gestione us del paziente critico non traumatico … · 2020-03-25 · malattia tromboembolica...

Dott.ssa Grazia Portale

SOC PRONTO SOCCORSO

SEMINTESIVA

DEGENZA BREVE

ULSS 6 EUGANEA - PADOVA

GESTIONE US DEL PAZIENTE

CRITICO NON TRAUMATICO

MALATTIA TROMBOEMBOLICA

VENOSA e TVP

Malattia Tromboembolica

Venosa (TEV)

Si riferisce alla trombosi venosa profonda (TVP) ed

all’embolia polmonare (EP)

Terza più comune patologia cardiovascolare

dopo l’infarto del miocardio e l’ictus ischemico

TVP 150/100.000/anno

EP 60-70/100.000/anno

Causa importante mortalità / morbilità

TEV: relazione tra TVP ed EP

Almeno il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli

arti inferiori ha una EP asintomatica

Pesavento et al. Min Card 1997;45:369

Una TVP (asintomatica) si ritrova in circa l’80%

dei pazienti con EP

Girard et al. Chest 1999;116:90

>95% delle EP originano da TVP degli arti inferiori

TEP E TVP

Nel 90% dei casi l’EP è conseguenza di una TVP arti

inferiori.

Fino al 50% dei pazienti con documentata TVP

prossimale presenta EP

In circa il 40% dei pazienti con EP è documentabile una

TVP arti inferiori

Choen AT. Thrombosis Research 2014

La Gal G. Thrombosis Haemost 2006

Moser KM. JAMA 1994

La TVP degli arti superiori rappresenta 2-5% ed ha un

rischio embolico del 4-12%

TEP E TVP

The spectrum of clinical presentation of PE

PE-related shock Mild clinical syntoms

The spectrum of clinical outcome of PE

>30% <1%

The spectrum of clinical managment of PE

Trombolisi/embolectomia (LMWH/NOAs) (Home treatment/early discarge)

mortalità

ESC 2014 GUIDELINES: NOVITA’

Risk stratification for adeverse outcome

PESI: Pumonary Embolism Severity index

sPESI≥ 1═ mortalità elevata a 30 gg

PESI ═ III-V mortalità moderata–elevata a 30 gg

TEP-ESORDIO

EMBOLIA POLMONARE PROSSIMALE (MASSIVA)

Arresto cardiaco (PEA)

Dispnea acuta

Ipotensione/shock, sincope, stato confusionale

Dolore toracico retrosternale

EMBOLIA DISTALE

Dolore toracico periferico, tosse secca, emottisi

Tachicardia/Febbre

Edema di un arto

Stroke (forma paradossa)

ESC Guidelines on the diagnosis and management

of acute pulmonary embolism

Eur Heart J 2014

IL PROCESSO DECISIONALE È STABILITO

Eur Heart J 2014

PAZIENTI CON EMODINAMICA INSTABILE

RAPPRESENTANO IL 10%

Eur Heart J 2014

Guidelines on the diagnosis and management of

acute pulmonary embolism

TC TORACE «GOLD STANDARD» PER LA DIAGNOSI DI TEP

Svantaggi della TC:

assorbimento di radiazioni ionizzanti

disponibilità discontinua in alcune strutture

costi elevati

effetti avversi del mezzo di contrasto

cautela nell’impiego nei pazienti con insufficienza renale,

nelle donne in gravidanza e nei bambini

….MA SOPRATTUTTO NON E’ PRATICABILE NEI PAZIENTI INSTABILI

ECOCARDIOGRAFIA E TEP

L’EP acuta determina alterazioni emodinamiche rilevabili

ecograficamente.

VPN 40-50%

Nei pazienti ad ALTO RISCHIO che presentano un quadro di

instabilità emodinamica e necessitano di un rapido

inquadramento clinico-diagnostico, l’esame

ecocardiografico rimane un punto essenziale (DD).

