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Infecciones en pacientes especiales 2

Transplantados

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Infecciones en el transplante

• Dependen de un hospedero susceptible y de un patógeno disponible.

• Suelen ser más frecuentes y graves en los primeros 4 meses del transplante.

• Luego de los 6 meses del transplante los niveles de inmunosupresión descienden a niveles aceptables, incluso la mortalidad declina.

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Factores predisponentes del hospedero

Transtorno médico subyacente:Hepatitis B, diabetes,bronquitis crónica, enfermedad vesicular

Falta de inmunidad específica (CMV,VEB,HSV,Toxoplasmosis)Colonización previa: Agtes intrahospitalarios, Cándida, S.aureus.

Infección latente previa: TBC,PCP,CMV, VZV;HSV.Medicaciones previas: Inmunosupresores y ATB

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Factores del transplante:

Tipo de transplante ú órgano: el sitio de transplante son los lugares más frecuentes de infección.Por isquemia,

lesión, reacción aloinjertoTraumatismo quirúrgico: Estrés quirúrgico.

Duración de la cirugía.

Inmunosupresión

Agentes inmunosupresores: corticoides, azatioprina, ciclosporina

Sangre pretransplanteInmunosupresión ineficaz

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Reacciones aloinjerto:

Reacciones hospedero versus injertoReacciones injerto versus hospedero

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Agentes antimicrobianos infectantes

Flora endógena: la colonizante de boca,

piel y mucosas del tracto digestivo: Cándida spp., bacterias entéricas, cocos gram positivos

Por infección latente de tejidos: Herpesvirus, Micobacterias,

Pneumocistis carinii?,Toxoplasma gondii.Fuentes exógenas: Aspergillus, Nocardia, Legionella,

Diversos agentes respiratorios, virus,Hepatitis B y C, Citomegalovirus

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Agentes más frecuentes:

• Bacterias gramnegativas: Bacterias entéricas (Escherichia coli, Enterobacteriaceae, Klebsiella), Pseudomonas , Acinetobacter, Serratia, Bacteroides y otros anaerobios, Legionella, Aerobios gram positivos, S.aureus, S.epidermidis, Streptococcus, Enterococcus,Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Nocardia.

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Agentes más frecuentes:

• Hongos: Especies de Cándida, Aspergillus, Cryptococcus, Mucor,Histoplasmosis, Coccidiodomicosis,

• Virus: Herpesvirus: Herpes simple tipo 1 y 2,CMV, VZV,VEB, HIV-1y 2, Adenovirus, Rotavirus, Virus BK, Papilomavirus humano, Hepatitis C y B, Virus sincitial respiratorio, Mycoplasma hominis, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Strongyloides stercolaris

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Fiebre en el transplantado

• Temperatura igual o mayor a 38°C.• Si hay foco, aunque no halla fiebre, evaluación.• Anamnesis, exámen físico radiología,

hemocultivos, urocultivo, exámen de las muestras respiratorias, recuentos de leucocitos, hepatograma.

• Si no se llega al diagnóstico :virus: CMV VEB, descartar abcesos en el sitio anatómico de la cirugía, reactivación de infecciones (Toxoplasma, Pneumocystis carinii, Cándida).

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Fiebre en el transplantado

• No olvidar : rechazo del injerto, reacciones medicamentosas (sobre todo a antiglobulionas anticélulas T), TVP, isquemia por infarto de órganos, reacciones hemolíticas.

• No todas las infecciones se manifiestan con fiebre: con altas dosis de corticoides: shock.

LMP, PCP, meningitis por Crytpcoccus neoformans: raramente fiebre.

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Infecciones en Receptores de TMO

• Consiste en la administración ev. tomada de un donante relacionado, no relacionado ó autólogo a un receptor cuyos sistemas hematopoyéticos han sido ablacionados por quimioterapia, ó quimiorradioterapia combinadas.

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TMO

• TMO alogénica: utiliza donante con mismo HLA.

• TMO singénicos: provienen del gemelos idénticos con todos los loci genéticos iguales.

• TMO autóloga: MO del paciente que es tratada, luego se ablaciona su MO con QT y se lo rescata con su propia MO.

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Indicaciones del TMO alogénico

• Anemia aplásica grave,Leucemia aguda, Leucemia mielogénica crónica,Linfoma, Talasemia mayor,Mieloma múltiple, transtornos genéticos metabólicos

• TMO autólogo: tumores de órganos sólidos y linfomas.

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Morbimortalidad pos TMO

• Toxicidad de regímenes preparatorios citotóxicos,la reacción injerto versus hospedero, las infecciones,la recurrencia del proceso maligno subyacente.

• Para prevenir el rechazo, se administra: ciclosporina, corticoides, metrotexato, eliminación de células T de la médula donante,etc.

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Patrón temporal de las infecciones:

• 1er mes del transplante:

Predominan la granulocitopenia y lesiones de las mucosas, por la QT pre TMO. Se reactivan infecciones por herpes.

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Patrón temporal de las infecciones:

• 2do y tercer mes del transplante:El injerto prende: Aún deterioro profundo de la inmunidad celular y humoral: anergia cutánea,menor respuesta a infecciones por capsulados, infecciones por CMV, Aspergillus, infecciones por cocos G + (catéteres), infecciones por adenovirus, virus BK, V. Sincitial respiratorio, sepsis por Gram negativos.

