hematologie roadshow - arbeidsgeneeskunde

BEROEPZIEKTEN EN HEMATOLOGIE

Prof. Dr. P. Zachée

Learning objectives

Fonds van Beroepziekten Directe & Indirecte oorzaken Hoe de literatuur interpreteren 5 Casussen

LIJSTSYSTEEM EN OPEN SYSTEEM

Lijstsysteem: Beperkt: lijst met vergoedbare ziekten Oorzakelijk verband tussen de ziekte en de blootstelling

wordt verondersteld Bewijs van blootstelling Medisch attest van de ziekte Onderzoeken en beslissingen: FBZ

Open systeem: Geen beperking: alle beroepsziekten buiten de lijst Bewijs van het oorzakelijke verband leveren:

rechtstreeks en determinerend Bewijs van blootstelling Medisch attest van de ziekte Beslissing door de commissie open systeem en FBZ

http://www.fmp-fbz.fgov.be/index.htm

Enige hemotologische beroepziekte op de lijst zijnAandoeningen door benzeen en analogenAandoenigen door ioniserende stralenHemolytische anemie door antimoon trihydride

Incidentie: 5500 hematologische kanker/jaar, slechts 0,3% aanvraag voor fonds van beroepziekten=

vrij constant de laatste 10 jaarTijdens dezelfde periode is er een constante stijging

van de NHL in alle leeftijds categorieën?

Neemt de globale kost toe of af

1. Toe2. Af

http://www.fmp-fbz.fgov.be/index.htm

CASUS:1.

V d B K 2140 Borgerhout CC.Dr.Dr.Geachte Collega,Betreft :M Futila 10/10/1984 Statielei, 19 BorgerhoutMedische problematiek: Angolees. AppendectomieHuidige klachten:Consult wegens microcytose zonder anemie. Leukopenie. Werkt bij BASF.

Verwijzing vanuit de arbeidsgeneesheer.klinisch onderzoek:BD: 120 / 80 , cor & longen:NL, abdomen: soepel, geen organomegalie,

klierstreken: vrij.Onderzoekingen:labo cfr. bijlage: Hb: 14,2 g/dl, RBC: 6,74, MCV: 66,6, RDW: 13,9. WBC: 3400,

formule: neutro's: 32%, lymfo: 56%, BPLT: 236.000.Biochemie: NL Fe profiel. Haptoglobine: 103 mg/dl.Hb elektroforese: HA + A2 + 28% S. Hb A2: 2,4%, HB F: 3,5%

CASUS 1: Vraag: Wat heeft deze patiënt

1.Patiënt heeft geen hematologische ziekte 2.een sickel cel anemie trait? 3.Patiënt heeft een alfa thalassemie trait en sickel cel

trait? 4.Patiënt heeft een sickel cel trait en de leukopenie

moet in het kader van zijn arbeidrisico’s wordengezien. Dus zeker een beenmerg doen.

CASUS:1.

V d B K 2140 Borgerhout CC.Dr.Dr.Geachte Collega,Betreft :M Futila 10/10/1984 Statielei, 19 BorgerhoutMedische problematiek: Angolees. AppendectomieHuidige klachten:Consult wegens microcytose zonder anemie. Leukopenie. Werkt bij BASF.

Verwijzing vanuit de arbeidsgeneesheer.klinisch onderzoek:BD: 120 / 80 , cor & longen:NL, abdomen: soepel, geen organomegalie,

klierstreken: vrij.Onderzoekingen:labo cfr. bijlage: Hb: 14,2 g/dl, RBC: 6,74, MCV: 66,6, RDW: 13,9. WBC: 3400,

formule: neutro's: 32%, lymfo: 56%, BPLT: 236.000.Biochemie: NL Fe profiel. Haptoglobine: 103 mg/dl.Hb elektroforese: HA + A2 + 28% S. Hb A2: 2,4%, HB F: 3,5%

CASUS:1.

V d B K 2140 Borgerhout CC.Dr.Dr.Geachte Collega,Betreft :M Futila 10/10/1984 Statielei, 19 BorgerhoutMedische problematiek: Angolees. AppendectomieHuidige klachten:Consult wegens microcytose zonder anemie. Leukopenie. Werkt bij BASF.

Verwijzing vanuit de arbeidsgeneesheer.klinisch onderzoek:BD: 120 / 80 , cor & longen:NL, abdomen: soepel, geen organomegalie,

klierstreken: vrij.Onderzoekingen:labo cfr. bijlage: Hb: 14,2 g/dl, RBC: 6,74, MCV: 66,6, RDW: 13,9. WBC: 3400,

formule: neutro's: 32%, lymfo: 56%, BPLT: 236.000.Biochemie: NL Fe profiel. Haptoglobine: 103 mg/dl.Hb elektroforese: HA + A2 + 28% S. Hb A2: 2,4%, HB F: 3,5%

Normal ranges for full blood count variables for healthy African

125-342115-290Platelet count x 10-9/l

1.3-4.20.9-4.2Neutrophil count x10-9/l

3.2-7.82.8-7.2WBC x 10-9/l

FemalesMalesAfricans

CASUS:1.

