hemorragia obstetric a de la primera mitad del embarazo

Hemorragia obstetrica de la primera mitad del embarazo

Hazael Soto

La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro país

Las causas más frecuentes de la hemorragia obstétrica son la atonía uterina placenta previa DPPNI acretismo placentario trauma obstétrico retención de restos placentarios inversión uterina las coagulopatías

la atención prenatal debe enfatizar acciones de tipo preventivo

detección temprana de síntomas y signos de embarazo de riesgo

Definición

es la pérdida sanguínea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal

proveniente de genitales internos o externos.

La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior ( a través de los genitales externos).

Epidemiología

Según la OMS la hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo.

Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia son por causas obstétricas directas

complicaciones del embarazo trabajo de parto Puerperio diagnósticos y tratamientos erróneos de

enfermedades que se presentan durante la gestación

Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la hemorragia posparto es la complicación más frecuente, presentándose en un 75% de los casos del puerperio patológico.

Hemorragia en la primera mitad del embarazo

Síndrome de aborto Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica gestacional

Síndrome de aborto

Es la expulsión o extracción del producto de la concepción antes de las 22 semanas de la gestación, el feto habrá de pesar menos de 500 gramos.

La incidencia del aborto espontáneo es aproximadamente del 15% del total de los embarazos clínicamente diagnosticados.

generalmente se deben a muerte del embrión debido a anomalías genéticas y cromosómicas alteraciones del trofoblasto Enfermedades endocrinas infecciosas hipertensión arterial, entre otras de la

madre.

Clasificación

Amenaza de aborto:

es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales

Aborto inevitable:

variedad que hace imposible la continuación de la gestación generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible

Aborto en evolución:

se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clínicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatación) incompatibles con la continuidad de la gestación

Aborto incompleto:

cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del huevo y el resto se encuentra aún en la cavidad uterina

Aborto completo o consumado:

aquel en el que la expulsión del huevo ha sido total

Aborto diferido o Huevo muerto y retenido:

se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea.

Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboración del diagnóstico. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto

Aborto habitual:

es la pérdida repetida y espontánea del embarazo en tres o más ocasiones, o de 5 embarazos en forma alterna

Aborto séptico:

cualesquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina

Diagnóstico

Amenaza de aborto: Amenorrea secundaria Prueba inmunológica de embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido Hemorragia de magnitud variable Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud

variable Volumen uterino acorde con amenorrea Sin dilatación cervical

Aborto inevitable:

Dolor tipo cólico en hipogastrio Hemorragia abundante o ruptura de

membranas Puede o no haber dilatación cervical

Aborto incompleto:

Expulsión parcial del producto de la concepción

Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable

Dilatación cervical

Aborto completo o consumado: Expulsión completa del producto de la

concepción Disminución de la hemorragia y del

dolor Se favorece el cierre del orificio cervical

Aborto en evolución: Expulsión del tejido ovular inminente Dolor tipo cólico progresivo en

intensidad y frecuencia Volumen menor que por amenorrea Hemorragia persistente Dilatación cervical

Aborto referido o huevo muerto retenido:

Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal)

No hay modificaciones cervicales Los abortos del 2do. trimestre de este

tipo pueden asociarse trastornos de la coagulación

Tratamiento en primer nivel

Amenaza de Aborto: Disminuir la actividad física, psíquica y

sexual Reposo en cama Hidratación vía oral Puede administrar antiespasmódicos

VO butilhioscina cada 8 horas

Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales: biometría hemática glicemia en ayuno examen general de orina grupo y Rh VDRL

Si continúa la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atenciónpara su tratamiento

Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto inevitable y huevo muerto retenido:

Aspiración Manual Endouterina (AMEU) Legrado Uterino Instrumental (LUI)

Embarazo ectópico

Es aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina (endometrio).

El embarazo ectópico es la primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre de la gestación.

En el 95-97% de los casos, la implantación ectópica ocurre en la trompa de Falopio.

En el embarazo tubario, la localización más frecuente es la ampular (80%);

Factores de riesgo

cirugía tubaria embarazo ectópico previo oclusión tubariabilateral patología tubaria enfermedades de transmisión sexual enfermedad pélvica inflamatoria infertilidad dispositivo intrauterino

Diagnóstico

La prueba inmunológica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo intrauterino son datos importantes para establecer el diagnóstico oportuno.

Si no hay ruptura del órgano, la exploración sólo revelará dolor abdominal datos de irritación peritoneal de

intensidad variable dolor a la movilización uterina masa pélvica anexial palpable en un

50% de los casos.

Cuando el embarazo ha producido ruptura del órgano, el cuadro clínico es de choque hipovolémico.

Diagnóstico diferencial

salpingitis aguda o crónica amenaza de aborto o aborto incompleto ruptura del cuerpo lúteo torsión de quiste de ovario apendicitis infección de vías urinarias gastroenteritis enfermedad pélvica inflamatoria hemorragia uterina disfuncional dismenorrea

Tratamiento

Iniciar tratamiento de alteraciones hemodinámicas

Se valorará el tipo de tratamiento médico o quirúrgico en cada paciente de acuerdo a la localización, evolución y a su futuro reproductivo

En embarazo abdominal: laparotomía y extracción del feto, sólo se dejará la placenta en caso de estar implantada en intestino y manejar con metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso

En embarazos cervicales: realiza histerectomía total abdominal

En embarazos tubarios: en pacientes con paridad satisfecha realizar salpingectomía con técnica de Mayo y obstrucción tubaria contralateral

En embarazos ístmicos no rotos y rotos: realizar resección segmentaria del sitio de implantación y anastomosis ístmico-ístmica, termino-terminal mediante microcirugía. En caso de no ser posible realizar salpingectomía

Enfermedad trofoblástica gestacional

Constituye un grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas proliferaciónde las células sinciciales y

de Langhans del trofoblasto,

degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y por la producción de Hormona Gonadotropina Coriónica HGC acompañada o no de embrión o feto

Mola hidatidiforme (completa o clásica e incompleta o parcial)

Mola invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblástico del sitio placentario

Estas enfermedades son únicas debido a que: Estas elaboran la Hormona

Gonadotropina Coriónica humana (HGC) en cantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumora

Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblásticos a la quimioterapia; la curación con el tratamiento supera el 90%.

Hay una relación inmunobiológica entre la enfermedad y su huésped.

Diagnóstico

Hemorragia en la primera mitad del embarazo Dolor en hipogastrio Toxemia antes de la semana 20 de la gestación Hiperemesis Útero mayor que la fecha de gestación Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes

fetales Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)

deberá corroborar el diagnóstico mediante datos clínicos, determinaciones de la fracción B de HGC y estudios de gabinete.

Tratamiento

Si se corrobora el diagnóstico de mola se debe proceder a su evacuación por medio de

la Aspiración Manual Endouterina (AMEU)

el Legrado Uterino Instrumental (LUI)

Los embarazos molares mayores de 12 semanas deberán atenderse mediante el legrado uterino instrumental.

Todas las pacientes deben tener seguimiento mediante determinaciones seriadas de la fracción B de HGC para descartar su persistencia