fyziológia krvi v - fmed.uniba.sk · antihemostatickélieky v klinike heparín stimuluje aktivitu...

Hemostáza a hemokoagulácia

Fyziológia krvi V

Pohľad klinika

Aktivácia trombocytov/koagulačných

faktorov

Veľa zaujímavej biochémie

Krvná zrazenina

Terminológia

Hemostáza

Zastavenie krvácania

Koagulácia

Spotrebovanie koagulačných faktorov (≠ hemostáza)

Agregácia

Zhlukovanie trombocytov

Zložky hemostázy

cievy (krvné)

trombocyty

koagulačné faktory

Hemostáza

Subendoteliálna matrix

TRO

Hemostatická zátka

Fibrín

Endotel

ERY

LEULEU

Poranie

cievy

Agregácia

trombocytov

Tkanivový faktor

Aktivácia

trombocytov

Vazokonstrikcia

Koagulačná kaskáda

Primárna

zátka

Trombín

Zrazenina

Endotel

Integrita ciev zabezpečuje ochranu proti strate krvi –cievy majú tzv. protizmáčavý a protizrážací charakter

Endotel tvorí 1 kontinuálna vrstva bazálnej membrány, to zabraňuje hemostáze a vzniku trombov

Integrita cievy závisí aj od subendotelu a extracelulárnej matrix, ktoré sú tvorené endotelom(napr. kolagén, bazálna membrána)

Endotelové bunky produkujú antikoagulačné látky do lúmenu (napr. heparín)

Látky produkované endotelom do subendotelu

● bazálna membrána ● elastín ● fibronektín

● kolagén III & IV ● lamilín ● mukopolysacharidy

● mikrofibrily ● vibronektín ● vWf

● proteázové inhibítory

Tieto proteíny sú dôležité pre intracelulárne interakcie a

tvorbu bariéry pre difúziu plazmy/krvi mimo krvný

obeh

subendotel

Lúmen cievy

Látky produkované endotelom do lúmenu cievy

● PGI2 ●glykozaminoglykány ● tkanivový faktor

● EDRF ●ATIII/heparín sulfát ● vWf

● t-PA ● proteín kináza/trombomodulín ● faktor V

● urokináza ● plazminogénové aktivátory ● inhibítory (PAI-1,

● NO ATIII)

● IL1, TNFα

● endotelín-1

● PAF

Antikoagulanciá Prokoagulanciá

Tieto látky zlepšujú tok krvi (reologické vlastnosti krvi)!!!

subendotel

Lúmen cievy

Trombocyty Okrúhle alebo oválne disky (1-4 m v priemere).

Bez jadra, bez rozmnožovania

Majú funkcie/štruktúry ako normálne bunky

– Kontraktilné elementy (aktín, myozín a trombostenín)

– Reziduá endoplazmatického retikula a GA

– Mitochodnrie a enzýmy na tvorbu ATP a ADP

– Produkujú prostaglandíny (tromboxán A2)

– Produkujú stabilizujúci faktor

– Produkujú rastové faktory

Tvoria sa z megakaryocytov v kostnej dreni

Normálne hodnoty150-300,000/ml krvi

Trombocyty

Membrány obsahujú glykoproteíny, ktoré znižujú adherenciu k normálnemu endotelu

Ale adherencia k poškodenej cieve je vyššia

Membrány obsahujú fosfolipidy, ktoré majú aktivačnú úlohu v tvorbe krvnej zrazeniny

Žijú okolo 8-12 dní.

Sú degradované/odstraňované makrofágmi v slezine

Trombocyty Poškodenie endotelovej bunky exponuje subendotel

(kolagén), na ktorý trombocyty dobre adherujú

Von Wilebrandtov faktor - tvorí „most“ medzi membránovými glykoproteínmi na TRO a subendotelovoumatrix

Kolagén a trombín indukujú sekréciu z TRO –> tromboxán 2 (TXA2) sa tvorí

TXA2 a ADP uvoľnené z TRO stimulujú TRO k agregácii a vytvára sa hemostatická zátka

Hemostatická (primárna) zátka zastavuje krvácanie skoro, ale len na krátky čas, nejde o hemostázu ako takú

Adhézia

GpIIb/IIIa

Aktivácia trombocytov

GpIIb/IIIaGpIIb/IIIa Agregácia

ADP

Adrenalín TRO

Odhalený kolagén

Endothel

vWF

Kolagén

GpIIb/IIIaGpIIb/IIIa AgregáciaGpIIb/IIIaGpIIb/IIIa Agregácia

AdhéziaAdhézia

ADP

Adrenalín

Trombín

Obsah granúl

Delta granule

ATP

ADP

kalcium

horčík

serotonín

epinephrín/adrenalín

Obsah granúl

Hemostatické proteíny

fibrinogén

faktor V

vWF

plazminogén

Inhibítor

plazminogenového

aktivátora (PAI-1)

