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1
FisiopatologFisiopatologíía del asma, a del asma, fenotipos de asma, historia fenotipos de asma, historia
natural del asma, diagnnatural del asma, diagnóóstico stico del asma y diagnostico del del asma y diagnostico del
asma de riesgoasma de riesgoJavier ElorzJavier Elorz1111--1111--20102010
Aumento en la prevalencia del Aumento en la prevalencia del asmaasma
00,5
11,5
22,5
33,5
1960 1963 1966 1969 1972 1975
Año de nacimiento
Incr
emen
to re
lativ
o
AsmaRinitisD.Atópica
Asma Rinitis D. atópica
1978 2,1% 6,4% 1,5%
1993 6,4% 16,2 2,5%Björkstén B, Pedatr Allergy Immunol. 1997: 8 (suppl 10): 32-39
Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume 355(21).November 23, 2006.2226-2235
Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume355(21).November 23, 2006.2226-2235
Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume355(21).November 23, 2006.2226-2235
Prevalencia de asmaPrevalencia de asma
02468
1012141618
Escadinavia Polonia RumaniaPrevalencia de asma en niños de 13-14 años
Björkstén B, Europ Respirat. J 1998, 12: 432-437
2
Prevalencia asma en EspaPrevalencia asma en Españña. a. Prevalencia asma niños 13-14 años. ISAAC Fase 1 y
Fase 3
22
9,39
9,29,6
2
2,2
0
2
4
6
8
10
12
Fase 1 (1994-1995) Fase 3 (2002-2003)
Pre
vale
nci
a %
Sibilantes niños
Sibilantes niñas
Habla entrecortada(niños)Habla entrecortada(niñas)
García-Marcos L, Allergy 2004: 59: 1301–1307
Prevalencia asma en EspaPrevalencia asma en Españña.a.Prevalencia asma niños 6-7 años. ISAAC Fase
1 y Fase 3
10,7
8,27
5,3
1,2 1,91,40,80
2
468
1012
1994-1995 2002-2003
Prev
alen
cia
%
sibilantes niños
sibilantes niñas
habla entrecortadaniñoshabla entrecortadaniñas
García-Marcos L, Allergy 2004: 59: 1301–1307
Prevalencia asma en EspaPrevalencia asma en Españñaa
NiNiñños 3os 3--6 a6 añños os áárea de Murciarea de MurciaEdad media 4 aEdad media 4 añños(os(±± 0,8)0,8)
SibilanciasSibilancias algunaalguna vezvez 43%43%
SibilantesSibilantes aaññoo previoprevio 20%20%32,1% 32,1% asmaasma inducidainducida porpor ejercicioejercicio
AlteraciAlteracióónn suesueññoo porpor asmaasma 13,5%13,5%
EpisodiosEpisodios hablahabla entrecortadaentrecortada 2,7%2,7%
García-Marcos L, XXVIII Congreso SENP, Almería 2006
Prevalencia asma en EspaPrevalencia asma en Españñaa
OR1,96-2,38
OR1,83
OR 2,37
Carvajal-Uruena I, Arch Bronconeumol. 2005;41:659-66.
Oñate Vergara E ; An Pediatr (Barc). 2006;64:224-8
Prevalencia EspaPrevalencia EspaññaaGuipGuipúúzcoa (nizcoa (niñños 6os 6--12 a12 añños)os)
25,56
39,37
9,27
23
05
1015202530354045
Sibilantesaño previo
Despiertanoche
Hablaentrecortada
Provocaciónejercicio +
Prev
alen
cia%
Sobrecarga antigSobrecarga antigéénica y expresinica y expresióón n del asmadel asma
NiNiñños 8os 8--10 a10 añños (1982 y 1992)os (1982 y 1992)
Belmont: costera y hBelmont: costera y húúmedameda
WaggaWagga WaggaWagga: interior y seca: interior y seca
Prevalencia de sibilantes aPrevalencia de sibilantes añño previo e o previo e
hiperreactividad bronquial histamina.hiperreactividad bronquial histamina.