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Patrón temporal de las infecciones:

• Postransplante tardío: 3 meses ó más: recuperación gradual del sistema inmune: dura 1-2 años, si hay enfermedad crónica injerto contra hospedero, demora: más riesgo de infecciones por VZV, sepsis por capsulados, infecciones por S.aureus.

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Infecciones IH

Infecciones oportunistasInfecciones crónicas

ó adquiridas en la comunidad

Viral

HSVCMV

HBV HCVVEB VZV influenzae VSR adenovirus

Retinitis CMV colitis

Papilomavirus

Bacterias

Hongos

Parasitos

Neumonia, infecc.IV herida QXNocardia

Listeria TBCPneumocitisAspergillus CryptococcusCándida

Coccidioides-Histoplasmosis

LeishmaniaToxoplasma

Strongyloides

Trypanosoma cruzi

Meses despúes del Transplante

1 2 3 4 5 6

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Infecciones en TMO

• La granulocitopenia es el factor más importante.• Riesgo de bacteriemias por Gram negativos, de

infecciones por Gram + si hay catéteres ev.• Cándida y Aspergillus son frecuentes en TMO.• Infecciones por herpesvirus: reactivación o infecciones

primarias, afectan cavidad oral, esófago, área genital.• Infecciones por CMV: 50% de los TMO: más aún si tienen

anticuerpos contra CMV pre Transplante.Neumonitis por CMV: mortalidad 80%

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Infusión medular dia 0

30 días pos MO 90 d 12 m

Neutropenia Enfermedad injerto vs H aguda + TTO

Enfermedad injerto vs H. crónica

Bacteriana: Gram +Gram negativas encapsuladas

Micótica: Cándida Aspergillus

HSV CMV VZV

Neumonía : micótica bacteriana Intersticial Bacteriana

Virus respiratorios

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Transplantes de órganos Sólidos

• Receptores de transplante cardíaco: inmunosupresión más importante que en los receptores de transplante renal.

• Infecciones pulmonares por gérmenes tanto hospitalarios como extrahospitalarios.

• Mediastinitis: por S.aureus y S.epidermidis. Mycoplasma hominis y Legionella.

• Toxoplasmosis (quistes en miocardio del injerto), infección por VEB.

• No mayor riesgo de endocarditis

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Transplante de órganos sólidos

Receptores de transplante renal: • Infecciones urinarias: por enterobacterias,

Pseudomonas aeruginosa y Cándida spp.• Infecciones virales: asintomáticas: Papovavirus,

virus BK ó JC, • Mycoplasma hominis.• Reactivación de TBC.• Más riesgo: altas dosis de corticoides, antecentes

de tratamiento por rechazo, CMV y hepatitis C.

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Receptores de transplante corazón-pulmón

• Alta incidencia de infecciones bacterianas pulmonares.

• Mediastinis, infecciones micóticas invasivas neumonía por PCP y CMV.

• Bronquiolitis oblitarente en el pos tranplante tardío.

• Por el acto quirúrgico hay ablación del reflejo tusígeno.

• Rechazo crónico.

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Receptores de Transplante hepático

• Más riesgo de infecciones micóticas diseminadas (Cándida spp.)

• El hecho de realizar anastomosis en sitios no estériles: abcesos hepáticos; por estrecheces de la anastomosis realizadas: gérmenes de la flora GI.

• Colangitis: Por la cirugía• Hepatitis por CMV, herpes. A veces tan grave que

requiere nuevo transplante.

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Tipos de infección:

• Infecciones de piel y de la herida quirúrgica: S.aureus, VZV, Herpes simple, HPV, Micobacterias

atípicas, Cándida spp.Bacteriemias: Enterococo, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,

S.epidermidis, Klebsiella pneumoniae, anaerobiosInfecciones pulmonares: Pneumocystis carinii, Legionella, Aspergillus, Nocardia.Infecciones gastrointestinales: Cándida, CMV.

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Tipos de infección

Hepatitis: CMV, herpes, HBV, HCV,adenovirus tipo 5

VZV,Cándida, Aspergillus, Histoplasmosis.Sistema nervioso central: Listeria monocytogenes, Aspergillus fumigatus,

Cryptococcus neoformans,Toxoplama gondii, Nocardia asteroides, Mucormicosis, Cándida spp., VZV, LMP.

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Diagnóstico y control

• Conocimiento de la flora hospitalaria.• Estado serológico antes del transplante, tanto del

donante como del receptor.• Cultivos de vigilancia: virales para CMV y HSV.• Medidas profilácticas: TMP-sulfametoxazol

contra Pneumocystis carinii. Aciclovir en aquellos con antecedentes de herpes. Otros: fluconazol, Pirimetamina, decontaminación del tubo digestivo.

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Prevención

• Aislamiento, habitaciones con flujo aéreo laminar, alimentos estériles.

• Agentes antimicrobianos orales para la decolonizacion del tracto digestivo.

• Uso precoz de Factores estimulantes de colonias.• Profilaxis con fluconazol.• Profilaxis con TMP-SMX.• Profilaxis con ganciclovir en pacientes Seronegativos que reciben injerto seropositivo• Profilaxis con aciclovir

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