Si stima infatti che la mortalità a breve termine intra-

ospedaliera sia > 15%

ECOCARDIOGRAFIA

Criteri diagnostici EP emodinamicamente instabile

Tromboemboli nelle cavità cardiache

Ipocinesia e dilatazione del VD

Segno di McConnel: ipocinesia della parete libera

medio–ventricolare del VD

VCI dilatata non collassabile/ipomobile

Ipertensione polmonare (IT jet velocity 2.8-3.5 m/s) con

una PAPS 32-58 mmHg

CUORE-VCI Scansioni

sottocostale-apicale (Sonda Settoriale)

‛FOCUS ECOGRAFICOʼ NEL PAZIENTE CON

SOSPETTA TEP

TROMBOEMBOLI

PREVALENZA 3-23%

MORTALITA’ 21-45%

IPOCINESIA E DILATAZIONE DEL VD

SENSIBILITA’ 52-56%

Segno di McConnel

Sensibilità 77%-Specificità 94%

VCI NON COLLASSABILE/IPOMOBILE

IPERTENSIONE POLMONARE

IT jet velocity 2.8-3.5 m/s) con una PAPS 32-58 mmHg

Eur Heart J 2014

PAZIENTE CON EMODINAMICA STABILE

Pz di 59 aa, ipertesa

in trattamento, Per dispnea

e dolore toracico esegue

test ergometrico refertato

positivo per ischemia.

Parametri: SaO2 96%,

FR 25/min, PA 120/80

mmHg

ECG a riposo

NEJM – AGNELLI 2010

Hemodinamically stable patients

Marker of RV dysfunction

ecocardiography

MDCT

Marker of injury

MDCT BNP troponina

In questi casi è più forte l’applicazione

dell’ecografia clinica integrata

ECOGRAFIA TORACICA E TEP: cosa mi devo aspettare

Un “polmone asciutto” (pattern con linee A), con segni di disfunzione

del VD, supporta il sospetto di TEP

‛dryʼ

ARTI CUS PER TVP

(Sonda Lineare/Convex)

‛FOCUS ECOGRAFICOʼ NEL PAZIENTE CON

SOSPETTA TEP

ECOGRAFIA TORACICA E TEP:

PAZIENTE SINTOMATICO STABILE

CARATTERISTICHE US:

presenza di due o più addensamenti

triangolari/rotondeggianti con base a livello pleurico

Dimensioni: 0.5- 3 cm

Versamento sentinella – piccolo versamento pleurico

Localizzati nei segmenti dorso-basali

SENSIBILITA’ 70% - SPECIFICITA’ 69% ACCURATEZZA 90%

Mathis G et al. Chest 2005

Reissig A et al. Crit Care Med 2011

Copetti R et al. UMB 2012

Consensus conference 2012

Nazerian P. Chest 2014

INFARTO POLMONARE

Int. Care Med 2012

BNP

TEP E TVP ‛la gamba gonfiaʼ

La sensibilità dell’esame obiettivo

nella diagnosi di TVP è del 35%

‛Compression Ultrasonographyʼ (CUS)

Accuratezza diagnostica TVP

TVP prossimale arti inferiori

FLEBOGRAFIA POSITIVA

FLEBOGRAFIA NEGATIVA

ECOGRAFIA POSITIVA

66 1

ECOGRAFIA NEGATIVA

0 142

SN 100% NPV 100%

SP 99% PPV 98%

Prevalence Deep Venous Thrombosis 30%

Lensing AWA, Prandoni P et al. (Ned/Ita). N Engl J Med 320: 342-345, 1989

2-point US plus D-dimero versus eco-color Doppler in 2465 pz con

sospetto di TVP (primo episodio – pz ambulatoriali)

END POINT: verificare se le due strategie sono equivalenti per il

trattamento di pz con sospetta TVP e se l’incidenza di EP è

sovrapponibile nelle due popolazioni.

Conclusioni:

In pazienti sintomatici, le due metodiche sono sovrapponibili per la

diagnosi di TVP; l’incidenza a 3 mesi di TEP nei pazienti negativi per

TVP comparando le due metodiche risulta sovrapponibile.