Peat, BMJ 1994;308:1591-1596
3
Sobrecarga antigSobrecarga antigéénica y expresinica y expresióón n del asmadel asma
AsmaAsma
En En atatóópicospicos
En no En no atatóópicospicos
Histamina+Histamina+
atopiaatopia
23,1%23,1%15,5%15,5%27,6%27,6%10,4%10,4%
36,8%36,8%25,3%25,3%47,2%47,2%18,6%18,6%
8,1%8,1%5,8%5,8%8,4%8,4%5,4%5,4%
18,1%18,1%11,7%11,7%19,8%19,8%9,1%9,1%
34,8%34,8%30,3%30,3%29,3%29,3%27,7%27,7%
19921992198219821992199219821982
Belmont Wagga- WaggaAcarosAcaros +5,5 veces+5,5 veces AcarosAcaros +4,5 veces+4,5 veces
ClimateClimate andand thethe prevalenceprevalence ofof symptomssymptoms ofof asthmaasthma, , allergicallergic rhinitisrhinitis, , andand atopicatopic eczema in eczema in childrenchildren
Occup Environ Med 2004;61:609-615
TemperaturaTemperatura
Hales S, Lewis S, Slater T, Crane J, Pearce N. Prevalence of adult asthma symptoms in relation to climate in New Zealand. Environ Health Perspect. 1998 Sep;106(9):607-10 (Kuiper, J Allergy Clin Immunol 2007;120:388-95.)
InteracciInteraccióón genotipo ambienten genotipo ambiente
Influencia del trInfluencia del trááficofico
Environ Healt Prpect 107:1001-1006 (1999).
Padres
Hijos
Asmático Atópico
26
Sibilante Atópico
14
Sibilante No atópico
19
Asintomat No atópico
36
Sibilantes 13 3 5 13
Asmáticos 5 0 1 7
Rast + 16 8 11 20
Log IgE 2,22 1,84 1,50 1,50
CHRISTIE, Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 1999; 159: 125-129
4
¿¿Todos los niTodos los niñños asmos asmááticos son atticos son atóópicos?picos?
NiNiñños de os de 1010--12 a12 aññososÁÁrea de rea de Madrid y Madrid y MurciaMurcia2720 ni2720 niññosos
1002; 37%1718; 63%
Prick +Prick -
García-Marcos L, Pediatr Allergy Immunol 2005:16:471–477
Prevalencia de asma el aPrevalencia de asma el añño anterioro anterior
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
asma
Alérgicos No alérgicos
37,6%
NiNiñños 3os 3--6 a6 aññosos
8
6,3
012345678
Prev
alen
cia
%
Asma madre Asma padre
Sibilantes año previo
García-Marcos L, Pediatr Allergy Immunol 2005:16:471–477
Sobrecarga antigénicaVSR, rinovirus
Infecciones•Sarampión•TB•Endotoxinas (granjas, gato)
Atópico
Normal
Genotipo
Ambiente
Contaminación (diesel)
Alta concentración endotoxinas (vivienda mala calidad, combustión gas…)
Influencia del genotipo
Estudio de 2044 familias con bronquitis-sibilancias-asma y 203 familias al azarSi padres y un hermano función respiratoria reducida, el otro -18,4%Si uno de los padres función pulmonar reducida el hijo -7%Si padres y hermano tienen función normal, el otro no menor del 4%
Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1928-1933
Variabilidad genVariabilidad genéética y asmatica y asma
Fig 1. Genes critical for the pathogenesis of allergic inflammation. Individual pathways and genes highlighted by 2006 articles in the Journal are discussed in the text. References are numbered as in the text. VEGFR, VEGF receptor
Finkelman ;Journal of Allergy and Clinical ImmunologyVolume 120, Issue 3, September 2007, Pages 544-550
5
17q21 SNPs
Inicio asma antes 4 años
Interacción tabaco
N Engl J Med 2008;359: 1-10
17q21 variants modify the association between earlyrespiratory infections and asthmaEur Respir J 2010;36:57–64
Infecciones virales de lactante-preescolar y remisión adulto
Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume 355(21).November 23, 2006.2226-2235
6
Asma no única enfermedad
InteracciónGenotipoAmbiente
ExpresiExpresióón de la enfermedad (fenotipo)n de la enfermedad (fenotipo)
Hay diferentes tipos de niHay diferentes tipos de niñños os con asmacon asma
