gota respiratoria de tamaño grande 5-10 µm
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Fomite (si pero menos)
Gota respiratoria de tamaño grande 5-10 µm
Gota respiratoria de tamaño < 5 µm o bioaerosol
Carga viral requerida para contagio 1000
partículas virales.
Tos y estornudos contienen
aproximadamente 200 partículas
virales.
Partículas mayores de 5 µm- Hasta 2 m- Pueden generar bioaerosoles
Protegerse y Proteger.
Las Mascarillas filtrantes (también llamadas autofiltrantes o de protección respiratoria),
contienen un filtro de micropartículas gracias al cual pueden proteger al usuario de la
mascarilla frente a la inhalación de contaminantes (ambientales presentes en partículas o
aerosoles), del tipo de los agentes patógenos, agentes químicos, antibióticos, citostáticos,
etc. Pueden o no tener filtro incorporado. Con carácter general no protegen frente a gases o
vapores, si bien existen algunas con filtros diseñado para trabajar en ambientes con alto
índice de contaminación y riesgo laboral. Son consideradas como equipos de protección
personal (EPI).
Las dividiremos en:
FFP1 (filtro de partículas tipo P1): tienen una eficacia de filtración mínima del 78% y un
porcentaje de fuga hacia el interior máximo del 22-25%. Suelen emplearse frente a partículas
de material inerte, y no se recomiendan para uso médico.
FFP2 (filtro de partículas tipo P2): tienen una eficacia de filtración mínima del 92% y un
porcentaje de fuga hacia el interior máximo del 8%. Se utilizan frente a aerosoles de baja o
moderada toxicidad.
FFP3 (filtro de partículas tipo P3): tienen una eficacia de filtración mínima del 98% y un
porcentaje de fuga hacia el interior máximo del 2%. Se utilizan frente a aerosoles de alta
toxicidad.
FFP1
FFP2
FFP3
Q
Inmuno-Evolución.
FACTORES DE RIESGO
➢ Edad del paciente mayor de 65 años.➢ Comorbilidad; cardiovascular (cardiopatía isquémica crónica), cáncer,
inmunodepresión, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, otras patologías crónicas pulmonares.
➢ Sexo; más frecuente y agresiva en varones.➢ Afectación radiológica (radiología convencional pero mayor sensibilidad
con tomografía de alta resolución-TC-AR-) de más del 50% y bilateral.➢ CURB 65 ≥ 2.➢ Biomarcadores; aumento de D-dímero (> 1µg/L al ingreso o progresión),
linfopenia, neutropenia, aumento mantenido de la proteína C reactiva, tiempo de protrombina prolongado, lactato deshidrogenasa elevada, aumento de urea y creatinina, hipoalbuminemia (< 25 g/L), presencia de acidosis metabólica-mixta, aumento de troponina I cardiaca de alta sensibilidad y creantin kinasa, aumento de ferritina, aumento de interleucina-6.
➢ Valores elevados en el índice SOFA (Sequential Organ Failure Assessment≥ 2) o quick SOFA.
➢ Aparición o evolución de disnea a moderados esfuerzos (test de la marcha positivo a disnea de moderado esfuerzo y/desaturación con oximetría menor del 90% o reducción de ésta en más de 5 puntos del porcentaje previo).
➢ Necesidad y tiempo de ventilación mecánica invasiva.➢ Retraso en la instauración del soporte adecuado.➢ Falta de protocolos.➢ La respuesta del mismo huésped (auto-agresión) a la situación de
hipoxemia (hipoxia tisular)
SuperficiesActividad al aire libre.
Reuniones, congregaciones,
congresos, liturgias.
Todo directamente proporcional al
tiempo de contacto.
Tendremos que intentar de forma precoz terapias no invasivas antes de tomar ninguna otra decisión pero sin
retrasar la IOT nunca.
Procedimientos de BAJO RIESGO de transmision virica
Procedimientos de ALTO RIESGO de transmision virica
• Colocacion de tubo de Guedel
• Colocacion de mascarilla facial de oxigenoterapia con filtro espiratorio
• Compresion toracica
• Desfibrilacion, cardioversion, colocacion de marcapasos transcutaneo
• Insercion de via venosa o arterial
• Administracion de farmacos o fluidos intravenosos
• Aerosolterapia, nebulizacion
• Gafas nasales de alto flujo
• Ventilacion manual con mascarilla
• Ventilacion no invasiva CPAP/BiPAP
• Intubacion orotraqueal
• Traqueotomia quirurgica > percutanea
• Broncoscopia, gastroscopia
• Aspiracion de secreciones
• Resucitacion cardiopulmonar
Procedimientos de riesgo medio si se siguen las recomendaciones de seguridad.
