gli aspetti della chirurgia oncoplastica: costi e benefici · gli aspetti della chirurgia...

Dott. Secondo Folli

s.folli@ausl.fo.it

S. C. Senologia Direttore S. Folli

Gli aspetti della chirurgia

oncoplastica:

costi e benefici

1970-1980 1980-2000 2000-15

Breast Cancer: Mastectomy Breast Cancer

Breast Conservation

Mastectomy

+/- Reconstruction

NO CHOICE !

EASY CHOICE COMPLEX CHOICE

THE INCREASED COMPLEXITY OF DECISION MAKING IN BREAST CANCER SURGERY

Ptosi

mammella

Volume

tumore

Volume

mammella

Desideri

Densità

parenchima

Paziente

CRITERI DI SCELTA INTERVENTO CHIRURGICO

CRITERI DI SCELTA INTERVENTO CHIRURGICO

Volume mammella

Ptosi mammella Volume tumore

Gruppo multidisciplinare

Oncoplastica

conservativa

Oncoplastica

ablativa

CHT

neoadiuvante Oncoplastica

conservativa

Oncoplastica

ablativa

CHT

neoadiuvante

…..valutando solo la spesa relativa ai salari

del Personale coinvolto nel team

multidisciplinare, ogni paziente discusso

costa 36,6 sterline.

Fosker CJ ; 2010

Costi e DRG

La quota di rimborso per i DRG chirurgici

non fa distinzione fra strutture ospedaliere

che hanno una Breast Unit e un percorso

organizzato e quelle che non hanno

alcuna organizzazione: gli interventi

vengono rimborsati allo stesso modo.

Questo aspetto è stato motivo di

discussione e confronto con la

Commissione Sanità del Senato durante la

visita alla nostra Breast Unit e recepito.

Ann Surg Oncol 2010

S. C. Senologia Direttore S. Folli

FORLI’

4,4% vs 0,4%

714 pazienti hanno risposto al questionario

36.3% Minimal breast asymmetry

34,4% Moderate breast asymmetry

29,4% Pronounced breast asymmetry

Landercasper J et al.

• Pazienti candidate a mastoplastica riduttiva o mastopessi per iperplasia o ptosi

• Rapporto volume tumore/volume mammella sfavorevole (rimozione > del 10-20% del Vol. mammario) CHT neoadiuvante

• Sede del tumore sfavorevole (polo inferiore, mediale)

• Dopo TC standard con margini positivi

• Dopo TC standard con margini negativi ma risultato cosmetico non soddisfacente

Indicazioni alla chirurgia

oncoplastica conservativa

Cosa considerare quando decidiamo di procedere

con la chirurgia oncoplastica conservativa

1. Quale tecnica oncoplastica utilizzare

2 Tipologia del parenchima mammario e

volume da asportare

Kough KB et al Ann Surg Oncol 2010

Ann Surg Oncol 2010

Tecniche di rimodellamento

ricentralizzazione del CAC

oncoplastica di I livello

Post-operatorio immediato

Tecniche di rimodellamento

oncoplastica di I livello

S. C. Senologia Direttore S. Folli

AUSL Forlì

Tecniche di rimodellamento della mammella

• Mastoplastica a peduncolo superiore

• Mastoplastica a peduncolo inferiore

• Mastoplastica a “L”o a “J”

• Mastoplasyica a “V”

• Lembo di avanzamento e rotazione (Grisotti)

• Mastopessi Round block (Benelli)

• Mammoplastica a B

• Batwing / emi-Batwing

• Mirror quadrantectomy

Oncoplastica di II livello

(15% delle pazienti)

Tecniche di rimodellamento

mastoplastica a peduncolo superiore

Oncoplastica di II livello

Mastoplastica riduttiva bilaterale DCIS esteso ai QQII mammella destra

Tecniche di rimodellamento

mastoplastica a peduncolo superiore

Tecniche di rimodellamento

mastoplastica a peduncolo inferiore

Oncoplastica di II livello

Tecniche di rimodellamento

mastoplastica a peduncolo inferiore

Oncoplastica di II livello

Tecniche di rimodellamento

mastoplastica a peduncolo inferiore

Pregressa QUART a destra, CDI a sinistra fra i quadranti superiori

Tecniche di rimodellamento

mastoplastica a peduncolo inferiore

Post-operatorio immediato (10 giorni)

oncoplastica di II livello

Tecniche di rimodellamento

mastoplastica a “J”