Diferentes fisiopatologDiferentes fisiopatologíías y as y respuesta tratamientorespuesta tratamiento
Mayor importancia de los virus
En atópicos como desencadenantesEn “no atópicos” o con “punto de atopia y asma”
Genotipos especialmente predispuestos
DesencadenatesDesencadenates de las crisisde las crisis
AlergenosAlergenos–– Exteriores: pExteriores: póóleneslenes–– Interiores: Interiores: áácaroscaros
Virus: VSR, Virus: VSR, RinovirusRinovirus, Influenza, etc, Influenza, etc–– En niEn niñños hasta el 80 % de las os hasta el 80 % de las
reagudizaciones son viralesreagudizaciones son virales
7
EosinEosinóófiosfios en BAL y Biopsia bronquial realizados en en BAL y Biopsia bronquial realizados en pacientes infectados por pacientes infectados por rinovirusrinovirus
0
0,2
0,4
0,6
Eosinófilos células por mm. P 0,042
Eosinófilos célulaspor mm. P 0,042
0 0,6 0,3
Fase aguda 4 semanas 10 semanas
Frenkel; Am J Respir Crit Care Med 1995 Mar;151(3 Pt 1):879-86
Incremento en la Incremento en la HiperreactividadHiperreactividad bronquial bronquial inducida por los virus que es mayor en inducida por los virus que es mayor en
pacientes con FEV 1 mas alteradaspacientes con FEV 1 mas alteradas
InespecInespecíífica:fica:–– EjercicioEjercicio–– Histamina : Aumentos > O,62 ( 95 % CI Histamina : Aumentos > O,62 ( 95 % CI
+0+0’’24,+1)24,+1)
AntAntíígeno especgeno especíífica:fica:–– Mayor inflamaciMayor inflamacióón bronquial ante n bronquial ante
menor exposicimenor exposicióón antign antigéénicanica
La inflamación no es fija sino que fluctúa con las infecciones virales y exposición antigénica
0
10
20
30
Abril Julio Oct. Ener
RinovirusInfluenza
VSR
RinovirusInfluenzaVSR
AcarosPólenes
Necesidad de medicación continua y variable
Innate Immunity in the Pathogenesis ofVirus-induced Asthma ExacerbationsProc Am Thorac Soc Vol 4. (pp267–270,2007)
Niños alteración producción interferón Beta
Polimorfismo genéticoFalta maduraciónMás infecciones viralesReagudizaciones severasMás severasDuran más tiempo
BMJ, Nov 2010, in press
Tratamientos no convencionales y tal vez no basados en la evidencia (sesgo de las muestras de los estudios) pero eficaces vida real
Efecto antiviral y antibacteriano (macrólidos)
8
PreguntasPreguntas
¿¿ququéé es el asma?es el asma?
Debemos saber que es lo que Debemos saber que es lo que vamos a tratarvamos a tratar
BTS 2009BTS 2009
Barnes PJ
HipersecreciHipersecrecióón n mucosamucosaHiperplasiaHiperplasia
EosinEosinóófilofilo
Mastocito
Alergeno
CCéélula Th2 lula Th2
VasodilataciónVasos nuevos
Derrame
plasmáticoEdema
Neutrófilo
Tapón mucoso
MacrófagoCélula dendrítica
BroncoconstricciBroncoconstriccióónnHipertrofia / hiperplasiaHipertrofia / hiperplasia
Reflejo colinérgico
AlteraciAlteracióón epitelialn epitelial
Fibrosis Fibrosis subepitelialsubepitelial
Activación denervios sensoriales
Activación nervio TNF-β
Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 78–82, 2003
9
00,5
11,5
22,5
33,5
6 8 10 12 14 16
Asma activa
Edad en años
FEV1
Crecimiento pulmonar en niños con asma no tratada
Asma activaAsma inactiva
Si asma antes de los 2 años -6%
Weiss: Am Rev Respir Dis.1992; 145:58-64 y 1989; 140: 877-884
Pérdida de función pulmonar en asmáticos adultos
0
20
40
60
80
100
120
0 10 20 30 40 50 60 70 80
edad en años
FEV1
No asma Asma moderada-severa
Vestbo. Thorax 1998; 53(suppl 2): S15-S19
Barnes PJ
Vías respiratorias sanas
Vías respiratorias asmáticas
Soporte elásticoSoporte elástico
Holgate. Global Iniciativefor asthma 1995
Falta de meseta en asmáticos
0 1 3 5 10 20
Tiempo
FEV1 normal
asmático
The Melbourne Asthma Study: 1964-1999.
