fracturas de escÁpula

FRACTURAS DE LA ESCÁPULA

•Son raras•Representan el 1% de todas las fracturas•Y el 5% de las fracturas de hombro

•La movilidad de la escapula•Y su protección tanto por delante por la parrilla costal y la cavidad torácica como por detrás por una gruesa capa de tejidos blandos

Las razones que explican su poca frecuencia son:

Hueso plano triangular que une la extremidad superior al esqueleto axial.

Consta de las articulaciones glenohumeral y

acromioclavicular

Más del 90% de las fracturas de escapula tienen muy poco desplazamiento, debido a lo bien

protegida que está.

•Las fracturas del cuerpo y de la espina representan un 50% •Las del cuello de la glenoides 25% •Las de la cavidad glenoidea 10% •Las del acromion un 7.5% •Las de coracoies 7.5%

•Los mas frecuentes son los directos

•Los indirectos ej. Una caída sobre el brazo hará que la cabeza humeral golpee contra la cavidad glenoidea.

Mecanismos de producción

Suelen deberse a traumatismos de gran

energía

La sospecha de la fractura escapular se suele basar

en:

•Dolor•Inflamación y equimosis existentes en el área afectada

Diagnostico

Su diagnostico se deberá confirmar :

•Estudio radiográfico AP •Lateral •Una proyección glenohumeral axilar

Es necesario evaluar el cuerpo y la espina escapulares las 3

apófisis:• Coracoides• Acromion• Glenoides

Y las 3 articulaciones adyacentes:

• Escapulotoracica• Glenohumeral• Acromioclavicular

Esquema mostrando diversas fracturas de la escapula:

A)AcromionB)Apófisis

coracoidesC)Espina de la

escapulaD)Cuerpo de la

escapula

Esquema de diversas fracturas que se pueden encontrar en la cavidad

glenoidea:

A) De reborde anterior

B) De reborde posterior

C) De la fosa glenoidea saliendo por el borde externo de la escapula

D)De la fosa glenoidea hasta el borde superior de la escápula

E) De la fosa glenoidea saliendo por el borde interno de la escapula

F) Combinación de C y E(de la fosa glenoidea saliendo por el borde externo de la escapula y de la fosa glenoidea saliendo por el borde interno de la escapula)

G) Combinación de D y E(de la fosa glenoidea hasta el borde superior de la escapula y de la fosa glenoidea saliendo por el borde interno de la escapula)

H) Fractura conminuta

Esquema con diversas fracturas del cuello de la glenoides:

A)Con un mínimo desplazamiento

(proyección anteroposterior)

B) Con desplazamiento importante por traslocacion (proyección anteroposterior y axial)

C) Con desplazamiento importante por angulacion (proyección axial)

Conservador:

•Mas del 90% de las fracturas de la escapula están muy poco desplazadas

•El pronostico de estas fracturas con Tx conservador suele ser excelente

•Conforme el dolor vaya disminuyendo, se iniciaran movimientos progresivos del hombro

•A las 6 semanas la mayoría de las fracturas han consolidado

Tratamiento

• Tiene muy poco entusiasmo para indicarlo esto se debe al poco substrato óseo que la espina escapular y el borde escapular externo tienen para la osteosíntesis.

•Y a que suelen consolidar con un buen resultado funcional con el tratamiento conservador

El tratamiento quirúrgico…

•Fracturas poco desplazadas del cuello escapular

•Las fracturas no desplazadas de la fosa glenoidea

•Las fracturas conminutas de la cavidad glenoidea •Fracturas de la apófisis coracoides y del acromion

Indicaciones para el tratamiento concervador:

Quirúrgico

Las indicaciones quirúrgicas son discutidas y entre ellas están las siguientes:

•Fracturas de cuello escapular con angulacion mayor de 40° o separación medial de 1 cm •Fracturas del cuello escapular con fractura de clavícula desplazada•fracturas conminutas de la espina de la escapula

•Mala consolidación

•Lesion del Nervio supraescapular Esta lesión puede producirse en fracturas del cuerpo, del cuello o de la coracoides que afectan a la escotadura supraescapular.

Complicaciones

Fracturas de tercio

proximal del humero

Las fracturas del humero proximal representan entre el 4 y 5% de todas las fracturas y son las fracturas humerales mas frecuentes 45%

Su incidencia es mayor en la población anciana (osteoporosis)

Epidemiologia

•Cabeza humeral•Cuello anatómico •Troquiter•Troquin

cabeza

Toquin

Cuello quirurgico

troquiter

Cuello anatomico

Anatomía

• Escapulohumeral• Esternoclavicular• Acromioclavicular• Escapulotoracica• Subdeltoidea

Desde un punto de vista

funcional el hombro esta

integrado por 5 articulaciones

El hombro es la articulación dotada de mayor movilidad los movimientos de

articulación se desarrollan en 3 sentidos.