Bernardi E al. JAMA 2008

1. Ecografia compressiva (CUS) 2. D-dimero (elevato VPN)

3. Probabilità cliniche pre-test

Riduce il ricorso a test più invasivi

(flebografia, scintigrafia, TC per TEP)

PROCESSO DIAGNOSTICO NEL SOSPETTO DI TVP

Wells, P. S. et al. N Engl J Med 2003;349:1227-1235

Aspetti clinici Punteggio

Neoplasia attiva 1

Paralisi, paresi o recente immobilizzazione in apparecchio gessato delle

estremità inferiori

1

Recente allettamento (> 3 gg) o chirurgia maggiore nelle 12 settimane

precedenti

1

Dolorabilità elettiva lungo i maggiori tronchi venosi 1

Tumefazione di tutto l’arto 1

Tumefazione del polpaccio > 3 cm rispetto al controlaterale 1

Edema improntabile 1

Circoli collaterali venosi superficiali (non varicosi) 1

Verosimile diagnosi alternativa -2

Probabilità pretest alta: ≥ 2

Probabilità pretest bassa: < 2

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

CLINICAL MODEL FOR PREDICTING THE PRETEST PROBABILITY OF DEEP-

VEIN THROMBOSIS

Sospetto clinico di TVP

Probabilità pre-test (PTP)

Bassa Alta

D-dimero (DD) CUS

TVP esclusa

DD

CUS 1 sett Trattamento TVP

pos

neg pos

DD pos.

neg pos

RUOLO DELL’ECOGRAFIA NELLA TVP

‛FOCUS ECOGRAFICOʼ TECNICA ‛CUSʼ

Visualizzare il vaso interessato in scansione trasversale

Regolare il guadagno B-Mode al più basso livello

possibile (interno del vaso quasi privo di echi)

Utilizzare un solo fuoco in corrispondenza del vaso in

esame

Applicare una modesta compressione

perpendicolarmente all’asse longitudinale del vaso

prossimale

distale

V.iliaca esterna

V.femorale comune

V.femorale profonda

V.femorale superficiale

V.grande safena

V. poplitea

V. Tibiale anteriore

V. Piccola safena

V. Tibiale posteriore

ARTI CUS PER TVP

(Sonda Lineare/Convex)

‛FOCUS ECOGRAFICOʼ NEL PAZIENTE CON

SOSPETTA TEP: «TWO POINT»

1a Scansione: VENA FEMORALE E CROSS

Compression Ultrasonography (CUS)

Tecnica d’esame

2a Scansione: VENA POPLITEA

Compression Ultrasonography (CUS)

Tecnica d’esame

TRIFORCAZIONE: VENE GEMELLARI

Compression Ultrasonography (CUS)

Tecnica d’esame

SEGNI ECOGRAFICI DI TVP

Non comprimibilità dell’asse venoso

Incremento del diametro vasale venoso

Presenza di materiale ecogeno endoluminale

Compression Ultrasonography (CUS)

Vena femorale comune e cross dx: comprimibili

Compression Ultrasonography (CUS)

TVP

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Vena iliaca esterna sn

Trombo recente Trombo non recente (organizzato)

Scansione

Longitudunale

Scansione Trasversale

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Trombo flottante in vena POPLITEA DS

DIFFICOLTA’ TECNICHE

Obesità

Traumi-ferite

Recente intervento chirurgico

Presidi di immobilizzazione

Ustioni

Imponente edema sottocutaneo

DIAGNOSI DIFFERENZIALE ʿDELLA GAMBA GONFIAʼ

Cisti poplitea Troboflebite superficiale con

edema sottocutaneo Linfedema con aria tra le

fasce muscolari

Compression Ultrasonography (CUS)

Accuratezza diagnostica per l’ Embolia Polmonare (EP)

CUS versus TC-torace multistrato in 511 pz con elevato sospetto

clinico di EP e/o con D-dimero positivo (187 pz con EP = 27%):

La sensibilità della CUS per l’EP è del 39% e la sua specificità è del

99%.

CONCLUSIONI:

Nei pz emodinamicamente stabili sospetti per EP, la CUS positiva

per TVP porta alla diagnosi di EP senza ulteriori indagini.

NEJ 2010. Agnelli G

MESSAGGIO E CONCLUSIONI

“Multiorgan US” ha una sensibilità del 90% e una specificità

dell’86%.

