Ögon diabetes · 2019. 3. 14. · behandlingskrävande drp • proliferativ drp laserbehandling av...

ÖGON OCH DIABETES

Sofia Lindvall Heli Wasserman

20190312

• Ögats uppbyggnad

• Diabetesretinopati – vad är det?

• Screening för diabetesretinopati . Så gör vi i praktiken

• Lite om diabetesöversikt (GE41)

• Körkortsintyg

Ögats uppbyggnad

Frisk ögonbotten

Näthinneförändringar vid diabetes (diabetesretinopati = DRP) – vad är det?

• Kärlförändringar som orsakas av diabetes

• Till en början är förändringarna helt symtomfria

• Efterhand kan gula fläcken påverkas och /eller blödningar i glaskroppen uppstå, vilket kan leda till försämrad syn

• I värsta fall totalt avlossad näthinna

• Det är därför viktigt undersöka näthinnan regelbundet genom ögonbottenfotografering

PATOGENES Struktur-, plasma- och cellförändringarna leder till:

• Kärlväggsförändringar

• Läckage av lipider, vätska

• Ökad trombosbenägenhet

• Ischemi - syrebrist

• Utsöndring av vasoaktiva tillväxtsubstanser

= VEGF

• 1/3 av alla med diabetes har någon form

av DRP • Ca 80% av alla med diabetes har någon

form av DRP efter 15 års sjukdom • Ca 25% av alla nydiagnosticerade typ 2-

diabetiker har DRP vid diagnos

Riskfaktorer som påverka utveckling av DRP (hastighet och intensitet)

• Hur länge patient haft diabetes

• Blodsockervärdet

• Högt blodtryck

• Rökning

• Höga blodfetter

• Hormonella omställningar (t ex graviditet känd riskfaktor för försämring av DRP)

Riskfaktorer

• God metabol kontroll

34% riskreduktion för retinopatiprogress

• Välbehandlat blodtryck

47% färre fall av synförsämring

UKPDS-studien (Typ 2 diabetes)

(källa: Internetmedicin.se, uppdaterad 181222

Docent Stig Attvall, Överläkare Helle Kalm)

Vad kan patienten och vården göra?

• God metabol kontroll

• Välbehandlat blodtryck

• Rökstopp

• Behandling av retinopati då det är motiverat

Snabb blodsockersänkning

• Bra blodsockernivå från diabetesdebut minskar risken för svår DRP

• Vid manifest DRP kan snabb sänkning av blodsockernivån leda till kraftig försämring av DRP – önskvärt sänka blodsockret ”lagom snabbt” (ca på ett halvår hos en typ 2:a)

Olika grader av diabetesretinopati

Klassificering (enl NDR) Ingen

Mild (tidigare lindrig)

Måttlig

Allvarlig (tidigare preproliferativ)

Proliferativ

DRP- förändringar

• Mikroaneurysm = små utbuktningar på kärl • Blödningar • Lipidutfällningar (sk hårda exudat) • Ödem • Venopati = venerna får förändrad form (”pärlbandsliknande”) • Mikroinfarkter (sk mjuka exudat) • IRMA (intraretinal mikroangiopati) – små derformerade kärl • Nybildade kärl på näthinna, synnervshuvud el iris (NVE, NVD,

rubeos) • Blödningar framför näthinnan eller ut i glaskroppen • Fibros

Mild DRP

Måttlig DRP

Allvarlig DRP

Proliferativ DRP

Ca 15% av diabetikerna

utvecklar proliferationer

Proliferationer på papillen

Proliferation som fibrosomvandlats

Obehandlad diabetesretinopati kan leda till näthinneförändringar, upprepade glaskroppsblödningar och i värsta fall näthinneavlossning och blindhet

Pretinalblödning

Näthinneavlossning pga att

proliferationer dragit loss näthinnan

Behandlingskrävande DRP

• Proliferativ DRP Laserbehandling av ögonbotten utanför

kärlbågarna, sk scatter. Minskar syrebehovet i näthinnan, medför att de nybildade sjukliga blodkärlen (proliferationerna) minskar/skrumpnar gradvis

