hp abril 2015 somamfyc - grupo de infecciosas somamfyc · pacientes diabéticos con gastroparesia...

HELICOBACTER PYLORI

�Varón 32 años. Epigastralgia y ardor que em

peora con

comidas

�Manejo puntual con Almax si transgresión

�Más frecuente último año

¿Entidad? ¿y tratamiento?

�A. G

astroscopia

�B. O

meprazol diario 1 mes y luego a dem

anda

�C. EGD

�D. Test del aliento

�E. Ecografía abdom

inal

Criterios ROMA II

Cualquier dolor o molestia localizado en la parte central

del abdom

en superior

No mejora con defecación ni asocia cambios en

características deposiciones (SII)

Criterios ROMA II

Tipo ulceroso: Dolor

Tipo dismotilidad: plenitud, distensión, saciedad precoz,

naúseas,

Tipo mixto

Criterios ROMA III

Síntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de

médicos consideran

tienen su origen en la región

gastroduodenal…

incluyendo los siguientes: pesadez postprandial,

saciedad precoz y dolor o ardor epigástrico

Criterios ROMA III

Énfasis en la diferenciación entre

�Ardor epig

epig

epig

epigá ááástrico

strico

strico

strico

(considerado como un síntoma

dispéptico)

�Pirosis o ardor retroesternal

retroesternal

retroesternal

retroesternal(considerado síntoma de

ERGE)

Aunque ambas circunstancias pueden coincidir

Criterios ROMA III

Sdr. Dolor Epigástrico

Sdr. Distrés Postprandial

Al m

enos 3 meses en últimos 6 meses

HP Y REFLUJO GASTR

OESOFÁGICO

Erradicación Hp no influye en los síntomas ni en la

eficacia del tratamiento para ERGE

Asociación epidem

iológica inversa entre ERGE y

presencia Hp (39% vs. 50% en controles)

EPIDEMIOLO

GIA

�Estudio Internacional. Población general. 6

meses

Síntomas GI en parte superior abdom

en: 4

0,6%

Moderadam

ente graves 1 vez por sem

ana: 28,1%

Stanghellini V. …

and the influence of dem

ographic factors: results from

the

Dom

estic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST).

Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 2

31: 2

0-28.

�España: 2

4% en últimos 6 meses. (Caballero et al. 1

994)

Dispepsia no inve

stigada

Dispepsia no inve

stigada

Dispepsia no inve

stigada

Dispepsia no inve

stigada

1. Síntomas de dispepsia por primera vez

2. Síntomas recurrentes, no se ha realizado una

endoscopia y no existe un diagnóstico concreto

Dispepsia org

Dispepsia org

Dispepsia org

Dispepsia org

á ááánica.

nica.

nica.

nica.La úlcera péptica no es la única

causa de dispepsia orgánica.

Dispepsia funcional.

Dispepsia funcional.

Dispepsia funcional.

Dispepsia funcional.Cuando tras realizar pruebas

(incluida la endoscopia) no se observa ninguna causa

que justifique la sintomatología.

Manejo del paciente con dispepsia. Guía de prá

ctica clín

ica. AEG, SEMFYC y Centro

Cochra

ne Ibero

americano; 2003.

Causas gastrointestinales m

Causas gastrointestinales m

Causas gastrointestinales m

Causas gastrointestinales má ááás comunes

s comunes

s comunes

s comunes

�Úlcera péptica

(úlcera gástrica, úlcera duodenal)

�Diversos medicam

entos: AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritrom

icina, potasio, etc.

Causas gastrointestinales poco comunes

Causas gastrointestinales poco comunes

Causas gastrointestinales poco comunes

Causas gastrointestinales poco comunes

�Cáncer gástrico

�Colelitiasis

�Pacientes diabéticos con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica

�Isquem

ia mesentérica crónica

�Pancreatitis crónica

�Cáncer de páncreas

�Cirugía gástrica

�Patología del tracto digestivo inferior (p. ej., cáncer de colon)

�Obstrucción parcial del intestino delgado

�Enferm

edades infiltrativas del estóm

ago o del intestino grueso (EII,…)

�Enferm

edad celíaca

�Cáncer de hígado

Causas no gastrointestinales poco comunes

Causas no gastrointestinales poco comunes

Causas no gastrointestinales poco comunes

Causas no gastrointestinales poco comunes

�Trastornos metabólicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo)

�Síndromes de la pared abdom

inal

Endoscopias solicitadas por dispepsia:

30 % normales

30% gastritis –

duodenitis –

hernia hiato

10-17% esofagitis

10-15% úlcera duodenal

2% neoplasia

British

Society of Gastro

entero

logy. G

uidelin

es for the m

anagement of

oeso

phageal and gastric cancer. London: BSG, 2002.

