hÉmorragies dup ost artumsonde urinaire diurèse horaire antibiothérapie réchauffement patiente...

HÉMORRAGIES DU POST PARTUM

Catherine Fischer CH Antoine Béclère

Clamart

XVIIème JRP Amiens 20 mai 2015

HPP CE QUI NE CHANGE PAS…

Ø  Reste la 1ère cause de mortalité maternelle directe en France

Ø  La 1ère cause de morbidité maternelle sévère dans les pays développés

300 000 morts maternelles / an dans le monde

Morbidité 6.7/1000 naissances (transfusion, complications rénales, cérébrales, pulmonaires, perte fertilité)

HPP CE QUI CHANGE ENFIN…

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EPIDÉMIOLOGIE

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!! Embolie Amniotique

!! Rupture Utérine (0.2% des U cicatriciels)

!! Inversion Utérine (<1/10 000)

!! Anomalies Insertion placentaire

"! Incidence

"! Cause la + prédictible

"! 1ère cause d hystérectomie d hémostase

ETIOLOGIES

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HPP FACTEURS DE RISQUE

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HPP FACTEURS DE RISQUE

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HPP PRISE EN CHARGE

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RPC 2014

1.  Epidémiologie de l’HPP

2.  PEC anténatale des paSentes à risque d’HPP (hors anomalies de l’inserSon placentaire)

3.  PrévenSon clinique et pharmacologique de l’HPP

4.  PEC obstétricale iniSale en cas d’HPP après un AVB

5.  PEC iniCale par l’Anesthésiste d’une HPP dans les suites d’un AVB

6.  PEC obstétricale en cas d’HPP qui persiste malgré les mesures iniSales ou qui est sévère d’emblée, après AVB

7.  PEC anesthésique d’une HPP sévère ou résistante au traitement médical

8.  Place de l’embolisaSon artérielle en cas d’HPP

9.  PEC chirurgicale d’une HPP

10.  HPP associée à la césarienne

11.  HPP: Transport inter hospitalier

12.  GesSon des produits sanguins en maternité

13.  PEC des placenta praevia et accreta

14.  Hémorragie secondaire du post partum

Installer monitorage Appeler aide

Oxygène

± Vérifier disponibilité sang

2ème voie ± NFS-Coag

Vidange vésicale Oxytocine

10-20 UI perf ± IVL Massage utérin

DA + RU

Examen sous valves! sutures

Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes

± éphédrine ± taux d Hb in situ valvesvalvesvalvesvalves

Vérifier 2 déter + RAI

Hémorragie en salle de naissance

Noter heure

(minutes)

HPP PEC INITIALE (30MIN)

Mieux évaluer ➡ Sac de recueil dés le diagnosCc

Mieux organiser ➡ Feuille spécifique dédiée HPP et commune

DA / RU / Synto (5 à 10 UI puis 5 à 10 UI/h. Max 40UI) Examen sous valves / Massage utérin Ne pas répéter inuSlement les RU Analgésie suffisante / Luje contre l’hypothermie / O2 Limiter le remplissage AnSbio prophylaxie non systémaSque pour CNGOF, recommandée par SFAR…

Pas d’indicaSon du Bakri dans la PEC iniSale

Pas de place pour Ac Tranexamique et Fibrinogène à la phase précoce

•  DA + RU

•  Examen sous valves

•  Réfection immédiate de toute lésion

•  Massage utérin

•  Traction sur le col

•  Mèches dans la filière

Avec une analgésie / anesthésie de bonne qualité +++

GESTES OBSTÉTRICAUX IMMÉDIATS

2ÈME ÉTAPE: HPP GRAVE OU PERSISTANTE

Echographie du contenu utérin Sulprostone

§  Débit iniSal 100 à 500 μg/h (max 3 amp) et ↕ synto (pas de relais)

« Tamponnade Test » (Bakri)

§  Gonflement ajusté §  Ne retarde pas la PEC

Monitorage coagulaCon Hemocue® +/-‐ TEG®-‐ROTEM® ObjecSfs

§  Hb > 8 g §  Plq > 50 000 §  Fib > 2g

Vasoconstricteurs Agents hémostaCques Stratégie Transfusion

RaCo entre 1/1 et ½

ACIDE TRANEXAMIQUE

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Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review Ferrer P et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2009; 9:2

3 essais randomisés vs placebo: 461 patientes Evaluation des pertes sanguines après accouchement

HPP > 400 ml: RR = 0.44 (95%CI 0.31-0.64)

Effets secondaires: nausées Evenement thrombo embolique = 0

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Contrôlen = 74

Exacyln = 78 p

➘Hb > 4g 34 15 < 0.001

Total CG 62 28 < 0.001

Nalador® 36 34 NS

Embolisation 5 4 NSHystérectomie/

ligature 1 / 1 0 / 0 NS

➘ volume HPP (173 VS 221ml) ➘ durée HPP ➘ progression vers HPP sévère

EXADELI

High dose tranexamic acid reduces blood loss in post partum haemorrage, propec7ve mul7center EXADELI study

Ducloy AS et al. Crit Care Med 2011

ª 4g sur 1h, puis 1g/h pdt 6h (i.e., 10 g au total)

ACIDE TRANEXAMIQUE

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RECOS 2014

«!L acide tranexamique pourrait avoir un intérêt dans la PEC de l HPP, même si son intérêt clinique n est pas démontré….