Oncoplastica di II livello

Tecniche di rimodellamento

mastoplastica a “J”

Post-op immediato a 7 gg

Tecniche di rimodellamento

mastoplastica a “J”

oncoplastica di II livello

Post-op tardivo a 5 anni

Tecniche di rimodellamento

mastoplastica a “V”

Oncoplastica di II livello

30 post-op days 90 post-op days + RT

Tecniche di rimodellamento

mastoplastica a “V”

Oncoplastica di II livello

Tecniche di rimodellamento

mastoplastica a “V”

15 gg post-op

60 gg post RT

oncoplastica di II livello

Tecniche di rimodellamento della mammella

lembo di avanzamento e rotazione (Grisotti)

Oncoplastica di II livello

Tecniche di rimodellamento della mammella

lembo di avanzamento e rotazione (Grisotti)

oncoplastica di II livello

Tecniche di rimodellamento

lembo di avanzamento e rotazione

oncoplastica di II livello

Tecniche di rimodellamento

mastopessi round-block sec. Benelli

Oncoplastica di II livello

Tecniche di rimodellamento

mastopessi round-block sec. Benelli

Tecniche di rimodellamento

mastopessi round-block sec. Benelli

CDI del quadrante supero-interno mammella destra ( post-op a 10 gg )

Tecniche di rimodellamento

mammoplastica a B

Tecniche di rimodellamento

lembi dermo-ghiandolari

Post-operatorio immediato

oncoplastica di II livello

Tecniche di rimodellamento

Batwing / emi-batwing

oncoplastica di II livello

Tecniche di rimodellamento

Batwing / emi-batwing

Tecniche di rimodellamento

Batwing / emi-batwing

Tecniche di rimodellamento

Batwing / emi-batwing

Postop. a 1 anno dopo RT

Tecniche di rimodellamento

Batwing / emi-batwing

oncoplastica di II livello

Neoplasia plurifocale a SIN e unifocale a DX

Tecniche di rimodellamento

Batwing / emi-batwing

Postop a 6 mesi

Tecniche di rimodellamento

Batwing / emi-batwing

Tecniche di rimodellamento

Batwing / emi-batwing

oncoplastica di II livello

Tecniche di rimodellamento

Batwing / emi-batwing

Post-op a 6 mesi e RT

oncoplastica di II livello

Tecniche di rimodellamento

Mirror quadrantectomy

neoplasia estesa della mammella sinistra

oncoplastica di II livello

neoplasia mammella sinistra

oncoplastica di II livello

Post-op a 15 giorni

Tecniche di rimodellamento

Mirror quadrantectomy

Tumor-free margins 78% - 93%

Conversion to mastectomy 3% - 16%

Postoperative complications 20%

Fat necrosis

Abscess

Breast Seroma

Delayed wound healing

Good Cosmetic outcomes 84% - 89%

complicanze

Oncologic radicality: 5-years results

OS 96,2%

DFS 92,7% Mouzoni et al. The Breast 2013

LR 4%

OS 92.9 %

DFS 87.9 % Fitoussi et al. Plast Reconstr Surg. 2010

LR 6.8%

OS 92.5 %

DFS 87 % Reitjens et al. Breast. 2007

LR 3 %

Confronto fra TC standard e oncoplastico.

Vantaggi:

Fitzal F, Schrenk P.Oncoplastic Breast Surgery 2010

Resezione di più ampi volumi di parenchima in relazione anche al

volume della mammella

Ampi margini

Maggior incidenza di margini liberi (minor numero di interventi)

Migliori risultati cosmetici ( nelle paz con ptosi o ipertrofia)

Aumento trattamenti conservativi

La riduzione controlaterale riduce il rischio di carcinoma

La riduzione della mammelle determina una migliore ed omogenea

distribuzione della radioterapia postoperatoria

Confronto fra TC standard e oncoplastico.

Svantaggi:

Fitzal F, Schrenk P.Oncoplastic Breast Surgery 2010

Maggior durata degli interventi

Cicatrici più grandi e visibili

Maggior incidenza di complicanze immediate senza ritardo nell’inizio

delle terapie adiuvanti

E’ richiesta una esperienza in chirurgia oncologica e plastica del team

L’approccio con 2 team richiederebbe più tempo e più organizzazione

Le indicazioni non sono ancora standardizzate

Chemioterapia neoadiuvante Tecniche Oncoplastiche

Riduzione delle mastectomie

Trials randomizzati Expert

opinion

R M N mammaria

Complications

2015

2015

Inverno in Romagna