Procedimientos de riesgo medio si se siguen las
recomendaciones de seguridad.
BIOAEROSOLES - Génesis incrementada- Propagación incrementada
¿ EXISTE EVIDENCIA ?.
- Todo parte del rechazo por desconocimiento.
- Se suaviza con las primeras comunicaciones desde China e Italia ( retrospectivos, opiniones de expertos).
- Se empieza a conocer la fisiopatología del daño pulmonar producido/desencadenado por el SARS-CoV-2 ; no es exactamente como el SDRA de la clasificación de Berlín.
- La hipoxémia-hipóxica ; un “EAP” similar al del mal de altura agudo, algo que no avisa, que es difícil de monitorizar y que actúa rápido, de manera soterrada y sin que el paciente lo manifieste ( la hipoxia feliz).
- Así pues no deberíamos esperar, perder un tiempo precioso que sólo puede conducir a situaciones graves e irreversibles.
- Parece que esperamos mucho tiempo ofreciendo terapias no eficaces al paciente ( días con reservorio).
- Parece que la morbi-mortalidad es alta en pacientes tratados con VMI.
- La situación actual refleja un incremento del uso de la terapias no invasivas y de forma precoz en el tratamiento de la IRA secundaria a infección por SARS-CoV-2.
Insuficiencia Respiratoria Aguda Restrictiva /Hipoxémica no EAP tipo SDRA moderado-grave y Terapias no Invasivas.
VMNI Binivel, S/TPS + PEEP…
CPAPTAFCN
PEEP5
FRACASO
Gattinoni et al .Fenotipos
LH
ET
Compliancepulmonar > 50 ml/cm de H20.
Típico de COVID
Compliancepulmonar < 50 ml/cm de H20, pulmón elástico.
Se aemeja al SDRA no COVID
Pulmón en tránsito
Cambia la mecánica del pulmón afectado
La fisiopatología inflamatorio – trombótica
no cambia (sólo en intensidad)
IRA SECUNDARIA A INFECCIÓN POR SARS-CoV-2 SOPORTE VENTILATORIO-RESPIRATORIO.
Estás seguro ??
TAFCN – CPAP- VMNI EN CASOS MUY
GRAVES (SDRA like).
DEMASIADO TARDE ????
GUÍA NACIONAL DE SALUD UK
CONTRA TAFCN Y PRO VNI
No respuesta a
02 convencional
y en pacientes
seleccionados
Terapia no Invasiva
Situación Clínica
Primera Elección
Segunda Elección
No recomendable
AerosolterapiaHumidificación
Activa
EPI completo
Presión Negativa
Sociedad Americana de Cuidados Intensivos
/NIH
SI IRA mod-severa TAFCN CPAP VMNI-Aerosol sólo si necesarios
pDMI cámaraNo
SI SI
Sociedad Italiana de Neumología –
Cuidados Críticos.
SI IRA mod-severa CPAP-VMNI No menciona TAFCN
VMNI-Aerosol sólo si necesarios
pDMI cámaraNo
SI SI
Sociedad Americana de Medicina de Emergencias
SI IRA mod-severa TAFCN CPAP VMNI-Aerosol sólo si necesarios
pDMI cámaraNo
SI SI
Sociedad China de Aparato Respiratorio y Cuidados Intensivos
SI IRA mod-severa TAFCN CPAP VMNI – Aerosol sólo si necesario pDMI cámara
No
SI SI
Sociedad Alemana de Medicina Intensiva –Anestesia-Neumología
SI IRA mod-severa120 m y no
respuesta a O2
TAFCN CPAP-VMNI VMNI – Aerosol sólo si necesario
pDMI cámaraNo
SI SI
Sociedad Francesa de Medicina Intensiva
SI IRA mod-severa TAFCN VMNI - CPAP VMNI – Aerosol sólo si necesario
pDMI cámaraNo
SI SI
Sociedad Australiana y Nueva Zelanda de
Medicina Intensiva –Neumologia
SI IRA mod-severa TAFCN VMI (VMNI –CPAP ?? )
VMNI – Aerosol sólo si necesario
pDMI cámaraNo
SI SI
Departamento de Salud USA – Defensa - CDC
SI IRA mod-severa TAFCN CPAP VMNI – Aerosol sólo si necesario
pDMI cámaraNo
SI SI
Consenso Sociedad Española de Medicina Intensiva –
Anestesiología – Neumología – Urgencias/Emergencias