«!Son utilisation est laissée libre à l appréciation des praticiens…

«!Les experts proposent la dose de 1g en cas d HPP résistante à la sulprostone, renouvelable 1 fois en cas d échec…!»

TAMPONNEMENT ENDO UTÉRIN

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Pas (encore) d’essais randomisés Mais il semblerait que…

➙RéducSon de moiSé le recours aux mesures invasives Y compris l’hystérectomie d’hémostase

Compression segment inférieur Contraction utérine réactionnelle + ➚P hydrostatique A Utérines

Poursuite de la prise en charge habituelle

Contrôle echo Gonfler au sérum physio

Max 500ml Durée max 24h

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Recos 2014

«!Le tamponnement intra-utérin peut être proposée en cas d échec de la PEC par Sulprostone et avant recours à une PEC chirurgicale ou par radio interventionnelle….

«!Une antibioprophylaxie est recommandée

«!Un arrêt immédiat du saignement doit être constaté…

Oxygène

Sonde urinaire Diurèse horaire

Antibiothérapie

Réchauffement patiente

± éphédrine ± taux d Hb in situ

Bilan biologique complet

Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h

à adapter

Sulprostone: 500!g/50ml PSE

1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h

Maintien PAM 60-80 mm Hg

Voie centrale/écho ? Voie artérielle ?

Noter heure

(minutes)

Acide Tranexamique 1g +/- 1g

Tamponnement endo utérin

Sac de recueil

DA + RU Examen sous valves!

sutures

LE FIBRINOGÈNE

PENDANT LA GROSSESSE

A L ACCOUCHEMENT EN POST PARTUM IMMEDIAT

F coagulants: VIII, vWF, Fibrinogène (>4g)

Inhibiteurs de coag

Inhibiteurs de fibrinolyse: 2antiplasmine,

2microglobuline, TAFi, PAI-1, PAI-2

activité fibrinolytique

Plasminogène et

activateur tissulaire

Débit sanguin utérin: 700-900ml/min

Mécanisme

hémostatique essentiel = CU

Fermeture Artères

spiralées

Décollement Placentaire

Accumulation de fibrine

paroi des A spiralées + lit placentaire

Normalisation du système fibrinolytique

en qqs heures ( PAI-2 placentaire)

Inhibiteurs de fibrinolyse: 2antiplasmine,

2microglobuline, TAFi, PAI-1, PAI-2

activité fibrinolytique

Normalisation du système fibrinolytique

en qqs heures ( PAI-2 placentaire)

FIBRINOGÈNE T"2%7&)(/&4"2%)b)D%44%)%(,%'(#%)Z/=)J)HKb9)))))>!)aa)J)MVEA]`EAP)Kb9)

La concentration du fibrinogène est le seul paramètre indépendant qui soit associé avec une évolution sévère de l’HPP

Taux Fibrinogène > 4 g/l = VPN 79%

Taux Fibrinogène < 2 g/l = VPP 100%

La valeur prédictive de ces résultats s’accentuent de H0 à H4

Paramètre + utile que le TP

A T 30min: ➘de 1g/l du Fibrinogène ⇒ Risque d’HPP sévère x par 2.6

The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum haemorrhage Charbit et al. J Thromb Haemostasis 2006

FIBRINOGÈNE

La formation du caillot nécessite un taux de 2g/l Et est optimale à partir de 2.5g/l

Tous les paramètres du ROTEM Sont corrigés par l apport de Fibrinogène seul

Mieux que pour la même dose sous forme de PFC

FIBRINOGÈNE

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RECOS 2014

«!Au cours d une HPP active, il est souhaitable de maintenir un taux de fibrinogène > 2g/L

«!…Il est possible d administrer du fibrinogène sans attendre le résultat du dosage

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FIBRINOGÈNE

MONITORAGE DÉLOCALISÉ DE LA COAGULATION

INTEM: voie intrinsèque (TCA) EXTEM: voie extrinsèque (TQ-‐TP) FIBTEM: parScipaSon du Fibrinogène (EXTEM + inhibiSon des plaquejes) APTEM: EXTEM + anSfibrinolySque

