fisiopatologia del embarazo- fisiopatologia i, parcial 2

FISIOPATOLOGIA DEL EMBARAZO

HIPEREMESIS GRAVÍDICA

Náuseas y vómitos incontrolables durante la gestación que pueden dar lugar a deshidratación y acidosis.

vómitos intensos con pérdida de peso, deshidratación y cetosis.

La hiperemesis gravídica persistente es poco frecuente, pero puede asociarse con daño hepático grave.

La acidosis y la deshidratación se corrigen con perfusión i.v. de agua, glucosa y electrólitos.

Es imperativa la exploración oftalmoscópica repetida para detectar una posible retinitis hemorrágica que es indicación de interrupción inmediata del embarazo.

Las causas de la afección no se conocen. Algunas investigaciones apuntas a que puede estar relacionada con los cambios hormonales, en especial generados por niveles demasiado altos de la hormona gonadotropina coriónica humana, o GCH.

La hiperémesis gravídica puede tener efectos muy peligrosos, tanto para la mamá como para el bebé. La imposibilidad de retener alimentos hace que el cuerpo de la mujer se debilite al no poder satisfacer sus necesidades nutricionales, y por ende pierde peso.

La pérdida de jugos gástricos durante los vómitos y la incapacidad hasta de conservar el agua que se bebe, puede desencadenar un cuadro de deshidratación y desequilibrios electrolíticos.

ABORTO

El aborto se define en general como la expulsión o pérdida de los productos de la concepción antes de la 20.ª; sem de la gestación (que corresponde aproximadamente a un peso fetal de 500 g).

El parto entre las 20 y 37 sem se considera un nacimiento pretérmino.

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA

Aproximadamente un 20 a 30% de las mujeres presentan hemorragia o dolor cólico en algún momento durante las primeras semanas de embarazo; la mitad de ellas abortan espontáneamente.

Hasta en un 60% de los abortos espontáneos el feto está ausente o severamente malformado.

En un 25 a 60% tiene anomalías cromosómicas incompatibles con la vida.

>90% de los casos de aborto espontáneo pueden ser una forma de exclusión natural de los fetos mal desarrollados.

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Cerca del 85% de los abortos espontáneos tienen lugar durante el primer trimestre y suelen ser secundarios a causas fetales.

los que ocurren durante el segundo trimestre son más probablemente debidos a causas maternas.

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Etiologías: incompetencia cervical, anomalías congénitas o adquiridas de la cavidad uterina, hipotiroidismo, diabetes mellitus, nefritis crónica, infección aguda, uso de cocaína (especialmente de crack), problemas inmunológicos y shock emocional grave. Muchos virus, sobre todo citomegalovirus, herpesvirus y virus de la rubéola

GESTACIÓN DE 14 SEMANAS, CON FETO RECIENTEMENTE MUERTO. LA PLACENTA PRESENTA VELLOSIDADES CON CAMBIO HIDATIFORME (FLECHAS)

CLACIFICACION

Aborto ESPONTANEO precoz (antes de las 12 sem de gestación) y ESPONTANEO tardío (entre las 12 y 20 sem) porque en los abortos tardíos existen más complicaciones.

El aborto RECURRENTE (antes habitual ) Se denomina pérdida recurrente del embarazo a la ocurrencia de tres o más abortos espontáneos, Consecutivos requiere una investigación diagnóstica extensa, incluyendo estudios cromosómicos y genéticos.

La pérdida recurrente del embarazo se clasifica como primaria si la paciente nunca ha tenido un fruto viable, o secundaria si la madre ha tenido un bebé antes de las pérdidas consecutivas del embarazo.

