gemini aktuÁlnÍ stav naŠich znalostÍ
Post on 25-Jan-2016
57 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH
ZNALOSTÍ
Z. Hájek,M.Koucký
Gyn.porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha
Frekvence porodů dvojčat v České Republice 1995-2006
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
%
gemini
Počty porodů dvojčat:
2004: 18222005: 19272006: 2076
Velebil, 2007
POPULACEvícečetné
2%
jednočetné98%
Frekvence vícečetných gravidit
VÍCEČETNÉ GRAVIDITYBez léčby
Užívající léky-indukce ovulace 58%
IVF22%
20%
Centers for Disease Control and Prevention, US
Srovnání rizika a komplikací u dvojčat a jednočetných gravidit
HIE
Mrtvorozenost
PÚ
NÚ
Náklady na péči v graviditě
Neonatální péče
Bryan,E.M., World Congress on IVF and Reprod. Genetics, Sydney, 1999
Dvojčata vs jednočetná
3-7x vyšší
3x vyšší
5x vyšší (ČR 3 x)
7x vyšší
2,1x vyšší
13 x vyšší
Frekvence encepalopatií u vícečetných gravidit srovnané s jednočetnou graviditou
0
10
20
30
40
jednoč gemini trigemini
%
From Blickstein, NEJM 1999
Chorionicita u dvojčat
MONOCHORIÁLNÍ MONOAMNIÁLNÍ
BIAMNIÁLNÍ MONOCHORIÁLNÍ
BIAMNIÁLNÍNÍ BICHORIÁLNÍ
20%
72%
8%
Ultrazvuková kriteria
bichorionicity
Znak „LambdaZnak „Lambda””11.-14. týden11.-14. týden
Tlouštka septa: > 2 mm
8. týden8. týdenCalda
P. 2005
Ultrazvuková kriteria bichorionicity
Calda P. 2005
Membrána má 4 vrstvy:
(amnion-chorion-chorion amnion)
Tlouštka septa: > 2 mm
Znak „lambda”(10.-15.týden gravidity)
amnion
chorion chorion
amnion
Superfekundace,superfetace
• Superfekundace-jsou oplozena dvě vajíčka ze dvou různých souloží během jednoho cyklu
• Superfetace-je oplozeno druhé vajíčko v době ,kdy první je již nidováno v děloze
Rizika pro matku
• Anemie
• Hypertenze,preeklampsie
• Varixy
• Gastrointestinální, močové, dechové potíže
• Abnormální uložení placenty,krvácení
Zvýšená rizika u vícečetných gravidit
Jeden odumřelý plod
IUGR (22-30%)
TTTS(5-15% u monozyg.dvojčat)
Hypoxie jednoho plodu
Pupečníková komplikace
Malformace
Předčasný porod,potrat
(sy mizejícího dvojčete)
Operativní porod druhého dvojčete
Riziko při úmrtí jednoho plodu
Monochoriální placentace představuje vysoké riziko pro úmrtí jednoho plodu.Riziko pro úmrtí druhého plodu. Možná souvislost s intrauterinní koagulopatií
Vysoké riziko předčasného porodu u zachovalého plodu
Reproduční anomalie
Monozygotní dvojčata =
Blickstein EAPM ,2006
Monoamniální dvojčata- mortalita
2 - 5% každé 2 týdny od 15 do 32. týdne
9% ve 33.týdnu 29% v 36-38. týdnu
95% zauzlení pupečníků před TP (prenatální diagnostika 28%)
Posouzení disproporčního růstu dvojčat
Samotná disproporce není významná při posouzení rizika:
Oba plody jsou růstově retardovaní,
ale mají souměrný růst
Dizygotní dvojčata mohou být disproporční,
ale oba mají normální růst z důvodu genetické diference
RecipientDonor
Survival of at least one twin to 6 months20 (6 - 42) Months
Laser Amnioreduction
55/72 (76.4%) v. 36/70 (51.4%)
Amnionpupečníková komplikace
NTD
Hydrocephalie
Kong. srdeční onemocnění
Esophageální & anorektální atresie
Urogenitální trakt
Intersex
Amniální pruhy
Malformacejsou častější než u jednočetných gravidit
Detekce aneuploidií a malformací u dvojčat