L’approccio ecografico multidistrettuale è più sensibile

dell’ecografia di un singolo organo, aumentando

l’accuratezza dei pre-test clinici nei pazienti sospetti per TEP e

può rappresentare una valida alternativa alla TC quando

non disponibile o controindicata.

Nazerian P. Chest 2014

GRAZIE PER L‘ATTENZIONE

Riserva Naturale “Valle Canal Novo” Marano Lagunare

FOCUS ECOGRAFICO NEL

PAZIENTE CON SOSPETTA TEP

POLMONE Scansioni medio-Toraciche

(Sonda Convex)

7) Quale è il segno ecografico più specifico di TVP

1 - Assenza del segnale Doppler

2 - Mancata comprimibilità del vaso

3 - Presenza di materiale ecogeno all’interno del vaso

4 - Nessuna delle precedenti

8) Quale è il segno ecocardiografico più specifico di

Embolia polmonare?

1 - Dilatazione della vena cava inferiore

2 - Dilatazione del ventricolo destro

3 - Segno di McConnel

4 - Ipertensione polmonare

ECOGRAFIA TORACICA E TEP

CARATTERISTICHE US: presenza di due o più addensamenti

triangolari/rotondeggianti con base a livello pleurico

Dimensioni: 0.5- 3 cm

Versamento sentinella – piccolo versamento

pleurico

Localizzati nei segmenti dorso-basali

SENSIBILITA’ 70% - SPECIFICITA’ 69% ACCURATEZZA

90% Mathis G et al. Chest 2005

Reissig A et al. Crit Care Med 2011

Copetti R et al. UMB 2012

Consensus conference 2012

Nazerian P. Chest 2014

Int. Care Med 2012

PROPOSTA DI FLOW-CHART: introduzione US bedside nel sospetto di TEP

Testa A, Giannuzzi R, Portale G.In : Ecografia Clinica nelle Emergenze-Urgenze. M. Scuderi.

Minerva Medica 2015.

NON ALTO RISCHIO NON ALTO RISCHIO RISCHIO ELEVATO

CUORE-VCI Scansioni

sottocostale-apicale (Sonda Settoriale)

ARTI CUS PER TVP

(Sonda Lineare/Convex)

‛FOCUS ECOGRAFICOʼ NEL PAZIENTE CON

SOSPETTA TEP

PRESENTAZIONE CLINICA TEP

ESC Guidelines 2014

PRINCIPALI QUADRI CLINICI DI TEP IN URGENZA

LE QUATTRO EMERGENZE CARDIOVASCOLARI

ACC IN PEA

DISPNEA ACUTA

DOLORE TORACICO RETROSTERNALE

SINCOPE/IPOTENSIONE/SHOCK

Marshal PS. Intensive Care Med 2011

Jaff MR. Circulation 2011

SINCOPE/IPOTENSIONE/SHOCK

La diagnosi è difficile

APPROCCIO CLINICO-ECOGRAFICO INTEGRATO ALLA TEP

Nel contesto di casi clinici complessi l’ecografia ‛Bedsideʼ

procede confermando o escludendo una serie di quesiti

clinici semplici; richiedendo abilità e competenze

nell’utilizzo di sonde e pre-set diversi.

Polmone umido o asciutto?

Impegno VD o VS? VCI piccola o dilatata?

Presenza o assenza di TVP?

“Goal directed” e “multidistrettuale”

FOCUS – FOCUSED CARDIAC ULTRASOUND

ASE – ACEP. J Am Soc Ecocardiogr 2010

ESC 2014 GUIDELINES

Risk stratification for adeverse outcome

Hemodinamically stable patients

Eur Heart J 2014

Original and simplified PESI

TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEP)

La sua rilevanza clinica dipende da:

- elevata morbilità 1/1000 casi/aa

- mortalità in fase acuta (6% per TVP-12% per EP)

- disabilità: sindrome post-trombotica/ipertensione

polmonare cronica

Agnelli G. NEJM 2010

Jaff MR. Circulation 2011

E’ la terza patologia cardiovascolare più frequente

Incidenza: 100-200/100.000 abitanti

Eur Heart J 2014

Original and simplified PESI