1) Eje transversal flexión (180°) y extensión (45°)

2) Eje anteroposterior abducción (180°) y aducción (65°)

3) Eje vertical rotación externa (80°) e interna (105°) del brazo y del miembro superior

Fisiología del movimiento

Fisiopatología

2 mecanismos traumáticos fundamentales para ocasionar

este tipo de lesiones:• Traumatismos de

alta energía, en pacientes jóvenes. Directo

• constituyen fracturas de huesos debilitados (osteoporosis). La mayor parte (80%) se producen al caer sobre la mano extendida, con el codo también extendido.

Indirecto

“Una clasificación es útil solamente si se tiene en cuanta la gravedad de la lesión del hueso y sirve de base para establecer el tratamiento y la evaluación de los resultados”

Maurice E. Muller

Clasificación

La clasificación mas utilizada actualmente es la clasificación en 4 partes de

Neer

Se basa en la identificación precisa de los 4 fragmentos principales y sus relaciones entre si

I. No desplazamiento o < 1 cm con angulación < 45º.El manguito rotadores sueleestar integro. Son ESTABLES

Clasificación de Neer

II. Desplazamiento cuello anatómico, que se impacta. Nodesplazamiento tuberositario. Muy rara.Necrosis avascular en ocasiones.

Clasificación de Neer

III. Distalmente a tuberosidades. Desplazamiento > 1cm angulación >45º. Manguito intacto.

A. Fractura angulada cuello quirúrgico: impactadaB. Fractura separada cuello quirúrgicoC. Fractura conminuta cuello quirúrgico

Clasificación de Neer

IV. Fracturas de troquíter. Frecuentes. Toda la tuberosidad o una parte. Desplazamiento > 1cm. Lesión manguito rotadores (desgarro entre el supraespinoso y subescapular en el intervalo rotatorio: posible interposición bíceps)

A. Dos fragmentosB. Tres fragmentosC. Cuatro fragmentos: necrosis avascular

Clasificación de Neer

V. Fractura de troquín con desplazamiento > 1 cm. Raras. Escasosignificado clínico.A. Dos fragmentos. Se puede asociar a luxación posteriorque puede pasar desapercibida.B. Tres fragmentosC. Cuatro fragmentos

Clasificación de Neer

VI. Fracturas luxaciones: lesión de partes blandas.Fibrosis y calcificaciones periarticulares

Clasificación de Neer

Dolor de intensidad menor. Actitud de protección del brazo. Muñón del hombro aumentado en diámetro. Dolor bajo reborde acromial. Movilidad activa y pasiva dolorosa aunque posible

Dolor más intenso. Actitud de defensa. Depresión en hachazo bajoreborde acromial. Impotencia funcional absoluta.

Enclavadas

No enclavadas

Diagnóstico radiológico

Antero-posteriorSe realiza con una angulacion del rayo o del paciente de 35 a 40°, en virtud de la localización anatómica de la escapula nos permite visualizar el espacio articular escapulohumeral

Axial del hombroSe practica con el paciente en decúbito, y abducción del brazo lesionado. Entrando el rayo en sentido inferior a través de la axila nos muestra la posición de la cabeza en relación a la glenoides, asi como cualquier alteración de ambas estructuras

Lateral de escapulaSe practica con la entrada del rayo por la región posterior del hombro, y con una angulacion de 30 a 40° permite establecer la relación de la cabeza humeral con la glenoides de la escapula.

La TAC es útil para evaluar la afectación articular, el grado de desplazamiento,

posibles fracturas implantadas y fracturas de glenoides.

•Los pacientes suelen mantener la extremidad superior pegada al tronco con la mano contralateral y presentan dolor, tumefacción, movilización dolorosa.

•Se debe de hacer una exploración neurvascular cuidadosa con especial atención al nervio axilar.

•En esta fase no suele ser posible explorar la función motora debido al dolor

Evaluación clínica

Fracturas con desplazamientos mínimosGrupo I de Neer. No requieren reducción. Vendaje en sling actúa como tracción continua por gravedad. Se puede comenzar a mover el hombro a los 7 o 10 días si la fractura es estable o impactada

Tratamiento

Fracturas desplazadasDos fragmentosLas fracturas de cuello anatómico son poco frecuentes difíciles de tratar mediante reducción cerrada, es necesaria la reducción abierta con fijación interna o la sustitución por una prótesis.

Tratamiento

Fracturas de troquíterSi están desplazadas siempre hay lesión del manguito. Requiere cirugía. Intervención quirúrgica necesaria para extirpar el fragmento si es pequeño. Si es grande osteosíntesis, con tornillo de Kirschner.

Dos fragmentos

TratamientoFracturas desplazadas

Tres fragmentos

Importantes desplazamientos y lesión manguito. Necrosis avascular rara. Tratamiento quirúrgico temprano, abordaje anterior y posterior y osteosíntesis con alambres y agujas de Kirschner o tornillos

TratamientoFracturas desplazadas

Lesiones del nervio circunflejo Hipoestesia o parestesias en zona deltoidea y lateral del antebrazo. Lesiones del paquete vasculonervioso axilar Fracturas de cuello con grandes desplazamientos o fracturas luxaciones.