NT screening v I. trimestru gravidity
Biochemický screening ve II. trimestru problematický
Ultrazvukové markery chromozomálních aberací
Screening malformací plodů
Calda P. 2005
Srostlice
• Výskyt 1: 50 000 porodů dvojčat
Gestační stáří při porodu
25
30
35
40
týd
ny
jednoč gemini Triplets Quads Quins
Wennerholm U.B., Bergh C, Hamberger L. et al.Hum. Reprod.,15,2000, pp.1189-1194
Prematurita
(%)
3
100
2
42,3
1
8,4
Počet plodů
Frekvence předčasných porodů v závislosti na počtu plodů
Vztah mezi PROM a předčasným porodem
• <37 tý 46%• <32 tý 66%• <28 tý 36%
y = 0,8701x + 4,3686
R2 = 0,7283
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
PROM (týdny)
po
rod
(tý
dn
y)
Riziko předčasného porodu
Porod před 28. týdnem Porod před 32. týdnem
Délka děložního hrdla < 20 mm
OR=6.8 p=0.04 OR=24.4 p=0.001
Kombinovaný vaginalní/abdominální porod
Jiná poloha než pod. hlavičkou u 2. dvojčete
Protrahovaný interval (> 60 min) po porodu 1. dvojčete
Prekoncepční péče
Redukovat počet transferovaných embryií 2 /1 ?
Belgie-pojišťovna proplácí šest transferůjednoho embrya.
!
Prenatální péče
Včasná diagnostika gravidity(do 12.týdne) + určení chorionicityScreening Downova sy v I.trimestruPrenatální dg. : CVS , AMC>24.týdnu UZ u bichoriálních biamniálních á 3 týdny(životní
projevy, symetrie vývoje, množství plod. vody, cervikometrie), >32.týdnu UZ po 2 týdnech, CTG od 34. t.t. týdně
Monochoriální od 16.t.t. ad Perinatologická centraPři patologii –asymetrii vývoje, oligohydramnia vždy průtoky 1x
týdněPři hrozícím předčasném porodu – hospitalizace,tokolýza,
kortikoidy, ATB.
Management v graviditě
Pracovní neschopnost-liberální přístup
Preventivní hospitalizace není nutná, pouze při porodnické nebo jiné (interní) indikaci
Cerclage pouze při insuficienci děložního hrdla u pacientek bez kontrakcí, PROM a krvácení, zánětu
Závažné komplikace v graviditě řešit v Perinatologických centrech
Strategie porodu
• Porod v perinatologickém centru• Zkušený porodník + druhý lékař asistující• Určení způsobu porodu• Kontinuální monitorování• Přítomnost anestesiologa• Přítomnost neonatologa• UZ přístroj u porodní postele• Těhotenství ukončit 38.-39.týden (indukce)
Hypoxie v průběhu porodu
• Více je ohrožen druhý plod,hypoxii ve II.době porodní
• Častější vaginální operativa
• Vyšší morbidita druhého dvojčete
Primární císařský řez
• Předčasný porod do porodní hmotnosti 1500g
• Kolizní postavení plodů (A-KP,B-hlav)• Poloha plodu A jiná než záhlavím• Poloha plodu B jiná než záhlavím• Monochoriální monoamniální dvojčata
34.týden• Monochoriální biamniální 36.týden
Vedení III.doby porodní
• Uterotonika až po porodu 2.dvojčete
• Vždy popsat placentu a blány-dokumentovat chorionicitu
• Po porodu placenty aplikovat námelové preparáty- Ergometrin,event.pokračovat v infuzi s oxytocinem
Závěr
Vícečetná těhotenství jsou vysoce rizikováJsou zatíženy vysokou PÚ a mrtvorozenostíDůležitá je včasná diagnostika a určení
chorionicityDůležitá je intenzivní prenatální péčeV případě zjištění jakékoliv patologie zahájit
léčbu event. ukončit gravidituÚčelnou terapii vždy provést v
Perinatologickém centru
Děkuji
za pozornost
top related