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Gastriti – Gastropatie H. pylori – Ulcera
PepticaMarco Romano
Dipartimento di Internistica Clinica e Sperimentale – Gastroenterologia
Tel: 0815666714
Cell: 3356768097marco.romano@unina2.it
Gastrite Cronica: Classificazione
• Scopo di una corretta classificazione:
Combinare informazioni di carattere etiologico, topografico, morfologico ed istologico in modo da facilitare la formulazione di diagnosi clinicamente utili e riproducibili
Classificazione Istologica
ETIOLOGY
PATHOGENETIC
ASSOCIATIONS
PANGASTRITIS
ANTRAL GASTRITIS
BODY GASTRITIS
SCORED
VARIABLES
NOT
SCORED
VARIABLES
GRADING: Assente Lieve Moderato Severo
Non specific
Specific
Inflammation
Activity
Atrophy
Metaplasia
H. pylori
Lymphocytes (Inflammation)
Assent Mild Moderate
Severe
Intestinal Metaplasia
Absent Mild Moderate
Severe
Neutrophyles (Activity)
Absent
Mild Moderate Severe
Absent
Mild Moderate Severe
Helicobacter pylori
Absent Mild Moderate
Severe
Atrophy
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Schema di BiopsieGastriti
• Cronica nonspecifica1. Gastrite diffusa antro-prevalente associata ad
Hp2. Pangastrite atrofica multifocale con o senza Hp3. Gastrite atrofica diffusa del corpo (gastrite
autoimmune)• Infettiva• Granulomatosa1. Crohn2. Sarcoidosi3. Corpi estranei4. Infezioni5. Tumore-associata• Forme con caratteristiche distintive1. Collagenosica2. Linfocitica 3. Eosinofila• Miscellanea1. Gastrite cistica profonda2. Graft versus host disease
Gastropatie
• Reattiva (gastrite erosiva)1. FANS2. Alcohol3. Ipertensione portale4. Cocaina5. Stress6. Radiazioni7. Reflusso biliare8. Ischemia9. Trauma• Iperplastica1. M. di Menetrier2. S. di Zollinger-Ellison
Gastriti Croniche: Istologia
• Campionamento1. 2 biopsie antrali 3 cm dal piloro
grande e piccola curva
2. 2 biopsie corpo: 8 cm dal cardias, grande e piccola curva
3. 1-2 biopsie incisura angularis per valutazione di metaplasia, atrofia e displasia
Variabili Graduabili
Variabili non Graduabili
Topografia
Etiologia
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Gastriti Croniche: Istologia-Variabili
Graduabili• Infiammazione cronica: aumento del
numero di linfociti, momociti, plasmacellule, macrofagi nella lamina propria (> 2-5/campo X 400)
• Attività: neutrofili polimorfonucleati
• Atrofia ghiandolare: perdita di tessuto ghiandolare
• Metaplasia intestinale: sostituzione di epitelio foveolare o ghiandolare con epitelio di tipo intestinale
• Displasia
• Densità H. pylori
Assente - Lieve – Moderato- Severo
Gastriti Croniche: Istologia-Variabili non
Graduabili• Non specifiche: danno epitelio
superficiale, deplezione di muco, erosioni
• Specifiche:
1. Follicoli linfatici : H. pylori?
2. Iperplasia foveolare: g. chimica?
3. Metaplasia pseudopilorica (assenza di cellule G e di pepsinogeno)
4. Iperplasia c. endocrine: g. cronica autoimmune
Anticorpi anti-c. parietali gastriche -Ipocloridria – iperplasia celle G –aumento gastrina – iperplasia c. ECL
Atrofia Gastrica
• Perdita del numero appropriato di strutture ghiandolari in una determinata area gastrica
• Le ghiandole di una area sono sostituite da “qualcos’altro” che non appartiene a quella determinata regione gastrica
• Progredisce dall’antro verso il corpo come un fronte di atrofia che avanza più rapidamente lungo la piccola curvatura
Atrofia Gastrica: Endoscopia
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Mucosa Gastrica Normale Atrofia Moderata
METAPLASIA INTESTINALE
Sostituzione del normale epitelio gastrico foveolare o ghiandolare con epitelio simile a quello del piccolo intestino
Tipo I o completa:Presenza di cellule assorbenti, cellule di Paneth e cellule caliciformi secernenti sialomucine “small intestinal phenotype”
Tipo II o incompleta:Assenza di brush borders, cellule assorbenti difficili da identificare, cellule caliciformi secernenti sialomucine neutre
Type III :Come tipo II ma con produzione di sulfomucine acide
MI: Eritema Depresso
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Displasia
• Epitelio fenotipicamente neoplastico confinato nelle strutture ghiandolari all’interno della membrana basale
• Low-grade
• High-grade
Spasmolytic Polypeptide Expressing
Metaplasia• Identificata in oltre il 70% di
biopsie fundiche da pz Hp+
• Sempre associata ad adenocarcinoma gastrico
• Caratterizzata da espressione di SP (ora TFF2) ed atrofia oxintica (i.e. perdita di c. parietali)
• Ridotta produzione di amphiregulin?