Síntomas de alarma (que precisan endoscopia

urgente: m

enos 15 días)

-Pérdida de peso no intencionada

-Vóm

itos im

portantes y recurrentes

-Sangrado digestivo (hem

atem

esis, m

elenas, anem

ia)

-Disfagia

-Masa abdom

inal palpable

-Edad 55 años (y dispepsia inexplicada y “persistente”

4-6 sem

anas). Guía NICE 2005

Dispepsia funcional: abordaje siem

pre debe

valorar componente psicológico

¿Entidad? ¿y tratamiento?

�A. G

astroscopia

�B. O

meprazol diario 1 mes y luego a dem

anda

�C. EGD

�D. Test del aliento

�E. Ecografía abdom

inal

DISPEPSIA NO IN

VESTIGADA

Una estrategia “test-and-treat”es adecuada para

dispepsia no investigada

no investigada

no investigada

no investigada en poblaciones donde la

prevalencia H pylori es alta (>20%).

Valoración local coste-beneficio

No aplicable si síntomas de alarma o edad

Estrategia test and treat

Estrategia test and treat

Estrategia test and treat

Estrategia test and treat

Búsqueda Hp con técnica no invasiva

Si positivo, tratamiento directo

“En los pacientes con dispepsia no investigada

no investigada

no investigada

no investigada menores

de 55 años y sin síntomas ni signos de alarm

a se

recomienda la estrategia test and treat como primera

opción, por delante del tratamiento antisecretor

empírico o la Endoscopia”(2013. III Consenso español sobre Hp)

La erradicación de H pylori produce una mejoría a largo

plazo de la dispepsia funcional

funcional

funcional

funcionalen 1 de cada 12

pacientes

Es mejor que cualquier otro tratamiento :O

Bacilo curvo Gram negativo que coloniza mucosa

gástrica del hom

bre.

Catalasa, oxidasa y ureasa positivo.

Urea: N

H4 + CO2

�Transm

isión fecal-oral y oral-oral.

�Principal factor de riesgo: bajo nivel económ

ico –

sanitario (pobreza, hacinam

iento,…)

�Otros factores:

�Grupo sanguíneo O

�HLA DQA1*0301

�Prevalencia aproximada 50% población:

�53 % Madrid (M

artin de Argila, 1

996)

�60,3% Madrid (S

ánchez Ceballos, 2007)

�36% Valencia (Alfonso, 1

995)

�69.1% Ourense (M

acenlle, 2

006)

�Relación prevalencia -edad (S

ánchez Ceballos, 2007)

NO IN

VASIVO: test del aliento con urea marcada C13

(con administración previa de solución ácido cítrico)

�Antígeno en heces (ELISA monoclonal). Disponible en

Madrid. Parecida fiabilidad

�Serología IgG. N

o se afecta por situación local

estómago. No útil para ver erradicación Podría usarse

en sangrado local, atrofia, C

a. gástrico.

INVASIVO: endoscopia + test ureasa

Am Fam Phys

ician 2007

Update on H

elic

obacter pylori Tre

atm

ent

�Diagnóstico de infección

�Diagnóstico de erradicación: 4

sem

anas después de

finalizar tratamiento

�No usar antibióticos durante 4 sem

anas previas ni IBP

2 sem

anas previas

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

HP

Úlcera péptica

Dispepsia no investigada < 55 años y sin

síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat)

Dispepsia funcional

Antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento

con AINE o AAS de manera continuada

Anem

ia ferropénica de causa no aclarada

Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

HP

Linfoma MALT gástrico de bajo grado

Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer

gástrico

Familiares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástrico

Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal*

Púrpura trombocitopénica idiopática

Ofrecer a todo paciente diagnosticado de infección por

Hp

�¿A todo paciente con Hp? ¿R

esistencias, ef2º?

Test aliento: H

elicobacter pylori positivo

¿Y ahora?

Pauta clásica OCA:

Omeprazol 20 mg/ 12 horas

Claritrom

icina 500 mg / 12 horas

Amoxicilina 1000 mg / 12 horas

¿7 vs 10 vs 14 días?

Cumplim

iento vs. erradicación

¿Sigue siendo terapia de elección?

Aboga por usar combinaciones que a nivel local

aseguren una erradicación >90-95%

La terapia clásica OCA/M

cada vez es menos efectiva y

debe abandonarse

Usar nuevas com

binaciones antibióticas

Evitar claritromicina o fluorquinolonas si uso reciente en

el paciente por otro motivo

Fracaso tratam

iento relacionado con resistencias

antibióticas: claritrom

icinay metronidazol

Relación con consumo total antibióticos poblacional

para cualquier indicación

Madrid 2002-2006 (biopsia gástrica niños) Rev Esp Quimioter

2009; 2

2(2)

Metronidazol 35.7%

Claritrom

icina 56.6%

Endoscopias realizadas en pacientes que no

habían recibido tratam

iento para Hp

7

Tendencias:

-No nuevos antibióticos para Hp pero nuevas

combinaciones de antibióticos (el uso de varios antibióticos vence

las resistencias individuales).