ROTEM TEG

Beside assessment of fibrinogen level in PPH by thromboelastometry Huissoud et al, BJOG 2009

FIBTEM CT: tps pour déclencher

coagulation CA 5/15 : Amplitude du caillot

à 5 et 15 min MCF : Amplitude max du caillot

Corrélation non impactée par [Hb]

Le ROTEM pourraît aider à guider

l’apport de fibrinogène dans

l’HPP

Manipulation Maintenance

Beside assessment of fibrinogen level in PPH by thromboelastometry Huissoud et al, BJOG 2009

RECOS 2014

«!Le TEG et le ROTEM permettent une analyse précoce, rapide et pertinente de l hémostase au lit du patient

Ces dispositifs peuvent être recommandés pour le monitorage de l hémostase au cours de l HPP (grade B) et pour guider le traitement hémostatique

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QUELLE STRATÉGIE TRANSFUSIONNELLE ?

Stratégie « aveugle » Pack transfusion massive 6 CGR 4-6 PFC 4-8 CP Sans monitoring biologique Fibrinogène / rVIIa si coagulopathie

Stratégie « monitorée » Monitoring Hb (Hémocue®) Monitoring hémodynamique non invasif Thromboélastométrie

Seuils et cibles CGR ➡ Hb > 7 - 10g/dl Colloïdes, PFC ➡ PAM > 65 mmHg, diurèse 1ml/kg/h Calcium ➡ Ca++ > 80 meq/l Acide Tranexamique: 1-2g Fibrinogène: 3-12g ➡ Fibrinogène > 2g/l FIBTEM > 12 min PFC ➡ facteur V > 30% CP ➡ NP > 50 000/mm3

STRATÉGIE TRANSFUSIONNELLE

Revue rétrospecSve 2003-‐2005 (n=246)

>10 CGR sur 24h 3 groupes selon raSo CGR / PFC

RéducSon de mortalité // AugmentaSon du raSo

Effet direct ou quesSon de temps de survie ? Ce n’est pas de l’obstétrique…

20 paSentes à terme Modèle HPP in vitro Prélèvement sanguin dilué à 50% par sérum Φ

ReconsStuSon par raSo CGR:PFC 1/1 vs 1/3 +/-‐ Ajout de plq

CoagulaSon altérée après diluSon

Le reste malgré la reconsStuSon avec PFC

Le reste même après ajout de plaquejes au raSo 1:1:3

Est normalisé au raSo de 1:1:1

Transfusion ra7os for postpartum hemodilu7onal coagulopathy: an in vitro thromboelastographic model Farber et al AJOG 2014

Pas de support pour valider le bénéfice potenSel d’un raSo CGR:PFC de 1:1

CE QUI EST ESSENTIEL ➥ traiter précocement la coagulopathie (PFC, Plaquejes) ➥ Monitorer « au plus près » les paramètres biologiques

Cible hémoglobine 7g/dl si le saignement est arrêté

8-10g/dl si le saignement persiste

Attention aux mesures in situ: hémodilution / concentration…

Recos 2014

«!La priorité est donnée à la transfusion de CGR…avec un objectif Hb > 8g/dL

«!La 1ère commande pourrait comporter 3 CGR , la suivante 3 CGR et 3 PFC, le rapport PFC:CGR visé entre 1:2 et 1:1

«!Il est souhaitable de maintenir un taux de plaquettes > 50 G/L

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Oxygène

Antibiothérapie

à adapter

Noter heure

(minutes)

complet complet CG pour Hb > 8g

1:2 < PFC : CG < 1:1 Fibri si < 2g

Sac de recueil

sutures

3ÈME ÉTAPE ARRÊTER LE FLUX SANGUIN ARTÉRIEL

LIGATURES EMBOLISATION

CAPITONNAGE

HYSTÉRECTOMIE

IGATURESEMBOLISATIONMBOLISATIONMBOLISATION

CAPITONNAGE

MBOLISATIONMBOLISATIONMBOLISATION

HYSTÉRECTOMIEYSTÉRECTOMIEYSTÉRECTOMIE

Les « bonnes ligatures » celles que le chirurgien

sait faire

Oxygène

Antibiothérapie

à adapter

Ligatures vasculaires

Embolisation

Noter heure

Hystérectomie

(minutes)

Sac de recueil

sutures

1:2 < PFC : CG < 1:1 Fibri si < 2g

Oxygène

Antibiothérapie

à adapter

Embolisation

Noter heure

Hystérectomie

(minutes)

rFVIIa

Sac de recueil

sutures

1:2 < PFC : CG < 1:1 Fibri si < 2g

HPP ASSOCIÉE À LA CÉSARIENNE

§  Atonie reste la 1ère cause §  Mais 17% : plaies chirurgicales (déchirure utérine, pédicules vasculaires) §  Hématome ligament large, filière génitale, paroi §  Risque majoré si anomalie inserSon placentaire