J Allergy Clin Immunol 2002 Feb;109(2):189-94
Pediatria
Marguet C, Jouen-Boedes F, Dean TP, Warner JO. Bronchoalveolar cell profilesin children with asthma, infantile wheeze, chronic cough, or cystic fibrosis.AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:1533–1540.
Asma Sibilante viral
10
Infiltrado eosinófilo membrana basal Engrosamiento membrana basal
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 168. pp. 798-803, (2003) Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 78–82, 2003
Blic; J Allergy Clin Immunol 2005;116:750-4.)
HighHigh--resolutionresolution computedcomputed tomographytomography scanscan andandairwayairway remodelingremodeling in in childrenchildren withwith severesevere asthmaasthma
PersistentPersistent WheezingWheezing in in VeryVery YoungYoung ChildrenChildren IsIsassociatedassociated withwith LowerLower RespiratoryRespiratory InflammationInflammation AmAm J J
RespirRespir CritCrit Care Care MedMed VolVol 163. 163. pppp 13381338––1343, 20011343, 2001
11
PersistentPersistent WheezingWheezing in in VeryVery YoungYoung ChildrenChildren IsIsassociatedassociated withwith LowerLower RespiratoryRespiratory InflammationInflammation AmAm J J
RespirRespir CritCrit CareCare MedMed VolVol 163. 163. pppp 13381338––1343, 20011343, 2001
13
BronquitisBronquitis→→ Prebronquiectasia Prebronquiectasia →→BronquiectasiaBronquiectasia
CaracterCaracteríísticassticasTos tipo fumador con flemas de 3Tos tipo fumador con flemas de 3--4 semanas 4 semanas duraciduracióónnAislanAislan hemofilushemofilus y neumococoy neumococoMejoran con antibiMejoran con antibióóticotico
51 % necesitan 2 ciclos51 % necesitan 2 ciclos13% m13% máás de nueve o profilaxis continua el s de nueve o profilaxis continua el otootoññoo--inviernoinvierno
30% tienen asma con reversibilidad y 30% tienen asma con reversibilidad y respuesta al corticoide oralrespuesta al corticoide oralTest de sudor, estudio cilios, Test de sudor, estudio cilios, inmunosinmunosnormalesnormalesRespuesta normal a vacuna tRespuesta normal a vacuna téétanos y tanos y neumococoneumococoBroncoscopiaBroncoscopia: no : no brocomalaciabrocomalacia
TratamientoTratamiento
Tos hTos húúmeda (descartada que se deba a meda (descartada que se deba a asma) de masma) de máás de 2s de 2--4 semanas antibi4 semanas antibióótico tico 2 semanas amoxicilina o amoxicilina 2 semanas amoxicilina o amoxicilina clavulclavuláánico o resolucinico o resolucióón completan completa
Periodos de hasta mesPeriodos de hasta mes33--6 meses6 mesesProfilaxis continua (macrProfilaxis continua (macróólidos o lidos o colistinacolistinanebulizada)nebulizada)
Donnelly D, Thorax. 2007 Jan;62(1):80-84.
Donnelly D, Thorax. 2007 Jan;62(1):80-84.
14
Pediatr Pulmonol. 2008; 43:519–531.
