gli screening oncologici: marco zappamarco zappa nel 2013 in programmi di screening organizzati:...
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Gli screening oncologici:
Marco Zappa
Nel 2013 in programmi di screening organizzati:
11.137.502 Persone invitate
- 4.402.036 colon retto (controllare)
- 3.042.301 mammografico
- 3.693.165 cervicale
5.258.585 Persone esaminate
- 1.940.996 colon retto
- 1.784.177 mammografico
- 1.533.412 cervicale
Tutte le Regioni (almeno parzialmente) coinvolte
quasi 350 programmi
Nell’ultimo biennio o triennio disponibile sono stati
diagnosticati e trattati in seguito al percorso
attivato dall’invito
• 5.302 Carcinomi dell’intestino
• 29.033 Adenomi avanzati
• 13.034 Carcinomi della mammella
• 13.606 Lesioni CIN2+ della cervice
Estensione effettiva (%) dei programmi di
screening mammografico per area geografica
2006-2013: survey ONS
57
61
70 69 69
74 73 74
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Nord Centro Sud Italia
Estensione effettiva (%) dei programmi di
screening cervicale per area geografica 2005-
2013: survey ONS
53%
60%
43%
51% 53%
75%
39%
52% 55%
75%
43%
55%
65%
76%
54%
63%63%
83%
62%
67%65%
86%
62%
68% 70%
83%
55%
67%
77%
86%
70%
77%
68%
87%
66%
71%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Nord Centro Sud ed Isole ITALIA
12
3037 36
40
5156 57
62
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Nord Centro Sud-Isole Italia
Estensione effettiva (%) dei programmi di screening
colorettale per area geografica 2005-2013: survey ONS
2009-10
2007-9
2011-12
2010-12
2013
Screening
mammografico
1374959 1479665
(+7,6%)
1543889
(+4,3%)
Screening
colorettale
1485834 1750640
(+17,8%)
1929433
(+10,2%)
Screening
cervicale
1314206 1475532
(+12.2%)
1533412
(+3.9%)
Esami di screening per anno
Cambiamenti (%) rispetto al periodo precedente
Esecuzione di una mammografia preventiva negli ultimi 2 anni -
Pool - PASSI 2010-13
64 56
33
73 67 67 6275 67
49 44 4659 66
53 61
38 40 36 34 28 21
1921
21
13 18 17 218
1229 32 28
13 515 5
24 20 20 1917 23
5571
51
19917
0
20
40
60
80
100
Nat
ionw
ide
pool
ed d
ata
Nor
thCen
treSou
th
Emilia
-Rom
agna
Lom
bard
ia*
Friuli Ven
ezia
Giu
liaVen
eto
A.P. T
rent
oTos
cana
Um
bria
Mar
che
Ligu
ria
A.P. B
olza
noLa
zio
Piem
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Valle
d'A
osta
Mol
ise
Basilica
taPug
liaSar
degn
a*Abr
uzzo
Sicilia
Cal
abria
*Cam
pani
a
%
within the screening program spontaneous screening
Esecuzione di un pap test preventivo negli ultimi 3 anni - Pool -
PASSI 2010-13
47 4530 33
6373
5064 60 62
2914
51
2037 34 28
4658
3221
33
3739
35
57
2515
3724 26 22
5368
29
5738
35 4022
8
3340 23
555940
272838
0
20
40
60
80
100
Nat
ionw
ide
pool
ed d
ata
Nor
thCen
treSou
th
A.P. B
olza
no
Emilia-
Rom
agna
Valle
d'A
osta
Venet
oTos
cana
Friuli Ven
ezia
Giu
liaPie
mon
teUm
bria
Lazio
A.P. T
rent
oLi
guria
Mar
che
Lom
bard
ia*
Abruz
zoM
olise
Puglia
Sarde
gna*
Basilica
taSic
ilia
Cam
pani
aCal
abria
*
%
within the screening program spontaneous screening
Partecipazione per luogo di origine
59,8
41,7
6,9
48,50
42,4
13,3
50,2
31,1
6,3
0
10
20
30
40
50
60
70
Mammografico Cervicale Colorettale
Tutti
PFPM
%invitati da PFPM
Fig. 4 Partecipazione (%) secondo il paese di origine. Survey ONS
2014
The Data collection
• Le procedure sono codificate e standardizzate
• I dati vengono dal nucleo valutativo di ciascun programma
• Per ogni regione il Centro di Riferimento Regionale esegue un primo controllo sui dati afferenti
• L’ONS effettua controlli sia formali che epidemiologici sui dati di provenienza ;in caso di implausibilità il dato viene rimandato indietro al centro
Monitoring : Come funziona
The questionnaire
• Foglio elettronico che calcola automaticamente glli indicatori
• A datawarehouse Nazionale (facente parte dell’NSIS) basato su record individuali è in corso di sperimentazione.