-Mayores dosis de IBP

-Más días de tratam

iento (a

ctúan sobre un mayor número de cepas

en replicación)

-Probablemente no una Primera Elección “única”

1 111º ºººelecc: Terapia cu

elecc: Terapia cu

elecc: Terapia cu

elecc: Terapia cuá ááádruple concomitan

tedruple concomitan

tedruple concomitan

tedruple concomitan

te*10-14d

IBP Dosis están

dar / 12h

Amoxicilina 1g / 12h

Claritrom

icina 500 mg /12h

Metronidazol 500 mg / 12h

También llam

ada terapia cuádruple sin bismuto

Terapia triple clásica OCA*10-14d

IBP Dosis doble

doble/ 12h

Amoxicilina 1g / 12h

Claritrom

icina 500 mg /12h

Solo en zonas donde se espera eficacia >80% casos

2 222º ºººl lllí ííínea: Levofloxacino

nea: Levofloxacino

nea: Levofloxacino

nea: Levofloxacino

IBP Dosis están

dar / 12h

Amoxicilina 1g / 12h

Levofloxacino 500 mg /12-24h

3 333º ºººl lllí ííínea: Terapia c

nea: Terapia c

nea: Terapia c

nea: Terapia cú úúúadruple con bismuto

adruple con bismuto

adruple con bismuto

adruple con bismuto

Maastricht IV recom

ienda antibiogram

a en 3ºlínea

IBP dosis están

dar

Omeprazol 20 mgEsomeprazol 20 mg

Rabeprazol 20 mg

Lansoprazol 30 mg

Pantoprazol 40 mg

¿Mayor eficacia nuevos IB

P? ¿Más estudios

financiados?

1ºelección alérgicos penicilinas:

�Terapia cuádruple con bismuto *10-14d

IBP Dosis están

dar /12h

Subcitrato de bismuto 120mg /6h (Gastrodenol)

Tetraciclina 500 mg/ 6h

Metronidazol 500 mg /8h

�Terapia triple con metronidazol *10-14d

IBP Dosis doble

Dosis doble / 12h

Claritrom

icina 500 mg /12h

Metronidazol 500 mg / 12h

2ªlínea alérgicos penicilinas: levofloxacino*10-14d

IBP Dosis están

dar / 12h

Claritrom

icina 500 mg /12h

Levofloxacino 500 mg / 12-24h

Establece dos tipos de recomendaciones:

-Regiones baja resistencia claritromicina

-Regiones alta resistencia claritromicina (>15-20%)

-España “preferible”seguir recom

endaciones alta

resistencia

Elecci

Elecci

Elecci

Elecció óóón: terapia cu

n: terapia cu

n: terapia cu

n: terapia cuá ááádruple con bismuto

druple con bismuto

druple con bismuto

druple con bismuto

Si no disponible:

-Terapia secuencial ó

-Terapia cuádruple sin bismuto (IBP + amoxicilina +

claritromicina + metronidazol)

2ªlínea: terapia con levofloxacino

3ªlínea: endoscopia y antibiogram

a

Terapia secuencial:

Día 1-5: IBP + amoxicilina;

Día 6-10: IBP + claritrom

icina + metronidazol

Metaanálisis. Terapia secuencial (84,3%) es mejor que

OCA7 y al m

enos igual que triple terapia de 10 y 14 d,

cuádruple con bismuto y cuádruple sin bismuto

2013 BMJ Gatta L

Test aliento: H

elicobacter pylori positivo

¿Y ahora?

�Terapia cúadruple “concomitante”*14d

IBP Dosis están

dar / 12h

Amoxicilina 1g / 12h

Claritrom

icina 500 mg /12h

Metronidazol 500 mg / 12h

Control erradicación al m

es

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

HP

Úlcera péptica

Dispepsia no investigada < 55 años y sin

síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat)

Dispepsia funcional

Antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento

con AINE o AAS de manera continuada

Anem

ia ferropénica de causa no aclarada

Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

HP

Linfoma MALT gástrico de bajo grado

Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer

gástrico

Familiares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástrico

Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal*

Púrpura trombocitopénica idiopática

Ofrecer a todo paciente diagnosticado de infección por

Hp

Dispepsia: dolor /ardor epigástrico (no retroesternal)

Test and treat en dispepsias < 55 años sin síntomas de

alarma (“no investigada”)

Test del aliento: antes y 4 sem

anas después

tratam

iento (no IBP ni antibióticos)

Erradicación si H

p+ en dispepsias no investigadas e

investigadas –

funcionales.

1ªelec: Terapia cuádruple “concomitante”*10d (14d)

IBP Dosis están

dar / 12h

Amoxicilina 1g / 12h

Claritrom

icina 500 mg /12h

Metronidazol 500 mg / 12h

2ªelección: Levofloxacino