sobre uso de TNI en la IRA secundaria a la COVID 19 en
adultos. Evitar en lo posible aerosoles ; en caso de necesidad usar cartucho presurizado+cámara o dispositivos de malla vibrante
Evitar humidificacion activa
Iniciar tras mala respuesta a O2 convencional FiO2 0,5-1No indican tiempos
Inicio con TAFCN – CPAPVMNI sólo si fuera necesaria (Obstructivo, patología pulmonar crónica,
hipercapnia)Estrategia de protección pulmonar (Vt 4-6 ml/kg )
Sólo usar si es necesaria.Selección precoz del paciente
Criterios de IRA moderada (R P/F 200-300)
Nunca retrasar IOT si está indicada (Taquipnea, Sp02 < 90% y R P/F < 150 )
HIPOXEMIA CRITERIOS DE IRA
EXPLICADA POR ALTERACIONES EN LA REGULACIÓN DE LA
PERFUSIÓN Y VASOCONSTRICCIÓN REFLEJA
FENÓMENOS DE MICROTROMBOSIS
EDEMA PULMONAR LIKEEAP MAL DE ALTURA
SDRA LIKE COLAPSO VASCULAR
- Relación V/Q baja- Elastancia baja o cercana a la normalidad- Limitada respuesta al reclutamiento- Limitada /pobre respuesta a PEEP- Mínimas lesiones en TC
FENOTIPO L
Respuesta a TAFCN precoz ( PEEP limitada) o CPAP en valores medios 8-
10 cm H20 (como IRA parcial no SDRA) + Prono.
- Shunt severo- Elastancia elevada - Alta reclutabilidad- Alta respuesta a PEEP- Lesiones severas en TC
FENOTIPO H
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA DE PROTECCIÓN
PULMONAR + PronoECMO
Pacientes “en tránsito” - Mantener terapias no invasivas ( CPAP –
TAFCN con estrategia de rotación de terapias) o iniciarlas si no se habían iniciado ( retraso)
- Evitar el tránsito = precocidad- Combatir la hipoxemia silente - Rotación de terapias - Grupo importante de pacientes que no
tienen por que “transitar”- Según evolución es probable que
precisen valores más elevados de CPAP ( 10-14 cm de H20 ) o TAFCN con suplemento de CPAP o VMNI.
FENOTIPO ET
OTRA PROPUESTA
Respuesta Inmune del paciente.
Estadio PrecozFenotipo L
Fase Pulmonar
Fenotipo ETPosibilidad de
deterioro en fase pulmonar
Fenotipo HTormenta Inflamatoria
TrombóticaSDRA like (EAP del pulmón de altura.
Eficaz. Auto-daño.
Tos seca-productivaFiebreCefaleaAstenia
Alteración gusto y /o olfatoDiarrea
Disnea moderado.FR > 25 rpm.
Sp02 < 90%(>0.4)R P/F < 250 mmHgR S/F < 340 mmHg
SDRA likeSHF reactivo
SIRS- TrombosisShock
Fallo CardiacoSepsis
- SHF ; síndrome hematofagocítico- SIRS ; síndrome respuesta inflamatoria sistémica
LDHFerritina
LDNIl-6
D-dímeroPro-BNP
Tn-T
LinfocitosPlaquetas
ALERTA VENTILATORIA 7º d 10º d
Estadio Precoz
Fenotipo LFase Pulmonar
Fenotipo ETPosibilidad de
deterioro en fase pulmonar
Fenotipo HTormenta Inflamatoria
TrombóticaSDRA like (EAP del pulmón de altura.Tratamiento Sintomático
Aislamiento SocialControl de FR , temperatura, sensación de disnea, oximetría.Telemedicina.
INICIO PRECOZ DE TERAPIAS NO INVASIVAS
1.- O2 convencional Fio2 95-98%2.- Control 60-120 m
Si deterioro-no mejoría-no VMI3.-TAFCN 50-70 LPM + Fi02 para Sp02 95-98% o …CPAP 8-14 cm H20 +Fi02 para Sp02 95-98%4.- Si precisa VMNI ; estrategia de protección pulmonar (PS 4-6 mmHg (IPAP 8-10) + PEEP 8-10 cm H205.- Valorar Prono en todas las alternativas6.- Control 60-120 m
Si deterioro 7.- No retrasar VMI si precisa
VMI DE PROTECCIÓN PULMONAR
➢ PEEP 10 cm H20 y monitorizar
➢ P. Palteau ≤ 30 cm H20
➢ Vte entre 6-8 ml/ kg de peso ideal
➢ Monitorizar ; Vte, compliancepresure, hemodinamica, gasométrica
➢ Prono.
ECMO
Rotación de terapiasEvitar el “tránsito”.