CAUSAS DE ABORTO ESPONTANEO Otras causas de aborto espontáneo son las siguientes:

anormalidades anatómicas del aparato genital materno (útero unicorne, útero bicorne, útero tabicado, miomatosis uterina, incompetencia cervical, cicatrices y adherencias uterinas);

enfermedades endocrinas tales como la insuficiencia del cuerpo lúteo, el hipotiroidismo, el hipertiroidisrno y la diabetes mellitus no controlada;

enfermedades sistémicas maternas como el lupus eritematoso,

las enfermedades cardiovasculares y renales y la desnutrición; infecciones maternas como sífilis, rubeola, toxoplasmosis, listeriosis, e infecciones por el virus herpes 2, virus de inclusión citoplasmática, Chlamydia trachomatis y Mycoplasrna hominis;

factores inmunológicos tales como la isoinmunización Rh, la incompatibilidad ABO

DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO EL ABORTO SECLASIFICA DE LA SIGUIENTE FORMA:

AMENAZA DE ABORTO La amenaza de aborto consiste en un cuadro

clínico caracterizado por sangrado de origen endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestación, acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual. Al examen obstétrico se encuentra el cuello largo y cerrado. Se considera que 50% de las amenazas de aborto terminan en aborto a pesar de cualquier medida terapéutica.

El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedación según el estado de ansiedad de la paciente. También pueden utilizarse analgésicos antiespasmódicos para aliviar el dolor

ABORTO EN CURSO Se define como aborto en curso al cuadro

clínico caracterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas acompañadas de borramiento y dilatación cervicales y sangrado de origen uterino.Las membranas ovulares se encuentran íntegras.

El tratamiento consiste en hidratación, administrar analgésicos parenterales, reforzar la actividad uterina si es necesario y esperar la expulsión fetal para proceder al legrado o la revisión uterina.

ABORTO RETENIDO En estos casos el embrión muere o se desprende

pero queda retenido dentro del útero. Debe sospecharse cuando el útero no aumenta de tamaño, los síntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer y el control ecográfico visualiza embrión sin actividad cardiaca, con distorsión del saco gestacional, disminución del líquido amniótico y, en embarazos del segundo trimestre, cabalgamiento de los huesos del cráneo.

El advenimiento de la ecografía permite el diagnóstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz; por esta razón, para el manejo clínico no tiene lugar en la actualidad el considerar aborto retenido solamente a aquel que tiene tres o más semanas de muerte intrauterina.

ABORTO INCOMPLETO Se denomina aborto incompleto al cuadro clínico

caracterizado por la expulsión parcial de los productos de la concepción. Cuando queda retenida la placenta el tratamiento consiste en completar el aborto por medio del legrado o la revisión uterina. La pérdida del líquido amniótico ya configura un cuadro de aborto incompleto; sin embargo, se utiliza el término de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son más enérgicas, el cuello sufre borramiento y dilatación, las membranas están rotas y se palpan a través del cuello las partes fetales.

En estos casos el tratamiento consiste en hidratar la paciente, reforzar la actividad uterina con oxitocina si es necesario, administrar analgésicos parenterales y esperar la expulsión del feto. Posteriormente se procederá a practicar legrado o revisión uterina.

ABORTO COMPLETO Se denomina aborto completo a la situación

en la cual hay expulsión total del embrión o del feto y de las membranas ovulares. Desde el punto de vista clínico se identifica porque desaparece el dolor y el sangrado activo después de la expulsión de todo el producto de la concepción. Puede persistir un sangrado escaso por algún tiempo.

Tratamiento. Cuando ocurre en embarazo tempranos el tratamiento consiste en la observación solamente, confirmación por ecografía y, si se considera necesario, el seguimiento de la hCG.

ABORTO SEPTICO Es aquel aborto donde la infección se ha propagado por

vía linfática, hemática y/o canalicular, o bien existe endo o exotoxemia, con diseminación a distancia o por contigüidad, comprometiendo de esta manera la estructura y función de otros parénquimas. Clínicamente pueden observarse signos locales o regionales de infección como pelviperitonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana y/o signos de diseminación de los microorganismos o sus toxinas (sepsis, alteracioneshemodinámicas, hígado, pulmón y riñón de sepsis, trastornos de la coagulación, encefalopatía, hemorragia digestiva). La activación de los mediadores inflamatorios son los que provocan, dentro un gran espectro de consecuencias nefastas, hemólisis y el grave cuadro de shock, con la posibilidad de evolucionar al SIMO(SINDROME DE MONDOR), cuadro que encierra una altísima mortalidad.