Lesiones del manguito de los rotadores Fracturas de troquíter, troquín y fracturas- luxaciones.

Osteonecrosis Del 3 al 14% de las fracturas en 3 fragmentos del huemero proximal, del 13 al 35% e las fracturas en 4 fragmentos

Complicaciones

Fracturas de la diáfisis humeral

La diáfisis del humero es un hueso cortical que se extiende desde el cuello quirúrgico

proximalmente hasta las crestas supracondileas distalmente

La porción superior de la diáfisis del humero es cilíndrica, la media prismática y la porción distal aplanada en plano coronal

1.Traumatismo directo puede originar una fractura transversal o conminuta, suelen ser fracturas abiertas. El mecanismo mas frecuente en caídas golpes directos y aplastamientos

2.Traumatismo indirecto caídas sobre la mano en hiperextension. Por torsión o por contracción muscular brusca

Mecanismos de lesión

Traumatismo indirecto

La flexión ocasionara una fractura oblicua o transversal

La torsión una fractura espiroidea

La combinación de ambos tipos de fuerza tensional, flexión y torsión provoca una fractura oblicua, en ocasiones con un tercer fragmento con ala de mariposa.

3. Fracturas espontaneas o patológicas

secundarias a un quiste óseo, mieloma, metástasis

4. Fracturas por arma de fuego suelen ser fracturas conminutas, con perdida de sustancia ósea y lesiones importantes en partes blandas

1.Por apertura o no de l piel• Abiertas• Cerradas

2. Por el grado de la fractura

A. Incompletas ó subperiosticas propias de niños o de recién nacidos por un traumatismo obstétrico

B. Completas que pueden ser transversales, oblicuas, espiroideas, conminutas con o sin perdida ósea, segmentarias

Clasificación

•Existirá dolor, impotencia funcional, tumefacción y dolor a la palpación

•Es fundamental realizar una exploración neurovascular detallada antes del tratamiento debido a que el nervio radial se puede lesionar hasta en un 18% de las fracturas

Diagnostico clínico

Examen radiográfico

Para poder hacer un diagnostico correcto del tipo de fractura se precisan 2 proyecciones, una AP y una lateral

Las fracturas de humero pueden tratarse con un tratamiento conservador pues es un segmento óseo no sometido a cargas y situado entre 2 articulaciones muy móviles que pueden tolerar defectos de alineación o de rotación.

Métodos de inmovilización

A) Vendaje de aducción tipo Velpeau en las fracturas sin desplazamiento o fracturas estables

Tratamiento concervador

C) Yeso funcional articulado a nivel del codo

D) Yeso toracobraquial en fracturas muy inestables o de difícil contención

B) Férula braquial de coaptación o férula en U se extiende desde la axila hasta el codo pasando por debajo y asciende por la cara externa hasta terminar por encima del acromion en las fracturas altas. Se mantiene durante 6 a 8 semanas

E) Ortesis o vendaje funcional (Brace) se emplean en las fracturas estables, o después de una primera fase de inmovilización con otros métodos ( yeso colgante, férula en U). Permite la inmovilización del hombro y del codo. La consolidación se obtiene entre las 7 y 10 semanas

A) yeso colgante de Caldwell se trata de un método de tracción continua por el peso de la extremidad superior y del vendaje, empleando un yeso braqui-palmar que termina ligeramente por encima del foco de fractura. Permite hacer correcciones de la reducción

Métodos de tracción continua

Indicaciones:

A)Por las condiciones del paciente• Politraumaticos• Pacientes de edad avanzada para evitar rigidez de

hombro y codo• Pacientes poco colaboradores

B) Cuando existan lesiones asociadas• Cutáneas: fracturas abiertas• Vasculares• Neurológicas: lesiones del plexo braquial ó lesiones del

nervio radial

C) Por el tipo de fractura• Fracturas que no pueden reducirse con maniobras

externas• Fracturas patológicas• Fracturas bifocales o segmentarias• Fracturas transversales del tercio medio

Tratamiento quirúrgico

A)Enclavado centromedular de küntdcher es difícil por vía distal y por vía proximal puede lastimar el manguito de los rotadores, para evitarlo se entra distalmente al toquitear. Es de difícil colocación por tener el humero una doble torsión

B) Enclavado de Rush por vía proximal o distal

Métodos quirúrgicos

C) Enclavado de hackethal por vía posterior por encima de la fosita olecraneana . Se utiliza con éxito en las fracturas patológicas.

D) Osteosíntesis con placa tiene el riesgo potencial de lesionar el nervio radial, esta indicada en las fracturas con lesiones asociadas: en algunas fracturas abiertas y en las fracturas patológicas.

-Limitación de la movilidad del hombro y del codo que puede llegar hasta la rigidez articular-Lesiones del nervio radial-Consolidación viciosa -Acortamiento-Retardo en la consolidación especialmente en las fracturas transversales y en las abiertas-Pseudoartrosis mas frecuentes en las fracturas trasversales del tercio medio. Se considera una pseudoartrosis si no esta consolidada la fractura a los 6 meses-Infecciones postoperatorias

Secuelas