hôpital armand trousseau, paris, france isabelle constant anesthesie pour amygdalectomie
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Hôpital Armand Trousseau, Paris, France
Isabelle Constant
ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE
• 1/6 des anesthésies pour chirurgie concerne les enfants < 15 ans ( 1 million en 96)
• l ’induction iv est de règle (90%), l ’induction par inhalation ne représente que 10%, mais 98% des inductions par inhalation sont réalisées chez l ’enfant
• par extrapolation ~50% des enfants bénéficient d ’une induction par inhalation
Enquête 3 jours SFAR-INSERM
Anesthésie en ORL (adulte + enfant) (SFAR-INSERM 1996)
• 12% des anesthésies = 670000 /an
• 25% adénoidectomie
• 17% amygdalectomies
• 17% chirurgie endonasale
• 10% myringotomies
• oreille moyenne 6%, cou 4%, larynx 3%
• autres 18%
Anesthésies et spécialités chirurgicales
chirurgie <1 an 1-4 ans 5-14 ans
orthopédie 5% 6% 22%
digestif 24% 5% 19%
ORL 25% 64% 28%
urologique 13% 13% 8%
ophtalmo 9% 3% 3%
plastique + MF 9% 4 % 4%
autres 15% 5% 16%
INDICATIONS CHIRURGICALES
Indications actuellement admises, ANAES 1997:
• Amygdalite aiguë récidivante (plus de 5 angines par an 2 années consécutives ou 7 la même année)
• SAOS (syndrome d’apnée obstructive du sommeil)
• Amygdalite chronique de plus de 3 mois
• Tuméfaction unilatérale d’une amygdale
LA CONSULTATION D ’ANESTHESIE
EVALUATION PREOPERATOIRE
90 % des patients sont ASA I
En plus de l’interrogatoire habituel il faut évaluer :
• L’hyperplasie amygdalienne
• La présence d’un SAOS
• Un terrain particulier :asthme, allergietrisomie 21drépanocytose
• Une prise médicamenteuse interférant avec l’anesthésie
Hyperplasie amygdalienne obstruant la filière pharyngée.
Enfants 3 ans +++
Décubitus, sommeil, obésité +++
LE SAOS : Physiopathologie
Diagnostic : Anamnèse +++
•Ronflements, respiration buccale, pause respiratoire•Agitation, réveils itératifs•Hyper somnolence diurne, céphalées, trouble de l ’humeur (>5 ans)•Retard de croissance staturo-pondérale
Diagnostic + :
•Polysomnographie•Enregistrement nocturne SPO2 et EtCO2
LE SAOS : Diagnostic
Enregistrement de SpO2 et FC entre 22h et 7h
LE SAOS
Il faut rechercher et évaluer:
• Le retentissement cardiaque droit (HTAP) : Échographie cardiaque• Le retentissement respiratoire• Les pathologies neuromusculaires associées pouvant aggraver le SAOS• Les pathologies prédisposantes:
Pierre RobinWiedemann BeckwithTrisomie 21, Apert, Crouzon
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
90 % des patients sont ASA I le risque hémorragique dicte le bilan
Pratique courante : dépister une anomalie de la coagulation + détermination du groupe sanguin et RAI
Pour le groupe français de l ’étude de l ’hémostase:« En raison de l ’insuffisance fréquente des antécédents , on peut recommander que chez l ’enfant tout acte chirurgical comportant un risque hémorragique soit précédé par une évaluation biologique comportant au minimum: numération plaquettaire, TCA, TQ. »
ORGANISER L ’HOSPITALISATION
La consultation = moment privilégié pour préparer l’hospitalisation et le patient à l’anesthésie (enfants+++).
HDJ possible si :
• Patients ASA 1 ou 2 avec environnement socio familial adéquat, domicile à moins de 25 km ou une heure de trajet d’une structure hospitalière.
• Sortie possible après six heures de surveillance postopératoire.
• Absence de trouble de l’hémostase ou de saignement
• Déglutition correcte sans nausées ou vomissements répétés et douleur contrôlée sans recours à la voie parentérale.
• VAS libre et température inférieure à 38° C.
PERIODE PREOPERATOIRE
La visite pré-anesthésique: • obligatoire comme la consultation, l ’une ne dispense pas de l ’autre.• Absence d ’infection majeure de la sphère rhino-pharyngée
La prémédication:• Non obligatoire mais a démontré son efficacité sur le vécu à une semaine de l ’acte chirurgical.• Ne remplace pas une bonne préparation psychologique• Benzodiazepine tel que Midazolam 0.3 - 0.5 mg/kg par voie orale ou rectale
PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes
Techniques CHU CHG clinique
intubation 85% 65% 49%
ML 0% 2% 3%
curares 32% 11% 10%
halogénés 93% 93% 99%
circuit filtre 2% 7% 5%
Amygdalectomie ± VG enfant 1- 4 ans (SFAR-INSERM 1996)
AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE
• Induction par inhalation ou par voie intraveineuse
• Obstruction précoce +++
• Morphinique
• Contrôle des voies aériennes
Amygdalectomie et contrôle des VAS
D’après les données de l’enquête de la SFAR en 1996 …
653 amygdalectomies
64% intubation trachéale
2% masque laryngé
34% sans contrôle des VAS
Ecoffey et al, Pediatr Anesth, 2003
Enquête postale 88/110
84% intubation trachéale
16% masque laryngé
0% sans contrôle VAS
Hatcher and Stack, Pediatr Anesth 1999
Enquête nationale de la SFORL sur la pratique de l’amygdalectomie en 2002
• Enquête postale sur population cible de 1900 ORL membres de la SFORL
-Technique pratiquée et nombre- ambulatoire - age opérateur- complications
• Résultats: • 579 questionnaires sur 1900, mais représentant 60% des amygdalectomies en France (en 2000 # 73000).