IM e SPEM: PatogenesiGastriti Croniche:
Topografia
• G. diffusa prevalentemente antrale
• G. atrofica diffusa del corpo (gastrite autoimmune)
• G. atrofica multifocale
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Gastriti Croniche: Topografia
Stomaco: Istologia Normale
ANTRO CORPO
Gastrite Diffusa Antrale e Gastrite Atrofica
Multifocale
Gastrite Diffusa Antrale Gastrite Atrofia Multifocale(corpo)
Freccia: c. caliciformi (MI)
Gastrite Atrofica Diffusa Del Corpo
Freccia: nidi di ECL cells
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Malattia di Menetrier
• Gastropatia iperplastica ipoalbuminemica
1. Aspetto cerebriforme delle pliche gastriche (corpo e fondo)
2. Ipocloridria
3. Iperplasia foveolare, dilatazione cistica, atrofia ghiandolare della mucosa oxintica
4. Ipoalbuminemia da proteino-dispersione
TGF alpha: inibisce la secrezione gastrica, stimola la produzione di muco, stimola la proliferazione cellulare,
Malattia di Menetrier
Gastropatia da FANS: Meccanismi
• Indipendente dalla inibizione di COX (Effetto Topico)
• Dipendente dalla inibizione di COX
Effetto Topico
Responsabile della maggior parte di erosioni ed emorragie acute successive ad assunzione di FANS
FANS: acidi organici deboli non-ionizzati (liposolubili) apH acido gastrico Permeazione membrane cellule epitelialiIonizzazione a pH intracellulare neutro Intrappolamentointracellulare Danno cellulare e retrodiffusione H+
Amine vasoattive Fattori chemiotattici
Adesione neutrofili - Trombi bianchi – Ischemia
Necrosi epitelio ghiandolareEmorragia sottomucosa Erosioni
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Cicloossigenasi Inibizione Cicloossigenasi-1
Riduzione livelli di PG gastriche
• Riduzione muco e bicarbonato• Aumento secrezione acida• Riduzione fosfolipidi di superficie• Riduzione flusso sanguigno mucoso• Riduzione replicazione cellulare
ULCERA
Barriera Mucosa GastricaDanno Gastrico da FANS: Endoscopia
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Gastropatia Ipertensiva
• Complicanza comune della ipertensione portale
• Circa nel 50% dei pz con cirrosi epatica
• Patogenesi: 1. Fase ipodinamica: aumento del
gradiente pressorio portale e congestione passiva della mucosa gastrica edema ed aspetto “a mosaico”(gastropatia lieve)
2. Fase iperdinamica: aumento di ossido nitrico, circolazione splancnica iperdinamica, eritema della mucosa e segni rossi (gastropatia severa)
Gastropatia Ipertensiva Lieve: Endoscopia
Gastropatia Ipertensiva Severa: Endoscopia
H. pylori su Muco Gastrico
(SEM x 4,000)
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Premi Nobel per la Medicina 2005
Barry MarshallGastroenterologo
Robin WarrenPatologo
Helicobacter pylori
• Bacillo Gram negativo microanaerobio
• In vivo morfologia spiraliforme
• 2 o più flagelli polari
Trasmissione dell’infezione
• Trasmissione interumanaVia oro-orale
Via oro-fecale
• Animali domestici?