• Entro Dicembre 2017 si passerà a quel tipo di raccolta dati
Lo strumento
La valutazione e l’informazione di ritorno • A livello centrale i dati vengono raccolti e
analizzati
• Questa informazione/valutazione ritorna alle Regioni e da queste ai singoli programmi
• Numerose Regioni producono i propri rapporti in una logica di rendicontazione sociale.
I programmi organizzati di screening sono
un LEA
• Un percorso di salute da attivare (non
l’offerta o l’esecuzione di un test )
• Devono essere di buona qualità in ogni loro
fase (massimizzare i benefici e minimizzare
gli effetti negativi)
sono rivolti a una popolazione asintomatica
Il flusso informativo nazionale degli
screening (1)
• Flusso informativo creato ad hoc
• Deriva dall’esperienza delle Società multidisciplinari di screening (Gisma, Gisci Giscor)
• Si basa su una cultura condivisa (logica del percorso, valutazione sia degli effetti positivi che degli effetti negativi, utilità del monitoraggio per il cambiamento)
• Si basa su un esperienza condivisa (situazione di Comunità)
Il flusso informativo nazionale degli
screening (2)
• Il flusso informativo è strettamente connesso al sistema organizzativo del programma
viene generato largamente in modo automatico dai software gestionali organizzativi
• Ruolo dei Centri di Riferimento Regionali (nella organizzazione e nella valutazione)
• Presenza dell’Osservatorio Nazionale Screening
Osservatorio Nazionale Screening
• Nato dall’esperienza dei gruppi Italiani sugli
screening (GISMa, GISCI e GISCOR)
• Tavolo con la conferenza degli Assessorati
alla Salute delle Regioni
• Organo tecnico di riferimento del CCM
per gli screening Oncologici
Ha sede presso l’ISPO- Firenze
Comitato di Indirizzo
• Un rappresentante per ogni regione , un rappresentante per LILT e uno per ministero della Salute
Comitato tecnico-scientifico
• ISPO Firenze /Regione Toscana
• CPO Torino / Regione Piemonte
• Registro Tumori Veneto / Regione Veneto
• IOR / Regione Emilia Romagna
• ASP Lazio / Regione Lazio
• Regione Lombardia
• Regione Sicilia
• Regione Campania
Osservatorio Nazionale Screening:
funzioni
• Monitoraggio e valutazione programmi di
screening
• Formazione
• Promozione della qualità
• Comunicazione/Informazione
Il flusso informativo nazionale degli
screening (3)
Le survey hanno , contemporaneamente due
scopi:
di documentazione /certificazione (es: accordo
stato-regioni 2005, L.138 ) attraverso percorsi
definiti e certificati fra Ministero, ONS, Centri
Regionali di Screening
di supporto al miglioramento della qualità
indicatore di valutazione del rispetto del
LEA “programmi di screening”
• Livello di assistenza Prevenzione collettiva e sanità pubblica (Area – Sorveglianza e prevenzione delle malattie croniche, inclusi la promozione di stili di vita sani ed i programmi organizzati di screening)
• Definizione Rapporto tra numero di soggetti residenti nella Regione che eseguono il test di screening di primo livello e numero di soggetti residenti nella Regione, in età target secondo le raccomandazioni ministeriali, per ciascun programma
