosokomialer MRSA-Fälle
(Anzahl stationärer MRSA-Tage/1000)
8,11
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… und stellen Sie die Daten für den Adressaten „verdaulich“ dar:
Der „Hygiene-Laie“ wird mit dieser Darstellung nur wenig anfangen können
Quelle: http://www.nrz-hygiene.de/fileadmin/nrz/module/mrsa/MRSA_Referenzdaten_2016_DE.pdf
Seite 49 © 2018 Schön Klinik
Der Ausstattungsgrad mit Hygienefachpersonal ist für das Reporting
Richtung Klinikleitung/-geschäftsführung ein „must have“
Zielwert Beispiel 1 Beispiel 2 Beispiel 3
HFK-Ausstattungsgrad 100% 57,1% 93,3% 100%
HFK VK IST 2 2,8 2,5
HFK VK SOLL 3,5 3,0 2,5
Beispiel:
Ausstattung mit Hygienefachkräften
Adressaten:
Klinikleitung/-geschäftsführung & Hygienekommission & ggf. Aufsichtsbehörden
Frequenz:
Jährlich
Zielwert:
100%
Seite 50 © 2018 Schön Klinik
Zusätzlich empfiehlt sich die Festlegung von Schwellenwerten zum
„Schalten von Ampeln“
Zielwert Beispiel 1 Beispiel 2 Beispiel 3
HFK-Ausstattungsgrad 100% 57,1% 93,3% 100%
HFK VK IST 2 2,8 2,5
HFK VK SOLL 3,5 3,0 2,5
Beispiel:
Ausstattung mit Hygienefachkräften
Adressaten:
Klinikleitung/-geschäftsführung & Hygienekommission & ggf. Aufsichtsbehörden
Frequenz:
Jährlich
Zielwert:
100%
Erreichungsgrad
< 90% Erreichungsgrad
≥90 < 100% Erreichungsgrad
= 100%
Seite 51 © 2018 Schön Klinik
Die Daten aus der MRE-Surveillance können im Reporting einfach und
eindrucksvoll verwendet werden (z. B. quartalsweise)
Zielwert Q1 Q2 Q3 Q4
Rate nos. MRSA-Fälle ≤ 5,78% 16,7% 5,0% 0,0% 3,6%
Rate nos. MRSA-Infektionen ≤ 1,93% 6,7% 5,0% 0,0% 1,8%
Anzahl MRSA-Fälle gesamt 30 20 10 55
Anzahl nos. MRSA-Fälle 5 1 0 2
Anzahl Fälle mit nos. MRSA-Infektion 2 1 0 1
Beispiel:
MRSA-Surveillance
Adressaten:
Klinikleitung/-geschäftsführung & Hygienekommission & QM & MA & ggf. Aufsichtsbehörden
Frequenz:
Quartalsweise und jährlich
Zielwert:
≤ MW KISS-Referenzdaten
Seite 52 © 2018 Schön Klinik
Auch hierbei empfiehlt sich die Nutzung von Schwellenwerten zum
Schalten von Ampeln
Zielwert Q1 Q2 Q3 Q4
Rate nos. MRSA-Fälle ≤ 5,78% 16,7% 5,0% 0,0% 3,6%
Rate nos. MRSA-Infektionen ≤ 1,93% 6,7% 5,0% 0,0% 1,8%
Anzahl MRSA-Fälle gesamt 30 20 10 55
Anzahl nos. MRSA-Fälle 5 1 0 2
Anzahl Fälle mit nos. MRSA-Infektion 2 1 0 1
Beispiel:
MRSA-Surveillance
Adressaten:
Klinikleitung/-geschäftsführung & Hygienekommission & QM & MA & ggf. Aufsichtsbehörden
Frequenz:
Quartalsweise und jährlich
Zielwert:
≤ MW KISS-Referenzdaten
Nos. MRSA-Rate
> 5,78% Nos. MRSA-Rate
> 0 ≤ 5,78% Nos. MRSA-Rate
= 0%
Seite 53 © 2018 Schön Klinik
Das gilt auch für die Rate der nosokomialen MRSA-Infektionen
Zielwert Q1 Q2 Q3 Q4
Rate nos. MRSA-Fälle ≤ 5,78% 16,7% 5,0% 0,0% 3,6%
Rate nos. MRSA-Infektionen ≤ 1,93% 6,7% 5,0% 0,0% 1,8%
Anzahl MRSA-Fälle gesamt 30 20 10 55
Anzahl nos. MRSA-Fälle 5 1 0 2
Anzahl Fälle mit nos. MRSA-Infektion 2 1 0 1
Beispiel:
MRSA-Surveillance
Adressaten:
Klinikleitung/-geschäftsführung & Hygienekommission & QM & MA & ggf. Aufsichtsbehörden
Frequenz:
Quartalsweise und jährlich
Zielwert:
≤ MW KISS-Referenzdaten
Rate nos. MRSA-Inf.
> 1,93%
Rate nos. MRSA-Inf.
> 0 ≤ 1,93%
Rate nos. MRSA-Inf.