• Predisposizione genetica all’infezione (gene IL-10)
H. pylori: Patogenesi
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© 2005 Elsevier
H. pylori: Fattori di Virulenza
• Ureasi• Isola di patogenicità cag: inserto di DNA di 40-kb
31 geni - Sistema di Secrezione di Tipo IV – CagA
• VacA• BabA2: colonizzazione-infiammazione
H. pylori: Ruolo di VacA
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H. pylori: Ruolo di CagASpettro clinico dell’infezione
da H. pylori
H. pylori e Secrezione Gastrica
H. pylori, Secrezione Gastrica ed
Infiammazione
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H. pylori ed Ulcera Duodenale
Ospite ed outcome clinico della infezioneda H. pylori
Infezione da H. pylori e Fenotipi Clinici
Helicobacter pylori e Cancro Gastrico
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H. pylori: Diagnosi di Infezione
• Test non Invasivi:1. Sierologia (anticorpi IgG anti-
Hp2. 13C Urea Breath test3. Hp stool antigen (HpSA)• Test invasivi (presuppongono
EGDS)1. Test rapido all’ureasi2. Istologia3. Coltura (permette
antibiogramma)
H. pylori: Terapia
• PPI dose convenzionale –Claritromicina 500 mg bid + Amoxicillina 1g bid: 10 giorni
• PPI dose convenzionale –Tetraciclina 500 mg qid + Metronidazolo 500 mg tid + Subsalicilato di bismuto 240 mg bid 10 giorni
• PPI dose convenzionale + Amoxicillina 1g bid + Levofloxacina 250 mg bid: 10 giorni
Terapia Sequenziale
5 days
5 days
PPI standard dose b.i.d.
+ Amoxicillin 1 g b.i.d.
PPI standard dose, b.i.d.
+Clarithromycin 500 mg,
b.i.d. +Tinidazole 500 mg.
B.i.d.
Eradication Rate 98%
Sequential Therapy and CLA Resistance
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LEV-STs vs CLA-STWhy More Effective
1. Initial dual therapy decreases bacterial load
2. AMO disrupts bacterial cell wall and prevents
ATP-dependent transmembrane CLA efflux
3. Three antibiotics rather than two
Infezione da H. pylori: Chi Eradicare
• Ulcera peptica
• Early gastric cancer
• MALToma
• Gastrite con metaplasia intestinale e displasia lieve
• Prima di terapia long-term con FANS
• Reflusso gastroesofageo (?)
• Dispepsia nonulcerosa (?)
• Su richiesta
Ulcera Peptica
Lesione che si estende oltre la muscularis mucosae
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Ulcera Peptica : Cause
• U.p. comune: H. pylori – FANS – Stress
• U. p. non comune
1. Ipersecrezione acida (gastrinoma –mastocitosi – leucemia basofila –iperfunzione/iperplasia dlle cellule G)
2. Infezioni: CMV
3. Ostruzione duodenale (pancreas anulare)
4. Radiazioni
5. Chemioterapia
6. Insufficienza vascolare
7. Idiopatica
Ulcera peptica. Clinica
• I sintomi mancano sia di sensibilitàche di specificità: sensazione dolorosa con senso di fame o bruciore localizzato all’epigastrio che si allevia con la assunzione di cibo o anti-acidi e che si manifesta 2-3 h dopo la assunzione di cibo e tra le 23 e le 2 del mattino (prevalentemente u. duodenale)
• Epigastralgia insorgente poco dopo la assunzione di cibo (prevalentemente u. gastrica)
• Nausea e perdita di peso: piùfrequente in u. gastrica
Ulcera Gastrica: Aspetto Endoscopico
IMPORTANTE: Multipli (8) prelievi bioptici ai marginiNecessario ricontrollo dopo terapia
Ulcera Duodenale: Aspetto Endoscopico
Non necessarie biopsie – Non necessario ricontrollodopo la terapia
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Ulcera Peptica: Terapia
• U.p. H. pylori correlata: eradicazione di Hp
• U.p. FANS correlata: sospendere terapia, PPI a dosaggio convenzionale pr 6 settimane
Ulcera Peptica: Complicanze
• Perforazione
• Emorragia
• Stenosi duodenale cicatriziale
Esame Fisico
• Dolorabilità epigastrica, a destra della linea mediana (20%).
• Tachicardia ed ipotensione ortostatica suggeriscono disidratazione secondaria a vomito profuso o sanguinamento. Addome intensamente dolente, non trattabile suggerisce perforazione. Positività alla “succussio ippocratica” suggerisce ritenzione di fluidi nello stomaco e quindi ostacolo al deflusso gastrico
Ulcera Peptica: Complicanze
• Emorragia: 15% pts, spesso > 60 anni
• Perforazione: 6-7%. Penetrazione: una forma di perforazione in cui la ulcera penetra in un organo adiacente. DU nel pancreas posteriormente, GU nel lobo epatico di sin
• Ostacolo al deflusso gastrico: 1-2%. Da edema ed infiammazione nell’area prepilorica. Ostruzione meccanica fissa secondaria a formazione di cicatrice nell’area peripilorica. Sintomi: sazietàprecoce, vomito, dolore addominale post-prandiale.