• Formula matematica Persone in età target che eseguono il test di screening di primo livello in un programma organizzato per il cervicocarcinomaX 100 [residenti eleggibili (25-64) / 3]
Valutazione/certificazione SCORE 0
screening mammografico 0% - 5%
screening cervicale 0% - 5%
screening colo-rettale 0% - 5%
SCORE 1
screening mammografico 6% - 34%
screening cervicale 6% -24%
screening colo-rettale 6% - 24%
SCORE 3
screening mammografico 35% - 59%
screening cervicale 25% - 49%
screening colo-rettale 25% - 49%
SCORE 5
screening mammografico ≥ 60%
screening cervicale ≥ 50%
screening colo-rettale ≥ 50%
Cervice
REGIONE 2009 score 2010
scor
e 2011 score 2012 score
Abruzzo 13,0% 1 17,1% 1 9,2% 1 38,1% 3 Abruzzo
Valle d'Aosta 57,2% 5 65,4% 5 61,9% 5 51,4% 5 Valle d'Aosta
Basilicata 58,1% 5 61,6% 5 41,6% 3 33,8% 3 Basilicata
Prov. Aut. Bolzano 0,0% 0 0,0% 1 30,3% 3 33,3% 3 Bolzano
Calabria 18,5% 1 17,3% 1 15,8% 1 16,5% 1 Calabria
Campania 15,6% 1 12,7% 1 12,8% 1 13,1% 1 Campania
Emilia Romagna 56,0% 5 57,0% 5 64,3% 5 62,2% 5 Emilia Romagna
Friuli Venezia Giulia 46,3% 3 44,3% 3 58,5% 5 61,5% 5
Friuli Venezia
Giulia
Lazio 17,7% 1 16,8% 1 17,3% 1 17,3% 1 Lazio
Liguria 0,0% 0 0,0% 0 1,2% 0 8,0% 1 Liguria
Lombardia 10,8% 1 11,4% 1 10,4% 1 12,2% 1 Lombardia
Marche 40,3% 3 34,1% 3 41,5% 3 39,0% 3 Marche
Molise 19,7% 1 14,5% 1 9,2% 1 13,0% 1 Molise
Piemonte 41,8% 3 40,3% 3 43,2% 3 43,6% 3 Piemonte
Puglia 15,3% 1 15,8% 1 12,6% 1 16,2% 1 Puglia
Sardegna 22,7% 1 23,0% 1 29,5% 3 27,6% 3 Sardegna
Sicilia 5,2% 1 13,1% 1 14,5% 1 18,1% 1 Sicilia
Toscana 42,5% 3 46,7% 3 50,3% 5 54,1% 5 Toscana
Prov. Aut. Trento 43,0% 3 36,3% 3 51,3% 5 61,7% 5 Trentino
Umbria 47,7% 3 41,5% 3 42,9% 3 66,3% 5 Umbria
Veneto 36,3% 3 39,8% 3 57,4% 5 71,6% 5 Veneto
mammella
score 2010 score 2011 score 2012 score
1 0,7% 0 2,0% 0 4,1% 0 Abruzzo
3 55,8% 3 50,1% 3 45,6% 3 Basilicata
3 63,0% 5 54,6% 3 61,5% 5 Bolzano
1 14,0% 1 12,3% 1 10,9% 1 Calabria
1 0,0% 0 12,1% 1 6,9% 1 Campania
5 56,4% 3 72,4% 5 74,7% 5 Emilia Romagna
3 43,8% 3 60,8% 5 59,0% 3 Friuli Venezia Giulia
1 23,5% 1 27,4% 1 32,8% 1 Lazio
1 21,4% 1 28,8% 1 37,0% 3 Liguria
3 49,6% 3 55,9% 3 59,6% 3 Lombardia
3 38,4% 3 45,4% 3 43,8% 3 Marche
3 43,2% 3 46,1% 3 34,8% 1 Molise
3 46,5% 3 45,6% 3 48,2% 3 Piemonte (*)
1 28,3% 3 27,2% 1 24,4% 1 Puglia
1 11,5% 1 17,7% 1 23,0% 1 Sardegna
0 7,6% 1 16,5% 1 13,1% 1 Sicilia
5 60,9% 5 63,9% 5 69,2% 5 Toscana
5 78,1% 5 72,7% 5 84,2% 5 Trentino
3 64,4% 5 65,0% 5 70,6% 5 Umbria
3 64,9% 5 60,9% 5 64,0% 5 Valle d'Aosta
3 53,6% 3 63,5% 5 68,6% 5 Veneto
Colon
2009 cores 2010 score 2011 score 2012 score
7,8 1 0,9 0 np 0 0,1 0
21,2 1 np 0 13,4% 1 1,8 0
0,0 0 0,0 0 np 0 3,5 0
1,8 0 1,6 0 0,9% 0 2,2 0
3,1 0 np 0 2,9% 0 0,4 0
45,2 3 54,8 5 54,5% 5 63,6 5
36,3 3 42,3 3 50,9% 5 60,3 5
3,1 0 2,7 0 5,4% 1 5,3 1
4,4 0 12,0 1 15,1% 1 16,0 1
42,1 3 39,9 3 44,9% 3 46,3 3
0,2 0 10,5 1 29,3% 3 27,7 3
37,1 3 11,3 1 34,6% 3 24,3 1
13,5 1 21,5 1 21,0% 1 22,1 1
0,0 0 0,0 0 np 0 3,3 0
1,3 0 7,3 1 13,9% 1 19,4 1
0,0 0 0,1 0 1,8% 0 5,8 1
39,1 3 41,8 3 42,3% 3 46,8 3
38,9 3 23,1 1 51,0% 5 56,9 5