ResumenResumenLactantesLactantes--preescolares con asmapreescolares con asmaPoblaciPoblacióón heterogn heterogéénea nea
Diferente fisiopatologDiferente fisiopatologíía y riesgoa y riesgoAsma Asma atatóópicaspicas con alteraciones estructurales precoces, con alteraciones estructurales precoces, irreversibles e iguales al asma del adultoirreversibles e iguales al asma del adultoInfiltrado Infiltrado neutrofneutrofíílicolico
Formas severas con idFormas severas con idéénticas alteraciones estructurales y riesgo de nticas alteraciones estructurales y riesgo de ppéérdida de funcirdida de funcióón pulmonarn pulmonarFormas mFormas máás levess leves
Infecciones viralesInfecciones viralesSobreinfecciSobreinfeccióónn bacterianabacterianaHay aumento de leucotrienos : Eficaz el Hay aumento de leucotrienos : Eficaz el montelukastmontelukastEficaz el antibiEficaz el antibióótico y sobre todo los macrtico y sobre todo los macróólidos por su funcilidos por su funcióón n inmunomoduladorainmunomoduladora
15
Fibronectina
Colágeno
Control Placebo fluticasona10 mg
Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 1128–1134, 2002
“No se puede enderezar un árbol torcido a partir de los tres años”
El pabellon de oro”
PreguntasPreguntas
Inicio del asmaInicio del asma
Asma del lactanteAsma del lactante
Fenotipos de asma el lactante
0
100
200
300
400
500
Asma <2años
Asma 6-12años
sibilante precoz
Asma alérgica
Sibilante tardío
No sibilantes
sibilante precozAsma alérgicaSibilante tardíoNo sibilantes
19,9%
13,7%
51,5%
15%
Stein; Thorax 1997; 52(11):946-952
16
Sibilante precozSibilante precozCrecimiento pulmonar en el lactante
0
50
100
150
200
250
mes 6 meses 1 año
V´max
FRC(
ml/s)
No fumadora fumadora
Sibilante precoz/normalSibilante precoz/normal
OR 2,2(1,3OR 2,2(1,3--3,7)*3,7)*PrevalenciaPrevalencia 21,2%21,2%
11PrevalenciaPrevalencia 11,4%11,4%
Tabaco Tabaco maternomaterno
OR 1(0,7OR 1(0,7--1,5)1,5)PrevalenciaPrevalencia 44,2%44,2%
11PrevalenciaPrevalencia 42,7%42,7%
VarVaróónn
OR 1,6(0,8OR 1,6(0,8--3,2)3,2)PrevalenciaPrevalencia 10,2% 10,2%
11PrevalenciaPrevalencia 6,7%6,7%
Asma Asma maternamaterna
OR 1,1(0,7OR 1,1(0,7--1,7)1,7)PrevalenciaPrevalencia 27,2%27,2%
11PrevalenciaPrevalencia 24,8%24,8%
CongestiCongestióón n nasal nasal
OR 1,3(0,7OR 1,3(0,7--2,5)2,5)PrevalenciaPrevalencia 10,2%10,2%
11PrevalenciaPrevalencia 7,7%7,7%
EccemaEccema
Sibilante precozSibilante precozNormalNormal Sibilante precozSibilante precoz
0
200
400
600
800
1000
1200
sibilante precoznormal
sibilanteprecoz
70,6 1097
normal 123,3 1174,9
<1año 6 años
Fluj
o m
á xim
o FR
C m
l/ s
P <0,01
Efecto hasta 3 años
OR 3,6 en niñas
BAL asmBAL asmááticos/sibilantes viralesticos/sibilantes virales((ClinicalClinical andand Experimental Experimental AllergyAllergy 1997)1997)
Realizan BALRealizan BAL52 ni52 niñños con asma atos con asma atóópicapica
Edad media 8 aEdad media 8 añños(rango 1,1os(rango 1,1--15 a15 añños)os)23 no asm23 no asmááticos ticos atatóópicospicos
Edad media 8,3 aEdad media 8,3 añños(rango 1,7os(rango 1,7--13 a13 añños)os)20 sibilantes virales20 sibilantes virales