Sindrome de Mondor Es una dramática situación que sigue a aquel aborto séptico

provocado o espontáneo. Suele aparecer dentro de las 24 a 48 horas de producido el aborto, es extremadamente grave, presenta una alta tasa de mortalidad (alrededor del 60 %) y es provocado por gérmenes anaerobios esporulados (Clostridium perfringes en el 80 % de los casos) que como resultado de la endotexemia, ocasionan hemólisis severa acompañada de trastornos de la circulación con shock o hipotensión refractaria, coagulación intravascular diseminada, acidosis metabólica importante e insuficiencia renal aguda. Tiene una tríada sintomática característica compuesta por anemia, ictericia y cianosis, lo que constituye el llamado síndrome tricolor (pálido por la anemia, amarillo por la ictericia y azul por la cianosis) otorgando a la paciente la fascies de Fiessinger (tiene un color amarillo cobrizo). Se trata de un síndrome toxémico-hemolítico.

EMBARAZO ECTOPICO

Es una complicación del embarazo en la que el óvulo fertilizado o blastocito se desarrolla en los tejidos distintos de la pared uterina , ya sea en la trompa de Falopio (lo más frecuente) o en el ovario o en el canal cervical o en la cavidad pélvica o en la abdominal.

La incidencia de embarazo ectópico (1 de cada 100 a 200 gestaciones diagnosticadas).

FACTORES DE RIESGO

Defecto congénito en las trompas de Falopio. Cicatrización después de una ruptura del

apéndice. Endometriosis. Haber tenido un embarazo ectópico antes. Cicatrización a raíz de infecciones pasadas

o cirugía de los órganos femeninos.

OTROS FACTORES

Edad mayor a 35 años. Quedar en embarazo teniendo un dispositivo

intrauterino (DIU). Tener las trompas ligadas (ligadura de trompas);

más probable dos o más años después del procedimiento.

Haberse sometido a una cirugía para revertir la ligadura de trompas con el fin de quedar en embarazo.

Haber tenido múltiples compañeros sexuales. Algunos tratamientos para la esterilidad.

Algunas veces, se desconoce la causa. Las hormonas pueden jugar un papel.

SINTOMAS Y SIGNOS

síntomas tempranos de embarazo, como sensibilidad mamaria o náuseas. Otros síntomas pueden abarcar:

Sangrado vaginal anormal Lumbago Cólico leve en un lado de la pelvis Ausencia de periodos Dolor en la parte inferior del abdomen o en la

zona de la pelvis Si la zona alrededor del embarazo anormal

presenta ruptura y sangra, los síntomas pueden empeorar.

Estos pueden abarcar: Desmayo o sensación de desmayo

Presión intensa en el recto Presión arterial baja Dolor en el área del hombro Dolor agudo, súbito e intenso en la parte inferior del

abdomen La hemorragia tubárica gradual produce dolor y

sensación de opresión pélvica; la hemorragia súbita debida a perforación de la trompa conduce a hipotensión o shock.

La exploración física detecta signos de hemorragia, shock e irritación peritoneal en la parte inferior del abdomen, que puede estar lateralizada.

Si la prueba de detección de b-hCG es positiva y se sospecha un embarazo ectópico debe realizarse ecografía.

Puede ser útil para el diagnóstico una culdocentesis; la sangre aspirada del fondo de saco no suele coagular.

La laparoscopia confirma el diagnóstico. salpingotomía

ABRUPTO PLACENTAE

Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente implantada. se produce a partir de las 20 semanas de gestación hasta antes del nacimiento del feto, pudiendo ocurrir incluso durante el trabajo de parto  

Pueden darse todos los grados de separación de la placenta de su implantación uterina, desde unos pocos milímetros hasta el desprendimiento completo.

Su causa es desconocida. aparece en un 0,4 a 3,5% de todos los

partos.

Constituye así mismo una de las complicaciones más riesgosas del embarazo y el parto, a pesar de todos los progresos aplicados a la vigilancia del embarazo de alto riesgo.

Es así que esta patología continua apareciendo en nuestro país como una de las tres primeras causas de mortalidad materna , que en las formas clínicas graves de la enfermedad alcanza un 20 % a causa del shock motivado por la hemorragia y la hipofibrinogenemia , asociada a muerte fetal en un 100% de los casos  y en un 30-35 % se asocia a la muerte perinatal que se halla en estrecha relación a cuadros de hipoxia y prematurez . 