37,1 3 49,6 3 51,3% 5 44,7 3
75,7 5 54,6 5 55,7% 5 67,1 5
44,3 3 48,9 3 55,1% 5 57,8 5
Supporto al miglioramento della qualità
• Logica del benchmarking
• Logica degli indicatori e standard
• Identificazione delle situazioni outlier (in bene e in male) nel confronto fra Regioni e all’interno della Regione
• La survey viene analizzata da parte dell’ONS a livello regionale sia quantitativamente che qualitativamente
• E in questa nuova forma ritorna alle singole Regioni
Screening Cervicale Regione Calabria : Invio in colposcopia per programma
Donne
esaminate CANCRO HSIL LSIL ASCH AGC ASCUS ALTRO TOTALE TOTALE
CALABRIA 31665 6 18 77 303 10 35 222 671 2,1%
ITALIA 1297772 144 2560 10030 12494 1788 1343 2102 30461 2,4%
A 4849 0 0 0 0 0 0 40 40 0,8%
B 11613 1 10 32 90 4 19 0 156 1,3%
C 2321 0 0 1 0 0 0 0 1 0,1%
d 4608 3 1 14 94 0 0 0 112 2,4%
E 2601 1 0 5 55 0 12 0 73 2,8%
F 1799 1 4 13 36 6 1 182 243 13,5%
G 3874 0 3 12 28 0 3 0 46 1,2%
Programmi SOF + N. colonscopie
N. colonscopie
complete
% adesione colonscopia§
% colonscopie
complete
Massa e Carrara 1.171 1.013 967 86,5 95,5
Lucca 391 331 312 84,7 94,3
Pistoia 114 104 101 91,2 97,1
Prato 537 444 430 82,7 96,8
Pisa 991 543 419 54,8 77,2
Livorno 964 780 730 80,9 93,6
Siena 802 688 653 85,8 94,9
Arezzo 913 700 651 76,7 93,0
Grosseto 589 444 414 75,4 (81,5) 93,2
Firenze 1.603 1.175 1.089 73,3 92,7
Empoli 643 562 555 87,4 98,8
Viareggio 298 237 231 79,5 97,5
Regione Toscana 9.016 7.021 6.552 77,9 93,3
Adesione (%) e completezza (%) degli approfondimenti diagnostici (primi esami + esami successivi) - Anno 2010
Standard per accreditamento = 85%
Complete colonoscopy stratified for each reference endoscopic unit. Florentine District, 2006-2010
2006 2007 2008 2009 2010 totale
Endoscopic unit % % % % %
%
A 94.0 97.5 97.6 97.8 97.6 96.8
B 92.4 94.6 93.1 93.6 96.1 94.0
C 86.7 87.4 95.6 89.4 91.6 89.8
D 36.2 68.6 57.6 54.1 72.0 57.2
E 100.0 94.1 92.3 100.0 100.0 97.1
F 100.0 96.6 97.2 95.2 99.1 97.2
G 90.4 92.9 100.0 87.5 64.3 88.4
H 86.8 97.4 94.1 89.7 91.5 92.0
Totale** 90.5 94.7 93.6 93.5 94.9 93.4
*prima o seconda colonscopie complete
Rapporto tra adenomi avanzati / iniziali,
per macroarea
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
Nord Centro Sud - Isole
Progetto ONS per il monitoraggio della qualità dell’endoscopia di screening
EQuIPE: Evaluation of Quality Indicators of
the Performance of Endoscopy
Società coinvolte: SIED AIGO
GISCoR
costruzione di un database sulle
prestazioni di colonscopia eseguite,
con un dettaglio maggiore rispetto a
quanto permetta oggi la survey ONS
=
a livello del singolo endoscopista, o
per lo meno del centro di erogazione
delle colonscopie
INDICATORI PROPOSTI: (in rosso quelli basati su variabili facoltative)
•Tasso di sedazione (cosciente/profonda vs. no sedazione)
•Tasso di intubazione ceco
•Tasso di preparazione intestinale adeguata (buona-eccellente)
•Tasso di identificazione di polipi a seconda delle dimensioni (6/10 mm), sede (colon
sinistro/destro/retto), numerosità (>3), morfologia (peduncolata/sessile/non-polipoide),