• Age moyen : 48 ans (27 – 77)• Mode d’exercice:
Libéraux: 55 %
Hospitaliers: 20 % Exercice mixte: 25 %• 43 456 amygdalectomies :
32 032 dissections ( 74 %)7 872 Sluder sans intubation ( 18 %)3 551 Sluder avec intubation (8 %)
• Opérateurs pratiquant le sluder plus âgés (52 vs 47 ans)
• Ambulatoire plus fréquent après Sluder (50% vs 25%)
CONTROLE DES VOIES AERIENNES = INTUBATION OROTRACHEALE
AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE (entretien)
• Entretien halogénés + morphiniques
• Dexamethazone +++
• Antibiothérapie …
• Apports hydroélectrolythiques : glucosé 1% salé # isotonique.
SURVEILLANCE DE LA SONDE D’INTUBATION TRACHEALE +++
PERIODE PEROPERATOIRE: Thérapeutiques adjuvantes
Antibiothérapie prophylactique ? l ’inflammation pharyngée la douleur post opératoire le saignement post opératoire le délai de reprise de l ’alimentation la durée de séjour à l ’hôpital
Déxaméthasone +++ l ’incidence des nausées et vomissements post op les douleurs post opératoires
le délai de reprise de l ’alimentationrecommandée à la dose de 0.5 à 1 mg/kg
• Extubation, enfant éveillé (ouverture des yeux) après aspiration soigneuse du pharynx
AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE (extubation)
Leicht et al Eveillé Déglutition 22%(11/50)*(Anesth Analg, 1985)
Lee et al Eveillé Déglutition 23.7% (9/38)*(Anesthesia, 1998)
Koc et al Eveillé Déglutition 21.2% (7/33)*(Otol Neck Surg, 1998)
Gulhas et al Endormi VS 25% (5/20)*(Paediatr Anaesth 2003)
The incidence of laryngospasm with a « no touch » extubation technique after tonsillectomy and adenoidectomy. Tsui et al, Anesth Analg 2004
Tsui et al Eveillé Ouverture 0% (0/20)(Anesth Analg 2004) yeux
PERIODE POST OPERATOIRE: Complications
Douleur
Nausées et vomissements
Hémorragies
Jeûne de 6 heures post opératoire poursuite des apport parentéraux
PERIODE POST OPERATOIRE: Complications
Prise en charge de la douleur:Analgésie multimodale
• 30’ avant la fin de l ’intervention en systématique Paracétamol IV 15 mg/kg + Morphine 0.1mg/kg
• Titration morphinique en fonction de l ’EVA ou de l ’OPS en SSPI
• Relais per os 6 h après paracétamol + sirop de codéine
Douleur
30à 60% de nausées et vomissements post opératoires
• Pas de traitement préventif hors mis la déxamethasone per opératoire
• Traitement curatif de 1ère intention (ANAES) ODANSETRON 0.1mg/kg
PERIODE POST OPERATOIRE: Complications
Nausées et vomissements
PERIODE POST OPERATOIRE: Complications
Hémorragies
Hémorragie Iaire ++ dans les six premières heures post opératoires reprise de l’alimentation après la 6ème heure post opératoire vérification des loges amygdaliennes avant la sortie de SSPI! Si reprise, attention estomac plein (sang dégluti)
Hémorragie tardive par chute d’escarre ++ 5ème jour post opératoire(possible jusqu’à J20 post op)
toujours au domicile justifie une réhospitalisation
taux de reprise chirurgicale 0,1 à 2,4%
PERIODE POST OPERATOIRE: Complications
Complications liées à une atteinte lésionnelle bucco pharyngée
• simples douleurs pharyngées (fréquentes)• otalgies réflexes• obstruction fonctionnelle des trompes d’eustache• œdème aiguë du poumon par obstruction des VAS• œdème de la luette
Complications infectieuses
CONCLUSION
50% des cas, jeunes enfants avec des signes respiratoires obstructifs nocturnes
Intervention fréquente
Protection voies aérienne systématique +++ mortalité et morbidité
Chirurgie à risque chez des patients ASA I prise en charge rigoureuse +++
Ne pas négliger douleurs, nausées et vomissements
Les complications hémorragiques ne sont pas rares
Adénoïdectomie et contrôle des VASAdénoïdectomie et contrôle des VAS
Données Anesth’Easy, Armand Trousseau, Paris
Adénoïdectomie et contrôle des VAS
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
2000
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2001 2004
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