Edad media 3,1 aEdad media 3,1 añños( rango 1os( rango 1--8,2 a8,2 añños)os)
BAL asmBAL asmááticos/sibilantes viralesticos/sibilantes virales((ClinicalClinical andand Experimental Experimental AllergyAllergy 1997)1997)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Eosinófilos%
Total <5 años
atop. no asma asma atópica sibil. Viral
P<0.0005 P<0.001
17
Seguimiento sibilantes viralesSeguimiento sibilantes virales
inicio 4 años depués
no respondeNo asmaasma atópicasibilante viral
28
12
7
FITCH Thorax, Volume 55 Supplement3_December 2000_A9
Sibilante precozSibilante precoz
Sibila por Sibila por hipoplasiahipoplasia pulmonarpulmonarEpisodios viralesEpisodios viralesNo sintomatologNo sintomatologíía a intercrisisintercrisisNo antecedentes familiares de No antecedentes familiares de atopiaatopiaNo historia personal de No historia personal de atopiaatopia
No No dematitisdematitis atatóópicapicaNo rinitis alNo rinitis aléérgica(congestirgica(congestióón nasal)n nasal)
Factor riesgo tabaquismo maternoFactor riesgo tabaquismo maternoSu pronSu pronóóstico es bueno, deja de stico es bueno, deja de sibilarsibilar a los 3 a los 3 aaññosos
Asma persistente/sibilante precozAsma persistente/sibilante precoz
OR 2,3(1,2OR 2,3(1,2--4,4)4,4)PrevalenciaPrevalencia 21%21%
OR 2,2(1,3OR 2,2(1,3--3,7)3,7)PrevalenciaPrevalencia 21,2%21,2%
Tabaco Tabaco maternomaterno
OR 1,9(1,2OR 1,9(1,2--3)3)PrevalenciaPrevalencia 61%61%
OR 1(0,7OR 1(0,7--1,5)1,5)PrevalenciaPrevalencia 44,4%44,4%
Sexo varSexo varóónn
OR 4,1(2,1OR 4,1(2,1--7,9)7,9)PrevalenciaPrevalencia 22%22%
OR 1,6%(0,8OR 1,6%(0,8--3,2)3,2)PrevalenciaPrevalencia 10,2%10,2%
Asma Asma maternamaterna
OR 2,4(1,3OR 2,4(1,3--4,6)4,6)PrevalenciaPrevalencia 18%18%
OR 1,3(0,7OR 1,3(0,7--2,5)2,5)PrevalenciaPrevalencia 10,2%10,2%
EccemaEccema
OR 2(1,2OR 2(1,2--3,2)3,2)PrevalenciaPrevalencia 42%42%
OR 1,1(0,7OR 1,1(0,7--1,7)1,7)PrevalenciaPrevalencia 27,7%27,7%
CongestiCongestióón n nasalnasal
Asma persistenteAsma persistenteSibilante precozSibilante precoz
OR 1,9(1,2OR 1,9(1,2--3)3)PrevalenciaPrevalencia 61%61%
OR 4,1(2,1OR 4,1(2,1--7,9)7,9)PrevalenciaPrevalencia 22%22%
OR 2,4(1,3OR 2,4(1,3--4,6)4,6)PrevalenciaPrevalencia 18%18%
OR 2(1,2OR 2(1,2--3,2)3,2)PrevalenciaPrevalencia 42%42%
Sibilante precoz/asma Sibilante precoz/asma persistentepersistente
OR 1,8OR 1,8(1(1--3,4)3,4)P 0,05P 0,05
11SSííntomas ntomas intercrisisintercrisis
OR 2,3OR 2,3(1,4(1,4--2,8)2,8)P<0,001P<0,001
11Frecuencia de Frecuencia de los episodioslos episodios
AsmAsmááticos ticos persistentespersistentes
Sibilantes Sibilantes precocesprecoces
OR 2,3(1,4-2,8)P<0,001OR 1,8(1-3,4)P 0,05
Estudio TUCSONEstudio TUCSON
N Engl J Med 1995;332:133-80
200
400
600
800
1000
1200
1400
<1 año 6 años
No sibilantesAsma persistente
Estudio prospectivo 1260 RNEstudio prospectivo 1260 RNSeguidos hasta 6 aSeguidos hasta 6 añños de edados de edad
NS
P<0,001
V m
ax/F
RC
ml/m
FunciFuncióón respiratoria 6 an respiratoria 6 aññosos
800900
100011001200
13001400
ml/
s
mediaIC 5%IC 95%Lineal (media)
media 1262 1070IC 5% 1217 907IC 95% 1308 1146