= 0%
Seite 54 © 2018 Schön Klinik
Die Daten können zwecks besserer Übersicht z. B. einmal jährlich und im
Verlauf „absolut“ grafisch dargestellt werden
Beispiel:
MRSA-Surveillance
Adressaten:
Klinikleitung/-geschäftsführung & Hygienekommission & QM & MA & ggf. Aufsichtsbehörden
Frequenz:
Jährlich
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Auch die in Analogie zu MRSA-KISS berechnete Inzidenzdichte der
nosokomialen MRSA-Fälle lässt sich auch gut im Verlauf darstellen (Anzahl nosokomialer MRSA-Fälle pro 1000 Patiententage)
0,030,02
0,03
0,01
0,080,07
0,05
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011
Inzidenzdichte nos. MRSA-Fälle
MRSA-KISS Referenz
Inzidenzdichte nos. MRSA-Fälle
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Bei entsprechendem Risikoprofil der Klinik lohnt sich das konsequente
Reporting ebenso für 3- und 4-MRGN-, VRE- und CDAD-Fälle
MRSA
VRE
4 MRGN
3 MRGN
Clostridium difficile
Quelle der Abbildungen: Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
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Beispiel: CDAD-Fälle absolut, nosokomiale Rate in %
3731 28
37
2312
53
49 52
58
45
21
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2014
80
95
2013
80
2012
90
33
2017 2016
68
2015
nosokomial
nosokomiale Rate in %
mitgebracht
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Beispiel: Gesamtprävalenz der CDAD-Fälle (Anzahl CDAD-Fälle pro 100 Patienten)
0,17
0,37
0,52
0,48
0,54
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
0,50
0,55
Anzahl CDAD-Fälle/100 Patienten
2017 2016 2015 2014 2013
0,48
2012
Gesamt-Inzidenzdichte
CDAD-KISS Referenz
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Beispiel: Inzidenzdichte der nosokomialen CDAD-Fälle (Anzahl nosokomialer CDAD-Fälle pro 1000 Patiententage)
0,09
0,21
0,33
0,170,19
0,22
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
Inzidenzdichte nos. CDAD-Fälle
2017 2016 2015 2014 2013 2012
Inzidenzdichte nos. CDAD-Fälle
CDAD-KISS Referenz
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Beispiel: CDAD-Prävalenz bei Aufnahme (Anzahl mitgebrachter CDAD-Fälle pro 100 Patienten)
0,12
0,24
0,32
0,250,25
0,29
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
Aufnahmeprävalenz
2017 2016 2015 2014 2013 2012
Aufnahmeprävalenz
CDAD-KISS Referenz
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Die erhobenen Daten sind nur verwertbar, wenn der Erfassungsprozess
funktioniert
Indikator:
x
x x
Ja Nein
0 Wie hoch ist die Inzidenzdichte2 der nosokomialen CDAD-Fälle?
Es wird eine aktive Surveillance bezüglich CDAD1 durchgeführt x
Kennzahl: Inzidenzdichte
1 CDAD = Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe
2 Inzidenzdichte = Anzahl nosokomialer Fälle/1000 Patiententage
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Je konkreter und spezifischer die Frage, desto größer die Chance,
valide und aussagekräftige Daten zu generieren
Indikator (Prozessqualität):
x
x x
Ja Nein
1,0 ZSVA/AEMP-Reklamationsquote1 gesamt
x Es ist ein funktionierender Reklamationsprozess für die ZSVA/AEMP
implementiert
Kennzahl (Ergebnisqualität): Reklam.quote
1 Reklamationsquote = Anzahl Reklamationen*100/Anzahl STE
2 „Hygienerelevante“ Reklamationen = Anzahl Reklamationen wegen Verschmutzung, Durchfeuchtung, Belägen etc.
x 0,08 „Hygienerelevante2“ ZSVA/AEMP-Reklamationsquote
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Wir stellen die relevanten Daten einmal jährlich in einem Hygiene-Cockpit
zusammen, das bestimmte Themen clustert und bewertet darstellt
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Die Clusterung verbessert die Darstellung, benötigt aber Rechenregeln zum
Schalten der Ampeln und führt ggf. zu Ungenauigkeiten
Hygienefachpersonal Nosokomiale MRE
Nosokomiale Infektionen
KHH
HFK
HBA
HBP
MRSA
3 MRGN
4 MRGN
VRE
CDAD
Wundinfektion
Harnwegsinfekt
Pneumonie
Technische Hygiene
Trinkwasser
Schwimmbeckenwasser
RLT-Anlagen
Wasserführende Einheiten
ZSVA/AEMP Endoskopie
Begehungen
MA-Qualifikation
Validierung
Dampf/Kondensat
Schulungsquote
MA-Qualifikation
Validierung
Endoskoptestung
Schulungsquote
Anzahl
Dokumentation
Ergebnisse
Abarbeitung
Schulungsquote
Pflege
Ärzte
Reinigung
Küche
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Fazit:
• Es gibt eine Vielzahl relevanter Kennzahlen und Indikatoren zum Hygienemanagement
• Viele der Daten liegen bereits vor und müssen nur noch zusammengestellt werden
• Hilfreich ist die Nutzung von Referenzdaten und Zielwerten
• Die Daten sollten Adressaten-gerecht ausgewählt und aufbereitet werden
• Die Clusterung verschiedener Kennzahlen führt zu Ungenauigkeiten, erhöht aber die Lesbarkeit
• Ein Hygiene-Reporting kann die Kommunikation mit der Klinikleitung vereinfachen
• Quartalsweises Zusammenstellen relevanter Daten sichert zeitnahes Handeln
• Die Daten liegen für den Bedarfsfall „griffbereit“ vor (Begehung GA etc.)
• Ein umfassendes Reporting kann die Prozesse im Hygienemanagement sichern
• Die Auswahl des individuell für die Klinik passenden Sets ist die Herausforderung
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