ETIOPATOGENIA El síndrome hipertensivo del embarazo es la causa

más frecuentemente hallada en los desprendimientos que conllevan a la muerte fetal, es decir en las formas graves de esta enfermedad . La hipertensión inducida por el embarazo se da en un 40 a 60 %, siendo no menos importante la hipertensión arterial crónica en las madres.

Sindromes cardiovasculares, reumáticos y con el consumo de cocaína durante la gestación.

 Los factores de riesgo asociados de mayor relevancia son la edad materna avanzada > 35 años, la alta paridad, la primiparidad, el tabaquismo, el alcoholismo, las presentaciones viciosas y la endometritis, los cuales contribuyen significativamente en el desarrollo de infartos placentarios y en el D.P.PN.

FISIOPATOLOGIA hipertonía es la causa de todos los procesos de

desprendimiento como un fenómeno primitivo aunque también puede aparecer secundariamente agravando el cuadro .

En el desprendimiento existe un aumento del tono y la presión intramiometral entonces el miometrio comprime los vasos que lo atraviesan colapsando las venas, no así las arterias, porque su presión es superior a la presión intramuscular .     La sangre que sigue entrando al útero halla dificultades para salir entonces la presión sanguínea de los capilares, venas y lagos sanguíneos sigue aumentando alcanzando valores muy altos hasta que se rompen y dan origen al hematoma y al desprendimiento.

A esto también se suman la anoxia y el hecho de que la presión sanguínea intrauterina es siempre mayor a la presión de líquido amniótico lo que facilita aun más el estallido de los vasos .     Al desprenderse los cotiledones placentarios la sangre materna de los espacios intervellosos se acumula entre la placenta y la pared uterina constituyendo el hematoma retroplacentario cuyo volumen esta en relación con la extensión del desprendimiento, de la cual van a depender las manifestaciones clínicas y nos va a permitir clasificar a esta patología en grados de gravedad creciente: 

Formas asintomáticas: según la clasificación de Page representaría el grado 0, donde el desprendimiento es menor a 1/6 de superficie placentaria, y el diagnóstico sería retrospectivo, por medio del examen de la placenta en el momento del alumbramiento donde podría observarse una depresión circunscripta con un coágulo sanguíneo oscuro.

Formas leves: en los desprendimientos menores al 30 % de la superficie placentaria,  corresponde al grado I, presentan escasa sintomatología con hemorragia vaginal mínima de color oscuro y pequeños coágulos, dolor abdominal leve, consistencia conservada del útero o levemente hipertónico, feto vivo y estado general conservado de madre.

Formas de gravedad moderada: en los desprendimientos del 30 - 50 % de la superficie placentaria, corresponde al grado II, el primer síntoma es el dolor agudo en el abdomen, a nivel del útero; la hemorragia externa escasa, de color oscuro o la hemorragia interna en donde aumenta el tamaño del útero por la presencia del hematoma. Estas últimas son de peor pronóstico porque llevan a un diagnóstico tardío y están asociadas a las formas graves.

 La hemorragia también puede ser mixta es decir interna y externa.     El útero se presenta hipertónico, de consistencia leñosa y esto no permite palpar las partes fetales. Como resultado de la hipertonía y el desprendimiento ocurre la abolición de una zona importante de la circulación placentaria y el feto muere en el 20 al 30 % de los casos y en el 90 % de los casos presenta sufrimiento fetal agudo.

Formas graves: el desprendimiento es total y corresponde al grado III, es de comienzo brusco sin aviso previo, presenta hemorragia externa no abundante aunque esta puede faltar, dolor abdominal intenso, estado general comprometido: shock, anemia aguda, con el aspecto típico de una paciente intoxicada, útero leñoso, feto muerto "in útero" en el 100 % de los casos.

COMPLICACIONES DE LA FORMA GRAVE 1. Accidente de Couvelaire: apoplejía uteroplacentaria      La sangre derramada invade la pared uterina con zonas de extensas hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y puede difundirse hacia el tejido subperitoneal, trompas, ovarios y a veces ligamentos anchos. A causa de esta infiltración sanguínea el miometrio pierde su propiedad contráctil.     Es más frecuente en embarazos gestósicos.