6 años normal 6 años asma
-15,2%-28%
-9,2%
N Engl J Med 1995;332:133-8
18
Asma persistenteAsma persistente
InflamaciInflamacióón aln aléérgicargicaEpisodios mEpisodios máás severos y frecuentess severos y frecuentesSSííntomas ntomas intercrisisintercrisis: Flema, tos, AIE...: Flema, tos, AIE...AF de AF de atopiaatopia y asmay asmaClClíínica de nica de atopiaatopia
CongestiCongestióón nasal continua(rinitis aln nasal continua(rinitis aléérgica)rgica)Dermatitis atDermatitis atóópicapica
Mal pronMal pronóósticosticoPersiste hasta la edad adultaPersiste hasta la edad adultaNo tratada conlleva pNo tratada conlleva péérdida de funcirdida de funcióón pulmonar n pulmonar
Sibilante tardSibilante tardíío/asma persistenteo/asma persistente
OR 2,3(1,2OR 2,3(1,2--4,4)4,4)PrevalenciaPrevalencia 21%21%
OR 1,9(1,2OR 1,9(1,2--3)3)PrevalenciaPrevalencia 61%61%
OR 4,1(2,1OR 4,1(2,1--7,9)7,9)PrevalenciaPrevalencia 22%*22%*
OR 2,4(1,3OR 2,4(1,3--4,6)4,6)PrevalenciaPrevalencia 18%*18%*
OR 2(1,2OR 2(1,2--3,2)3,2)PrevalenciaPrevalencia 42%42%
Asma persistenteAsma persistente
OR 1,6(0,9OR 1,6(0,9--2,9)2,9)PrevalenciaPrevalencia 17%17%
Tabaco Tabaco maternomaterno
OR 2,1(1,3OR 2,1(1,3--3,4)3,4)PrevalenciaPrevalencia 61,6%61,6%
Sexo varSexo varóónn
OR 2,8(1,4OR 2,8(1,4--5,5)5,5)PrevalenciaPrevalencia 16,1%16,1%
Asma maternaAsma materna
OR 0,7(0,3OR 0,7(0,3--1,6)1,6)PrevalenciaPrevalencia 10,2%10,2%
EccemaEccema
OR 1,7(1,1OR 1,7(1,1--2,7)2,7)PrevalenciaPrevalencia 35,7%35,7%
CongestiCongestióón n nasal continuanasal continua
Sibilante Sibilante tardiotardio
*P <0,001
OR 4,1(2,1OR 4,1(2,1--7,9)7,9)PrevalenciaPrevalencia 22%*22%*
OR 2,4(1,3OR 2,4(1,3--4,6)4,6)PrevalenciaPrevalencia 18%*18%*
Sibilante tardSibilante tardíío/asma persistenteo/asma persistente
0
20
40
60
80
100
asmapersistente
sibilante tardio
Otros: bronquitis,tos crónicaDiag de asma
Dia
gnós
tico
pedi
atra
en
%
46%*
22,1%
* p<0,001
Sibilante Sibilante tardiotardio/normal/normal
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
<1 año 6 años
normal sibilante tardioNS
NS
Fluj
o m
áxim
o FR
C m
l/s
Sibilantes tardSibilantes tardííosos
⇓⇓dermatitis atdermatitis atóópicapica⇓⇓historia de asma maternahistoria de asma maternaEpisodios menos severos y frecuentesEpisodios menos severos y frecuentesMenor sintomatologMenor sintomatologíía a intercrisisintercrisisMenores alteraciones estructuralesMenores alteraciones estructuralesAlgunos se sensibilizan Algunos se sensibilizan tardiamentetardiamenteNo tratados no conllevan pNo tratados no conllevan péérdida de funcirdida de funcióón n pulmonarpulmonar
OutcomeOutcome ofof AsthmaAsthma andand WheezingWheezing in in thethe FirstFirst SixSix YearsYears ofof LifeLife: : FollowFollow--up up throughthrough AdolescenceAdolescence..
AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed. 2005 . 2005 AugAug 18; 18; EpubEpub aheadahead ofof printprint
19
EvoluciEvolucióón de los fenotiposn de los fenotipos La realidad difLa realidad difíícil clasificar cil clasificar fenotiposfenotipos
Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 15;172(10):1253-8.