istologia (iperplastico/adenomatosa/displasia alto-basso grado/componente villosa)
•Tasso di recupero polipi per esame istologico
•Tasso di polipectomia consensuale a seconda delle dimensioni, sede, numerosità,
morfologia dei polipi
•Tasso di complicanze (sanguinamento/perforazione) intra-procedurali
•Tasso di ospedalizzazione entro 30 giorni dalla colonscopia
•Volume colonscopie/polipectomie per anno per operatore nell’ambito del
programma di screening
•Incidenza/mortalità di cancro post-colonscopia per operatore
•Raccomandazione di chirurgia post-colonscopia a seconda dell’istologia (polipi
cancerizzati a basso/alto grado, polipi non cancerizzati) o della motivazione
(complicanza/polipectomia inefficace)
•Raccomandazione follow up dopo polipectomia a seconda delle caratteristiche delle
lesioni per paziente (numero, dimensioni, istologia)
RESULTS Equipe study
: Zorzi et al, Gut 2015
• We analysed 75 569 (mean age: 61.3 years; men: 57%) colonoscopies for
positive FIT performed by 479 endoscopists in 79 centres.
• Adenoma Detection Rates (ADR) ranged from 13.5% to 75% among
endoscopists (mean: 44.8%).
ADR was associated with gastroenterology specialty (OR: 0.87 for others,
95% CI 0.76 to 0.96) and, at the endoscopy centre level, with the routine use
of sedation (OR: 0.80 if occasional (<33%); 95% CI 0.64 to 1.00) and
availability of screening-dedicated sessions (OR: 1.35; 95% CI 1.11 to 1.66).
• CIR (cecal intubation) ranged between 58.8% and 100% (mean: 93.1%).
Independent predictors of CIR at the endoscopist level were the yearly
number of screening colonoscopies performed (OR: 1.51 for endoscopists
with >600 colonoscopies; 95% CI 1.11 to 2.04) and, at the endoscopy
centre level, screening-dedicated sessions (OR: 2.18; 95% CI 1.24 to 3.83)
and higher rates of sedation (OR: 0.47 if occasional; 95% CI 0.24 to 0.92).
Studi Impatto
• Collaborazione con AIRTUM
Questo sistema valuta il programma non
valuta quello che avviene nella popolazione
• Il progetto IMPATTO è stato attivato nell’anno 2003, grazie al contributo della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT) e poi del Ministero del Welfare, con lo scopo di valutare come l’introduzione dei programmi di screening mammografico in Italia ha portato dei cambiamenti in termini di:
• stadiazione alla diagnosi
• mortalità per tumore mammario
• ed utilizzo della chirurgia conservativa progetto impatto
Impatto Screening mammografico
Riduzione incidenza tassi cancri avanzati
Foca et al Cancer 2014
Puliti , Bucchi sottomesso
Riduzione di mortalità
Quantificata l’overdiagnosi
Puliti , Bucchi sottomesso
Impatto programmi screening cervicale
I programmi di screening organizzati
hanno accentuato la velocità di
diminuzione dell’incidenza del
cervicocarcinoma
Serraino ,Zucchetto et al Preventive
Medicine 2015
Impatto screening colorettale
Diminuzione degli stadi avanzati
Zorzi M et al E&P 2015
Diminuzione della mortalità
Zorzi M et al Gut 2014
Diminuzione dell’incidenza
Ventura L, et al DLD 2014
Giorgi Rossi P, Am J Gastroenter 2015
Grazie!
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