2. Coagulación Intravascular Diseminada:      Se da en el 30 % en los DPPN masivos con muerte fetal.     Se produce por el paso de tromboplastina a la circulación materna y activación de la coagulación.     La baja concentración de fibrinógeno plasmático depende del atrapamiento de fibrina en el hematoma retroplacentario, esto provoca que la hemorragia sea incoercible y la sangre no coagule.

3. Insuficiencia Renal Aguda:      El colapso circulatorio periférico y la sobredistención uterina provocan isquemia en las zonas corticales de los riñones.

4. Shock Hipovolémico:      Se produce por la hemorragia brusca y masiva, con o sin exteriorización de la sangre por los genitales.

5. Necrosis de la Hipófisis: (Síndrome de Sheehan)      La hipófisis anterior puede sufrir una necrosis total o parcial debido a trombos o espasmos de los vasos del sistema porta. Se manifiesta en el puerperio por agalactia como síntoma inicial, ya que son las células secretoras de prolactina las que primero se ven afectadas por la isquemia, posteriormente se evidencian los síntomas de esfera gonadal, tiroidea y suprarrenal. Aunque es poco frecuente, es una complicación importante en el D.P .P.N

En los casos severos consisten en hemorragia vaginal, útero doloroso y firmemente contraído, shock hipovolémico y evidencia de sufrimiento o muerte fetal.

El abruptio placentae puede confundirse con una placenta previa. El diagnóstico generalmente puede confirmarse mediante ecografía abdominal.

TRATAMIENTO

Cuando se produce la muerte fetal el desprendimiento suele ser mayor del 50 % y debe ser clasificado como grave. En éstos casos el manejo debe centrarse en disminuir la morbi-mortalidad materna. La hemorragia no se detiene mientras el útero no se evacue, lo que significa la urgente necesidad de extraer el feto. No obstante, antes de iniciar dicha evacuación es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia y el shock.     Se tomaran medidas generales dependiendo del estado hemodinámico de la paciente. La conducta a seguir será la siguiente:

CONDUCTA OBSTETRICA     La interrupción de la gestación se realizará por la vía más rápida sin tener en cuenta la edad gestacional , el útero debe ser evacuado lo más rápido posible.

La precaución del obstetra no termina con la evacuación del útero, ya que debe controlarse todavía la correcta retracción uterina, debiendo recordar la posibilidad de instalación de un cuadro de atonía. En los casos severos de apoplejía, o si después del alumbramiento no hubiera respuesta a los ocitócicos y continúa la hemorragia por atonía uterina se efectuará inmediatamente la histerectomía.

 El puerperio inmediato es el momento más crítico de esta complicación. Se pondrá especial atención en: 

Mantener la volemia y las constantes hematológicas con soluciones salinas y sangre preferentemente fresca. Se evitaran los expansores plasmáticos, por ser antiagregantes plaquetarios.

Control estricto de signos vitales. Control de la diuresis horaria. Observación rigurosa de los valores sanguíneos.

PRONOSTICO

Las embarazadas portadoras de esta complicación, son pacientes de alto riesgo materno-fetal, porque a los problemas derivados del cuadro en sí, se agrega generalmente la alta paridad, la edad avanzada, la hipertensión, etc., todo lo cual condiciona alternativas difíciles en el manejo de estas pacientes .El pronóstico materno a mejorado sustancialmente en los últimos tiempos y la mortalidad materna es hoy rara, se observa solo ocasionalmente en los cuadros graves, mientras que el pronóstico fetal sigue siendo muy grave, sobretodo si el desprendimiento es extenso .

PLACENTA PREVIA

Implantación de la placenta sobre el orificio interno del cérvix o próxima al mismo.

La placenta previa tiene lugar en 1 de cada 200 partos, generalmente en multíparas y en pacientes con cesáreas previas o con anomalías uterinas (p. ej., miomas) que impiden la implantación normal. Embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.), cirugía o aborto, Las mujeres que fuman o tienen niños a una edad avanzada también pueden tener un mayor riesgo.

La exploración ecográfica inicial durante el embarazo puede detectar una placenta previa o de implantación baja pero en muchos casos se resuelve al aumentar el útero de tamaño.