V d B K 2140 Borgerhout CC.Dr.Dr.Geachte Collega,Betreft :M Futila 10/10/1984 Statielei, 19 BorgerhoutMedische problematiek: Angolees. AppendectomieHuidige klachten:Consult wegens microcytose zonder anemie. Leukopenie. Werkt bij BASF.

Verwijzing vanuit de arbeidsgeneesheer.klinisch onderzoek:BD: 120 / 80 , cor & longen:NL, abdomen: soepel, geen organomegalie,

klierstreken: vrij.Onderzoekingen:labo cfr. bijlage: Hb: 14,2 g/dl, RBC: 6,74, MCV: 66,6, RDW: 13,9. WBC: 3400,

formule: neutro's: 32%, lymfo: 56%, BPLT: 236.000.Biochemie: NL Fe profiel. Haptoglobine: 103 mg/dl.Hb elektroforese: HA + A2 + 28% S. Hb A2: 2,4%, HB F: 3,5%

CASUS :2

Man, 22 jaarScheepsmekanieker. Verfverwerkend bedrijf.Sinds 3 à 4 weken moeheid & diffuse

spierpijn/gewrichtspijn, nachtzwetenmedicatie: nihil

KLO: miltpool & gezwollen cervicale klierenLabo:

Hb: 14 g/dl, BPLT: 376.000WBC: 43.000 80% eosinofielennierfunctie & ionogram & GOT/GPT/GGT/ALKF:NL LDH: 693 U/L

CASUS: 2

Hypereosinofiel work-upLabo:

ANF & ANCA & IgG/IgM CIC: NL, Haptoglobine: 273 mg/dl, CH50:286 E (133-243). IgG: 1800 mg/dl (<1600). Tryptase: 6,1 ug/LIgE: 1402 KU/L ( RAST: pos grassen & bomen & epitheel & Asperg.Fumigat & Dermat.pteronys)

Bronchoscopie:biopsie: hypereosinofiele pneumonieLavage: 32% eosinofielen

Klierbiopsie:eosinofielen syndroom. IgH & IGL & TRC: polyclonaal

Beenmerg & Botbiopsie:46% eosinofielenchromosomen: 46 XYFISH: ABL-BCR / FIP-PDGFRA: negatief

CASUS:2

CASUS:2

CASUS: 2 Vraag?

1. deze patiënt met een hypereosinofiel syndroom heeft een beroepziekte, veroorzaakt door een direct agens

2. Het hypereosinofiel syndroom bij deze patiënt is een soort leukemie, veroorzaakt door indirectetoxiciteit op het DNA van de eosinofiele voorlopers.

CASUS: 2

R/ Medrol 64 mg in afbouw.Na 1 md stop Medrol:

cyto & HRCT& longfunctie: NL

Diagnose:Al2SiO5 pneumopathie

DIRECT & INDIRECT

1. Direct:TOXISCHE STOF ------> ZIEKTE

( individuele gevoeligheid)

Benzeen & ioniserende stralen: beenmerg aplasie Pneumopathieën eosinofiele Lood Methemoglobine vorming Antimoon trihydride ?

DIRECT & INDIRECT

2. Indirect: TOXISCHE STOF ------>DNA SCHADE ------>ZIEKTE( individuele gevoeligheid) Benzeen & ioniserende stralen aromatische koolwaterstof verbindingen (Xyleen , Tolueen) Electromagnestische velden Infecties Pesticieden & Insecticieden & Herbicieden 1,3 –butadiene Styreen Ethyleen oxide Formaldehyde trichloroethyleen & formaldehyde & dioxine & organochlorine (DDT) &

organische solventen & gehalogeneerde organische stoffen

DIRECT & INDIRECT

1. Direct:TOXISCHE STOF ------> ZIEKTE

( individuele gevoeligheid)

Benzeen & ioniserende stralen: beenmerg aplasie Pneumopathieën eosinofiele Lood Methemoglobine vorming Antimoon trihydride ?

LOODZOOM

5-aminolevuline zuur dehydrase

5-aminolevuline zuur dehydrase

Ferrochelatase

DIRECT & INDIRECT

1. Direct:TOXISCHE STOF ------> ZIEKTE

( individuele gevoeligheid)

Benzeen & ioniserende stralen: beenmerg aplasie Pneumopathieën eosinofiele Lood Methemoglobine vorming Antimoon trihydride ?