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Ulcera Peptica: Chirurgia
• Elettiva
• Trattamento di malattia refrattaria alle cure mediche
• In urgenza per complicanze
Chirurgia
• Emorragia intrattabile
• Perforazione
• Ostacolo al deflusso gastrico: se tutto fallisce (i.e. sondino nasogastrico, e.v. idratazione/nutrizione, agenti antisecretori per 10 giorni)
Interventi per UD
• Mirati a ridurre la secrezione gastrica:
1. Vagotomia (tronculare o selettiva che preserva le branche celiaca ed epatica,) e drenaggio (piloroplastica con gastroduodenostomia: Billroth I, gastrodigiunostomia: Billroth II)
2. Vagotomia super-selettiva (solo le fibre vagali che vanno alla porzione dello stomaco con c. parietali) (non richiede drenaggio)
3. Vagotomia con antrectomia (elimina un ulteriore stimolo alla secrezione: la gastrina):
La scelta dipende da: elezione vs emergenza, entità di UD, esperienza del chirurgo
Tassi più bassi di recidiva: vagotomia (tronculare o selettiva) + antrectomia ma più alti tassi di complicanze
Interventi specifici per UG
• Antrectomia con Billroth I anastomosi trattamento di scelta per u. antrale. Vagotomia solo se UD concomitante
• Ulcera alla giunzione esofago-gastrica: approccio più radicale gastrectomia subtotale con Roux-en-Y esofagogastrodigiunostomia
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Complicanze della Chirurgia
• Ulcere ricorrenti• Sindromi dell’ansa afferente (Billroth II): 1. Più comune contaminazione batterica
dell’ansa afferente secondaria a stasi : dolore addominale post-prandiale, gonfiore, diarrea, malassorbimento per i grassi. Antibiotici o revisione chirurgica
2. Meno comune: dolore addominale e gonfiore 60 min dopo unpasto. Dolore seguito da nausea e vomito di materiale contenente bile : incompleto drenaggio di bile e secrezioni pancreatiche per ostruzione parziale dell’ansa afferente.
Complicanze
• Dumping syndrome: complesso di segni e sintomi di natura vasomotoria e gastrointestinale in pz con vagotomia e drenaggio
• Early dumping: 15-30 min dopo il pasto, dolore addominale crampiforme, nausea, diarrea, eruttazioni, tachicardia, palpitazioni, sudorazione, light-headness, raramente sincope: rapido svuotamento di contenuto gastrico iperosmolare nell’intestino, con passaggio di fluidi nel lume intestinale, contrazione del volume plasmatico, e distensione intestinale acuta
1. Late dumping: 90 min-3h dopo il pasto. Light-headness, tachicardia, palpitazioni, sudorazione and sincope. Ipoglicemia secondaria ad eccessivo release di insulina
Complicanze
• Diarrea Post-vagotomia : da interruzione delle fibre vagali dell’intestino
• Gastropatia da reflusso biliare• Maldigestione e malassorbimento: ridotto
acido, vuotamento gastrico rapido, ridotta dispersione del cibo nello stomaco, ridotta concentrazione di bile nel lume intestinale, ridotta secrezione pancreatica al pasto,rapido transito intestinale
• AdenoK gastrico: incidenza di cancro nel moncone gastrico aumentata 15 anni dopo resezione: reflusso alkalino, proliferazione batterica, ipocloridria
Sindrome di Zollinger-Ellison
• TRIADE: Malattia peptica, ipersecrezione acida, tumore pancreatico a cellule non-beta
• Fisiopatologia: ipersecrezione gastrica, aumento HCl ed aumento massa c. parietali, possibile inattivazione lipasi e precipitazione sali biliari con diarrea acida o steatorrea
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SZE
• 90% testa pancreas e porzione prossimale duodeno
• Spesso crecita lenta
• 20-60% adenomi paratiroidi o ipofisi (MEN type 1)
• Ulcere multiple, sedi atipiche, scarsa risposta alla terapia, diarrea in un terzo dei casi
SZE
• Basal acid output elevato con lieve aumento dopo pentagastrina (maximal acid output)
• Elevata gastrina (da 10 a 1000 volte)
• Test secretina: aumento gastrina dopo secretina
• EUS – Octreoscan (scintigrafia con recettore di somatostatina marcato)
• Resezione possibile nel 30%, PPI elevate dosi – Octreotide
• Sopravvivenza a 5 anni 70%
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