α2-antiplazmín

Nehemostatické proteíny

β-tromboglobulín

Platničkový faktor 4

PDGF

albumín

fibronektín

Factor No. Factor name Function

I Fibrinogén Fibrin sa z neho tvorí

II Protrombín Tvorí fibrín

III Tromboplastín Receptor pre VIIa

IV Kalcium Kofaktor

V Proakcelerin Receptor pre Xa

VII Von Willenbrandtov

faktor

Aktivácia TRO a adhézia

VIII Antihemofilický faktor Receptor pre IXa

IX Christmas faktor Aktivuje faktor X

X Stuartov faktor Aktivuje protrombín a faktor VII

XI Plasma Thromboplastic

AntecedentAktivuje faktor IX

XII Hagenov faktor Aktivuje faktor XI

XIII Fibrín stabilizujúci faktor Tvorí fibrínové polyméry

XIV Proteín C Inhibuje faktor Va a VIIIa

Koagulačné

faktory

Koagulačné faktory

Fibrinogénové skupina: I,V,VIII,XIII

Nachádzajú sa v TRO, dochádza k ich spotrebe pri koagulácii

Protrombínová skupina: II,VII,IX,X

Závislé od vitamin K

Kontaktná skupina: XI, XII, HMWK, prekallikreín

Začínajú vnútornú cestu koagulácie a fibrinolýzu

Vonkajšia a spoločná cesta

prothrombin *thrombin

fibrinogen

Fibrin monomer

Fibrin polymerCLOT

*Xa

X

XIII XIIIa

*VIIa

TF

InjuredCells

VII

Va V

unk.

Extrinsic

pathway

Common

pathway

= Calcium & PL complex

*= active serine protease

Tissue Factor

Tissue Trauma

Vnútorná cesta

Aktivovaný „traumou“ krvi alebo kolagénom z poškodených ciev

Začiatok – aktivácia XII (na XIIa) a uvoľnenie fosfolipidov z TRO

Aktivácia faktora XI faktorom XIIa Táto reakcia vyžaduje prítomnosť HMW

kininogénov a urýchlená prekalikreínom

Aktivácia faktora IX faktorom XIa

Aktivácia faktora X faktorom IXa, VII, fosfolipidmi z TRO a tkanivovým faktorom

prothrombin *thrombin

fibrinogen

Fibrin monomer

Fibrin polymerCLOT

*Xa

X

XIII XIIIa

*IXa

IX

*XIa

XI

*XIIa

XII

WOUND surface

*kallikrein

kininogen (HMWK)

prekallikrein

Va

VIIIa VIII

V

Intrinsic pathway

Common

pathway

= Calcium & PL complex

*= active serine protease

Vnútorná a spoločná cesta

Prothrombin Activator

Prothrombin Activator

Complex

Aktivácia trombínu

collagen

WOUNDvWF

endothelium

plateletPL surface

Ca

Ca

Va

Xa

Circulation

NH2

COOH

GlaGla

Pro-Thrombin

SS

proteolytic cut

NH2

COOH

GlaGla

Thrombin

Pro-

SS

Phospholipid

surface

Spoločná cesta

prothrombin *thrombin

fibrinogen

Fibrin monomer

Fibrin polymerCLOT

*Xa

XIII XIIIa

Va V

Common

pathway

Ca++

Vnútorná aj vonkajšia cesta pokračujú rovnako po aktivácii faktora X

Protrombínový aktivačný komplex (určuje rýchlosť reakcie)

Poranenie

cievy

Tvorba zrazeniny

Fibrín

ERY

TRO

Fibrinolýza

Plasminogén

Plasmín

Fibrin, fibrinogen

Aktivácia

Vonkajšia: t-PA, urokináza

Vnútorná: faktor XIIa, HMWK, kallikrein

Umelá: streptokinase

Fibrin, fibrinogendegradation products

Antihemostatické lieky v klinike

Heparín

Stimuluje aktivitu ATIII 100-1000x

Kumaríny

warfarín zníži tvorbu faktorov v pečeni závislých od vitamínu K, t.j.

II, VII, IX a X

Aspirín (kyselina acetylsalicylová)

Inhibítor cyklooxygenázy

Cez inhibíciu tvorby TXA2 bráni aktivácii trombocytov

Kalcium-deionizujúce látky

Citrát sodný, amónny, draselný – vyviažu vápnik

NOACs/DOACs

Novel Oral AntiCoagulants/Direct Oral AntiCoagulants

Inhibítor protrombínu, inhibítory faktora Xa

Take Home Message

Hemostáza je vždy o rovnováhe medzi prokoaguláciou a

antikoaguláciou

Princíp koagulácie spočíva v zmene protrombína na aktívny

trombín, ktorý následne mení rozpustný fibrinogén na nerozpustný

fibrín

Praktické cvičenia

Čas krvácania dľa Duka

Koagulačný čas podľa Lee-White

Protrombínový čas

https://en.wikipedia.org/wiki/Coagulation