0 20 40 60 80 100 120

Partial pressure of oxygen (mmHg)

0

20

40

60

80

100

Hb

Satu

rat io

n (%

)2,3 DPG 2,3 DPG

pH pH

arterialvenous

DIRECT & INDIRECT

2. Indirect: TOXISCHE STOF ------>DNA SCHADE ------>ZIEKTE( individuele gevoeligheid) Benzeen & ioniserende stralen aromatische koolwaterstof verbindingen (Xyleen , Tolueen) Electromagnestische velden Infecties Pesticieden & Insecticieden & Herbicieden 1,3 –butadiene Styreen Ethyleen oxide Formaldehyde trichloroethyleen & formaldehyde & dioxine & organochlorine (DDT) &

organische solventen & gehalogeneerde organische stoffen

DIRECT & INDIRECT

2. Indirect: BEROEP ------>DNA SCHADE ------>ZIEKTE( individuele gevoeligheid) Petrochemische nijverheid, chemische industrie automechaniekers Electromagnestische velden Radiofrequency expositie ( radar) Leraar, kinderverzorgster Medische sector landbouwers Slachters Verf en vernis industrie, houtindustrie

DNA Damage: 105 lesions per cel per dag

DNA Damage & Repair

DNA Damage & Repair

Marie Curie

Marie Curie 7/11/1967 -- 4/07/1934

1.Geboorteland Polen&WarschauPlaats van overlijden Frankrijk

2.1903 Nobelprijs voor de NatuurkundeReden "Voor hun onderzoek naar de stralingsfenomenen

ontdekt door Henri Becquerel. 3.1911Nobelprijs voor de Scheikunde

Reden "Voor haar ontdekking van radium en polonium en voorhaar studie naar de aard en samenstelling van dezeopmerkelijke elementen.“

4. Overleden aan Leukemie 5. Alles is waar

Type of studies

Case-control studyA study in which “cases” ( people who have a disease) are compared with

“controls” (people who don’t have the disease). The differences between the two groups might reveal the cause of the disease.

Cohort studyA defined group of people (cohort) is followed up over time to observe their

incidence of (or mortality from) a disease. The incidence or mortality in the cohort is compared either to the general population or to persons lacking the characteristic or exposure being studied.

Mortality studyA study of deaths from a particular disease (non-fatal cases are left out).

A mortality study may have a cohort or case-control design. There is aweakness in the use of mortality studies for lymphoma, because manycases of lymphoma are not fatal.

Nested Case-control studyA study in which “cases” ( people who have a disease) are compared with

“controls” (people who don’t have the disease) in the same cohort. The differences between the two groups might reveal the cause of the disease.

Welke studie heeft de hoogste wetenschappelijke waarde

1. Cohort studie 2. Case control studie

Gradatie van verschilende studies

Terminoligie

Odds ratio (OR)The odds ratio shows whether the group under study has

more, less, or about the same chance of getting the disease as people who are not exposed to the pesticide.

Standard incidence ratio (SIR) & standard mortality ratio (SMR)

These, like the odds ratio, are ways of expressing the relationship of incidence (or mortality) from getting a disease in a study population to that in a reference group, except that in this case, the reference group is the whole population (of one country, usually).

Confidence interval (CI)A range of values centered on the sample estimate that is known to contain the true value with a given degree of confidence (usually 95%).

CASUS: 3

V LGeachte Collega,Betreft :Van D Leo 26/09/1963 MinderhoutMedische problematiek:Cerebro-peritonela drain. Twintig jaar tuinbouw arbeider. Contact met tal van

sproeistoffen. 2003: BPLT 123.000.10/3/2008: Hb: 4,8 g/dl, MCV: 102, WBC: 2600, BPLT: 87.000. Fe: 92 ug/dl,

transferrine saturatie: 27%, Ferritine: 286 ng/ml. B12: 388 pg/ml, foliumzuur: 12 ng/ml. Schildkliertesten: NL. LDH: 692 U/L. Directe coombs: negatief. Haptoglobine: 6 mg/dl. Beenmergpunktie: 3,6% blasten, 2% ringsideroblasten. Myelodysplasie type Refractaire cytopenie met multilineaire dysplasie. Chromosomen: 5Q deletie Botbiopsie: Hypercellulair beenmerg past bij een myeloproliferatieve ziekte. R/ supportieve transfusies (reeds 14 E) + Desferral. HLA typering: zus Maria is identisch. Herpes keratitis. 4/3/2009: R/ Lenalinomide --> blijvende pancytopenie. Persisteren 5Q-

Huidige klachten:Nu opname voor mini-allo stamceltransplantatie.