Kombineras ofta med anti-VEGF som injiceras genom ögonväggen in i glaskroppen

Ibland blir ögonkirurgi med bortoperation av glaskroppen aktuell (görs i Umeå)

• Synhotande diabetesmakulaödem

Scatterbehandlat öga (laser)

Laserbehandlat öga

Diabetesmakulaödem • Ett tillstånd som påverkar gula fläcken

• Där finns det skarpa detaljseendet som vi använder vid t ex läsning, skrivning och för att känna igen ansikten

• Symtom på diabetesmakulaödem

Försämrad syn, särskilt lässynen försämras

• Behandling

Anti-VEGF behandling (Avastin) eller injektioner med steriod (Ozurdex). Dessa läkemedel sprutas in i ögat. Kombineras ibland med laserbehandling innanför kärlbågarna (fokal laser eller sk ”grid”). Mer sällan enbart laser numer.

• Riskfaktorer

Höga blodsockernivåer, rökning, högt bt samt övervikt

Screening i praktiken

Ögonbottenkamera

DRP - screening

• Alla diabetiker screenas för diabetesretinopati

• Endast ögonbottenfotografering (svartvita foton)

• De flesta droppar själva pupillvidgande droppar hemma

• Syn eller ögontryck kontrolleras inte regelmässigt

• Barn screenas från 10 års ålder

• Gravida diabetiker ska remitteras tidigt; screening börjar redan i första trimestern

• Patienter som utvecklar diabetes under graviditet behöver inte screenas

DRP - screening

• Fotobedömning av ögonsjuksköterska eller läkare • Ögonsjuksköterskorna bedömer självständigt upp till

måttliga förändringar • Patienter utan retinopati fotograferas vart annat år (Typ1),

var tredje år (Typ2 ). Kostbehandlade diabetiker vart femte år. Viktigt att skicka remiss när läkemedelsbehandling insätts!

• Diabetiker med diabetesförändringar på ögonbotten kallas oftare

• I Norrbotten sätter Ögonmottagningen upp patienten på väntelista. (Görs olika i landet)

• Vuxna diabetiker som uteblir kallas ej ånyo men får brev med info att höra av sig om de önskar ny tid. Ny remiss krävs ej. Barn som uteblir kallas ånyo.

Fotobedömning

forts Fotobedömning

• Screening pågår så länge det är meningsfullt

• Patienter där tex grå starr skymmer för fotografering eller de som inte kan medverka till fotografering undersöks hos läkare

• Patienter som inte kan medverka vid undersökning eller vid eventuell behandling (tex svår demens) kan avslutas, då skickas journalkopia till behandlade läkare

• För övrigt skickas inte regelmässigt journalkopia

Diabetesöversikt – GE41

Läkarintyg diabetes – synfunktion Utdrag från Transportstyrelsens blankett

Körkortsintyg Diabetes- eller allmänläkaren skriver intyg när Patienten har

Ingen Mild (lindrig) Måttlig Allvarlig retinopati (preproliferativ) Varken sjukhistorien eller ögonbottenfoto inger misstanke

om synfältsdefekter

För uppgifter om synskärpa kan patienten hänvisas till

optiker Notera – krav på donders synfältstestning har utgått!

Körkortsintyg

Ögonläkaren skriver intyg gällande synfunktioner när

Patienten har proliferativ retinopati

Genomgången laserbehandling av retinopati

Signifikant makulaödem

Annan ögonsjukdom eller där ögonbottenfoto inger misstanke om sådan ögonsjukdom

Liten ordlista ögon

• retina = näthinnan • macula = gula fläcken • amotio = näthinneavlossning • DRP = diabetesretinopati • DME = diabetesmakulaödem • IOP = intraocular pressure = ögontryck • FK-behandling = fotokoagulationsbeh =laserbeh av

näthinnan • OCT = optical coherence tomography = teknik för

bildtagning med mycket hög förstoring av ögonvävnader, t ex av gula fläcken

FRÅGOR?