- IRA restrictiva/hipoxémica leve-moderada
- O2 convencional (Cánulas -Venturi-Reservorio) FiO2
para SpO2 93-96%- Monitorear 30-60-90 m
- IRA restristiva/hipoxémica moderada-grave sin respuesta a
02 convencional - TAFCN-CPAP (VMNI)- Monitorear 30-60-90 m
- SDRA like (IRA restrictiva/hipoxémica
grave-muy grave - IOT
OBJETIVOS BÁSICOS
HIPOXIA
❖ Prevenir la
transición
❖ Precocidad
farmacológica
y ventilatoria.
❖ Monitorización
estricta
ESTRÉS PULMONAR
AUTO INDUCIDO
Disnea no percibida a
pesar de la gravedad
(hipoxemia-hipoxia)
“Happy Hipoxia”
VMNI
CPAP
TAFCN
ESTRATEGIA NO
INVASIVA
IRA RESTRICTIVA DE
NOVO sin limitación y
no criterios de unidad
de críticos
1
1”
2
Valorar Prono.
Siempre estrategia
de Rotación
de Terapias.
Ventilador específico para
VMNI
Sistema no mecánico de CPAP
Terapia de alto Flujo con cánulas
nasales
• Elección doble rama con filtro en rama inspiratoria y espiratoria
• Rama simple con montaje de seguridad con filtro antivírico-antibacteriano de baja resistencia y codo sin válvula anti-asfixia
• Montaje de seguridad con filtro antivírico-antibacteriano de baja resistencia y codo sin válvula anti-asfixia
• Usar mezcladores de alto flujo
• Cubrir con mascarilla quirúrgica • Posibilidad de aumentar efecto PEEP
con válvula de CPAP no mecánica
Interfases.
Filtros.
Aerosolterapia.
•Elección tipo Helmet con filtro en rama ins-espiratoria
•Facial total u oronasal con montaje de seguridad •Evitar interfases con “puerto espiratorio”
incorporado.•Cánulas pata terapia de alto flujo con tallaje (sellado
> 50% fosas nasales) y técnica correcta
• Antivírico – antibacteriano de baja resistencia en línea o en puerto espiratorio
•Evitar intercambiadores de calor – humedad.
•Elección cartucho presurizado con cámara espaciador adaptada a mascarilla
•Elección los sistemas de malla vibrante. •Evitar sistemas tipo jet neumático dependientes de
compresor o gas medicinal.
•En caso de terapia de alto flujo utilizar cartucho presurizado, pipeta o montaje de seguridad con sistema de malla vibrante.
Paciente con IRA Restrictiva sospecha
COVID-19
Clinica + oximetría
O2 convencional para mantener
saturaciones 93-96%Control 30-60-120 m
CPAP
(VMNI si precisa)
Control 30-60-120 m
TAFCN
Control 30-60-120 m
No criterios de IOT
Precocidad
Cumple criterios de IOT ; no
demorar nunca
No mejoría Rotación de
terapias
EPI
Estrategia de seguridad
Restricción = hipoxemia-hipoxia
Activar Alerta Ventilatoria Aviso Unidad de Críticos
NASOBUCAL
FACIAL TOTAL
HELMETINTERFASES
1
2
3
Montajes de seguridad con interfase tipo casco (Helmet®)
1: Interfase tipo casco (Helmet®)
2 : Con sistema no mecánico de CPAP que usa válvula reguladora de CPAP calibrada ajustable (resistencia – tipo muelle)
3: Manómetro calibrado para comprobar la presurización de la interfase.
4: Con ventilador de doble rama (colocar filtro en puertos para rama inspiratoria y espiratoria del ventilador) ; posibilidad de CPAP y VMNI.
5 : Con sistema no mecánico de CPAP (Boussignac® con regulador de Fi02): cierre de rama espiratoria con dispositivo que incluye el kit de la interfase.
Interfase tipo HelmetPosibilidades de montajes de seguridad con
ventilador de doble ramam (BiPAP-CPAP) o con dispositivos no mecánicos de CPAP
Interfase tipo Helmet
Neumonía no SARS CoV-2
IRA Restrictiva
Montaje sin anillo regulador ; no podemos regular Fi02 sin un
sistema mezclador de alto flujo.
Montaje con anillo regulador ; podemos regular Fi02 a 0.5 y 0.3
pero perdemos presión
Interfase tipo Helmet ( 1 ª elección)Interfase tipo facial total con codo
azul ( sin válvula anti-asfixia)
Filtros antivíricos-antibacterianos de baja resistencia
Codo azul ( sin válvula anti-asfixia)
Interfase oro-nasal con codo azul
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