Facteurs de risque de transfusion Anémie préopératoire ++++, Utérus polycicatriciels

« NE REFERMER QUE QUAND C’EST RÉGLÉ »

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Pl. praevia

Placenta bas inséré Diagnostic facile echographique

Pl. accreta

Anomalie d’adhésion et ou de pénétration

P accreta très rare en dh du P Praevia: ≈ 1/20,000 vs ≈ 1/10 (RR = 2000)

ANOMALIES D’INSERTION PLACENTAIRES

Etiologies

•  Placenta Praevia > 75% des cas

•  Utérus cicatriciel > 66% des cas (incidence croissante avec le nombre de césariennes++, myomectomies, chirurgie hysteroscopique)

•  Age maternel > 35 ans

•  Antécédent de P Accreta

Incidence croissante ++++ (1/4000 en 1975 1/500 en 2000)

Nbre de CS antérieures / Incidence du P.Praevia

Nbre de CS antérieures / Incidence de Accreta si PRAEVIA

•  Echographie –  Sens. 77% –  Spec. 96% –  DEPISTAGE

Warshak CRL et al. Obstet Gynecol 2006

•  IRM –  Sens 88% –  Spec 100% –  DIAGNOSTIC

CELL SAVER

AspiraSon dans le champ opératoire ⇓

CentrifugaSon différenSelle + lavage ⇓

250ml (Ht 55-‐80%) en 3 min Meilleure durée de vie des GR

Meilleure qualité (acSvité 2-‐3DPG, contenu en K+)

RéScences en obstétrique= risques théoriques ELA, immunisaSon rhésus

Cell Saver

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Cell Saver

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EMBOLIE AMNIOTIQUE FAUX PROBLÈME ?

•  Simple filtraSon + microfiltraSon 150μ + bio filtraSon acSve 40μ

•  Pour mejre en évidence un sur risque ➙essai randomisé 265 000 paSentes …

•  Présence de squames fœtaux intra pulmonaires chez des paSentes indemnes

•  Physiopathologie de l’ELA ?

CONTAMINATION GR FŒTAUX VRAI PROBLÈME MAIS AVEC SOLUTION

•  GR fœtaux non reconnus donc transfusés (en praSque 2 à 20ml)

•  ➚ dose anS-‐D nécessaire si paSente Rh-‐

•  Kleihauer ++

125 UI d’Ig pour neutraliser 1 ml de sang foetal .

Cell Saver

•  Placenta praevia, accreta, percreta, increta …

•  Utérus polymyomateux sévères

•  Témoins de Jehovah(+/-‐) •  Groupe rare, difficultés

transfusionnelles

•  Procédures écrites, programmes d’entraînement

•  Double aspiraSon (LA) •  Filtre anS leucocytes •  Programmé, mais aussi

en urgence

LES BONNES PRATIQUES LES BONNES INDICATIONS

Cell Saver

Recos 2014

Placenta Praevia et Accreta

«!Le recours au Cell Saver est possible dans les situations où le saignement peropératoire anticipé serait > 1500ml (grade C)…

«!Utilisation après la délivrance et l aspiration du liquide amniotique (grade B)…

«!L utilisation d un filtre antileucocytaire est recommandée (grade B)

Cell Saver

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Oxygène

Sac de recueil

sutures

Antibiothérapie

± éphédrine ± taux d Hb in situ Examen sous valves

à adapter

Embolisation

Noter heure

Hystérectomie

(minutes)

complet complet CG pour Hb > 8g PFC : CG = 1: 1 Fibri si < 1.5-2g

rFVIIa

CONCLUSION RPC 2004 / 2014: les règles de base demeurent valables

Une PEC immédiate, organisée et coordonnée

•  Des schémas « automatiques » pour atonie, plaies de la filière, rétention placentaire

•  2ème étape si •  Pas réglé à T 30 min •  Ou grave d’emblée

•  Débuter très vite une réanimation agressive (et limiter le remplissage) •  Ballons de tamponnement: oui mais sans retarder le recours à la chirurgie ou embolisation •  Hystérectomie: dernier recours mais « à temps » si nécessaire •  Des procédures écrites, répétées, simulées, de la main d’oeuvre

CONCLUSION LES NOUVEAUTÉS

Enfin des progrès en France sur la PEC de l’HPP ! •  Réanimation plus précoce et agressive

•  Stratégie transfusionnelle, cell saver •  Traitement précoce de la coagulopathie

•  Hémostase délocalisée (à développer) •  Agents hémostatiques : évaluation directe ?

•  Procédures spécifiques pour •  Césarienne •  Anomalies d’insertion placentaire

•  Simulation en équipe

MERCI DE VOTRE ATTENTION….

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