CLACIFICACION

Marginal: la placenta está al lado del cuello uterino pero no cubre la abertura.

Parcial: la placenta cubre parte de la abertura cervical.

Completa: la placenta cubre toda la abertura cervical.

SIGNOS, SINTOMAS Y DIAGNOSTICO Se manifiesta con sangrado vaginal indoloro de comienzo

tardío en la gestación, cuando el segmento uterino inferior comienza a adelgazarse y elongarse; el sangrado puede seguirse de hemorragia masiva de sangre roja sin dolor.

La diferenciación con un abruptio placentae es necesaria porque la exploración vaginal indicada en éste está contraindicada en la placenta previa total o parcial, en la que puede desencadenar una hemorragia más importante.

La mejor forma de distinguir ambos trastornos es la ecografía.

Cuando el sangrado es leve y la gestación no está próxima a su término se aconseja el reposo en cama.

Evitar el coito. Cesárea.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

MOLA HIDATIDIFORME

 La mola hidatiforme o embarazo molar es un término que se utiliza para referirse concretamente a un trastorno del embarazo caracterizado por la presencia de un crecimiento anormal que contiene un embrión no viable implantado y proliferante en el útero. En algunos casos el útero contiene un embrión normal adicional a una mola hidatiforme.

La conducta es terminar el embarazo molar tan pronto se haya hecho el diagnóstico por razón al alto riesgo que le acompaña una aparición de una forma de cáncer llamado coriocarcinoma.

CLINICA

Un embarazo molar por lo general se presenta con sangrado vaginal no doloroso en el cuarto o quinto mes del embarazo. El útero puede verse aumentado de tamaño más de lo esperado, o los ovarios pueden verse agrandados. Puede presentarse con vómitos, un aumento en la presión arterial y proteínas en la orina. Los exámenes de sangre muestran niveles altísimos de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG).

MOLA INVASIVA

Una mola invasiva es un tumor trofoblástico gestacional (TTG) que deriva de una mola hidatiforme y que se extiende dentro del miometrio.

Los signos indicativos de la enfermedad son las metrorragias persistentes de origen desconocido o bien, la elevación, el estancamiento, o la no normalización a los 6 meses de los niveles séricos de gonadotropina coriónica (hCG), tras la evacuación de una mola hidatiforme.

Pueden aparecer metástasis (en pulmones o vagina). Histológicamente, las molas invasivas se caracterizan por hiperplasia del trofoblasto, degeneración quística generalizada del conjunto de vellosidades coriónicas y la presencia de vellosidad molar en el miometrio.

No se conoce la etiología de esta enfermedad.

Los tumores de bajo riesgo (según la clasificación FIGO) son tratados con monoquimioterapia, y los de alto riesgo, con poliquimioterapia.

CORIOCARCINOMA

El coriocarcinoma es un tipo de cáncer por lo general agresivo de la placenta, por lo que forma parte del espectro de enfermedades trofoblásticas gestacionales. Se caracteriza por metástasis frecuente hacia los pulmones.

El coriocarcinoma de la placenta ocurre precedido por:

Mola hidatiforme en un 50% de los casos; Aborto espontáneo en un 20% de los casos; Embarazo ectópico en un 2% de los casos; Embarazo normal a término entre un 20 y

30% de los casos. Rara vez ocurre un coriocarcinoma en

lugares primarios además de la placenta y más raro aún es el coriocacinoma masculino, una forma tumores de las células germinales del testículo.

CLINICA

Niveles aumentados de la gonadotropina coriónica humana (hCG),

Sangrado vaginal; Dificultad respiratoria; Sangre en la tos; Dolor de pecho; Rayos X puede mostrar múltiples infiltrados

de diversos tamaños en los pulmones; En hombres se presenta como un neoplasma

testicular.

TRATAMIENTO

El coriocarcinoma es uno de los tumores más sensibles a la quimioterapia. El promedio de cura, aún para los casos metastásicos, está cercano al 90-95%.

Prácticamente todos los pacientes sin metástasis pueden ser curados, sin embargo, con metástasis al hígado o al cerebro, la enfermedad por lo general es mortal.