Occupational causes of cancersof the haematopoetic tissue

Pesticides & MDS

Myeloma

Multiple myeloma Strong: benzene; ionizing radiation Suspected: dioxin; hair dyes; phenoxy acid

herbicides; trichloroethane; unspecified pesticides

Myeloma and Farmers

CASUS: 4.

E T2390 OostmalleCC.Dr.Dr.Geachte Collega,Betreft :Wi Jacob 14/05/1948 Medische problematiek:Werk: Agfa Gevaert (33jaar) Labowerk. Nu op brugpensioen.Contact met: Phenol & Para-chloormetacresol, meta-cresol, 3-hydroxy 4 -isoprotyl tolueen, 1,4

benzeendiol, 1,3 dihydroxybenzeen, formaldehyde, tolueen.Huidige klachten:Consult wegens leucocytose met jonge elementen. Meheid.klinisch onderzoek:BD: 120 / 80, cor & longen:NL, abdomen: soepel, geen organomegalie, klierstreken: vrij.Onderzoekingen:labo cfr. bijlage: Hb: 13,9 g/dl, WBC: 15700, BPLT: 285.000Beenmergpunktie: morfologie: beeld passend bij een myeloproliferatief proces.

flow:onvoldoende argumenten voor een blasten populatie.Moleculair onderzoek: BCR-ABL (P210) positief b3a2, JAK-2: negatief.Chromosomen: T 9;22

http://www.cdc.gov/niosh/

http://monographs.iarc.fr/index.php

CASUS:4 VRAAG welk product is mogelijks leukemogeen?

1.Tolueen

2.Formaldehyde

3.Phenol

4.Resocinol

5.Meta-cresol

6.Dihydroxybenzeen

7.Petrochemische industrie

CML en patiënt expositie: IARC score

Tolueen

Formaldehyde

Phenol

Resocinol

Meta-cresol

Dihydroxybenzeen

Petrochemische industrie

3

1

3

3

4

3

1

CASUS: 5

B2660 HobokenCC.Dr.Dr.Geachte Collega,Betreft :B Ali Dr 1/01/1957 HobokenMedische problematiek:2004: epididimytis.. discus hernia L4-L5. 2006: Eczema, iriitable bowl.

2007: urolithiase. 1999: macrocytose. 4/2005: leuco & thrombopenie. 10/2007: MDS: type RAEB: Hb: 12,9 g/d, MCV: 103,7, BPLT: 121.000. WBC: 2200 (Beenmergpunktie: 8% blasten. Flowcytometrie: 5,7% CD34/CD117/CD13/33/HLADR positief. Chromosomen: geen groei. IPSS: 0,5. R/ verwijderen uit werk milieu (Arseen en lood). Werkt reeds > 25 jaar bij Umicor. 16/1/2008: 21% blasten R/ Hovon 42 armB--> complete remissie.

CASUS: 5.

Arsenicum expositie bewezen;Ziekte wordt geweigerd door fonds van beroepsziekte.

IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans Volume 23 Some Metals and Metallic CompoundsSummary of Data Reported and EvaluationArsenic and arsenic compounds Lead and lead compoundsLast updated: 7 April 1998

An excess of lymphomas has been reported in workers in arsenic pesticide manufacture; and

excesses of leukaemia, myeloma and colon and liver cancer have been found in smelter workers.

Multi exposure, multipel toxic compounds, over de generaties

DNA Repair

TAKE HOME MESSANGES

De oorzaak kan direct of indirect zijnOpen systeem in hematologische

ziekten = bijna steeds in beroep Huisarts speelt een belangrijke rol:

verzamelen van data in verband met het opgelopen risico

Arbeidsgeneesheer moet niet de toxische stof maar het beroeps risicoin kaart brengen

phenoxyacid herbicides

A phenoxy herbicide is any member of a family of chemicals related to the growth hormoneindoleacetic acid (IAA).

When sprayed on broad-leaf plants they induce rapid, uncontrolled growth, eventually killing them.

When sprayed on crops such as wheat or corn, it selectively kills just the broad-leaf plants in a field, the weeds, leaving the crops relatively unaffected.

Dioxine

Een dioxine is een verbinding uit een groep van organischeverbindingen, waaronder enkele zeer giftige, die kunnenontstaan bij verbranding van materialen die chloor(gechloreerde koolwaterstoffen) bevatten.

Dioxines zijn vetoplosbaar en kunnen zich daardoor ophopen in plantaardige en dierlijke vetten.

2,3,7,8 tetrachloordibenzo-p-dioxine 2,3,7,8 tetrachloordibenzofuraan

Trichloroethane

is an organochloride solvent