EpidemiologEpidemiologííaaviralviral
The Melbourne Asthma Study: 1964-1999.
J Allergy Clin Immunol 2002 Feb;109(2):189-94
Estudio Nueva ZelandaEstudio Nueva ZelandaSearsSears; ; N N EnglEngl J J MedMed. 2003 Oct 9;349(15):1414. 2003 Oct 9;349(15):1414--2222
Estudio Nueva ZelandaEstudio Nueva ZelandaSearsSears; ; N N EnglEngl J J MedMed. 2003 Oct 9;349(15):1414. 2003 Oct 9;349(15):1414--2222
1139 ni1139 niñños desde nacimiento a 26 os desde nacimiento a 26 aaññosos613 seguimiento y valoraci613 seguimiento y valoracióón completan completa
MetacolinaMetacolina 9, 11, 13, 15, 18, 21 a9, 11, 13, 15, 18, 21 aññososEspirometriaEspirometria 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26 aaññososPrickPrick cutcutááneo 13, 21 aneo 13, 21 aññososEncuesta 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26 aEncuesta 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26 aññosos
20
Factores riesgo persistencia y Factores riesgo persistencia y reaparicireaparicióónn
3
2,41
1,84
3,03
2,18
0,89 por año
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
OR
Persistencia Reaparición
Metacolina Prick ácaros Mujer Edad comienzo
Estudio Isla de WrightEstudio Isla de WrightEurEur RespirRespir J 2003; 22: 767J 2003; 22: 767––771771
1456 ni1456 niñños seguidos nacimientoos seguidos nacimiento--10 a10 aññosos
Prevalencia 37%
Pérdida de función pulmonar en asmáticos adultos
0
20
40
60
80
100
120
0 10 20 30 40 50 60 70 80
edad en años
FEV1
No asma Asma moderada-severa
Vestbo. Thorax 1998; 53(suppl 2): S15-S19 LEON M, Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 953–957, 2000
21 adolescentes con asma en remisi21 adolescentes con asma en remisióón de n de etiologetiologíía a atopicaatopica(1 a(1 añño sin so sin sííntomas ni ntomas ni medicacimedicacióón)n)21 con asma en actividad21 con asma en actividad18 controles18 controlesDeterminan Determinan metacolinametacolina y ny níítrico trico
¿¿Se cura el asma en la Se cura el asma en la adolescencia?adolescencia?
21
Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 2107–2113, 2001
Biopsia sin asmaBiopsia asma en remisión
PosterPoster: F66] : F66] CombinationCombination TreatmentTreatment OfOf PatientsPatients In In ClinicalClinical RemissionRemissionOfOf AtopicAtopic AsthmaAsthma Reduces Reduces ExhaledExhaled NO, NO, HyperresponsivenessHyperresponsiveness AndAndEosinophilicEosinophilic InflammationInflammation In In BronchialBronchial BiopsiesBiopsies((ATS Atlanta 2002)ATS Atlanta 2002)
RCT 3 mesesRCT 3 meses•• 50% 50% SalmeterolSalmeterol(50)/(50)/fluticasonafluticasona(250) b.i.d(250) b.i.d•• 50% placebo50% placeboGrupo activo: Grupo activo: •• Disminuye el infiltrado eosinDisminuye el infiltrado eosinóófilofilo•• Normaliza NONormaliza NO•• Mejora la Mejora la metacolinametacolina
22
Mortalidad asmaMortalidad asma
Pediatr Pulmonol. 2003; 36:142–147.
29%
24%47% <5 años
5-14 años15-19 años
••45% asma lactante45% asma lactante••100% 100% atatóópicospicos
••70% 4 alergenos70% 4 alergenos••25% seguimiento MF25% seguimiento MF The Melbourne Asthma Study: 1964-1999.
J Allergy Clin Immunol 2002 Feb;109(2):189-94
(75) (107) (113)(79)Control
106
Persistenteasma
Frecuenteasma
Infrecuenteasma
Sin asma65%
40%70%
90%
50%
5%
EvoluciEvolucióón asma 7 a 42 an asma 7 a 42 aññosos
40
50
28
8
73
12
13
19
9
5
9
16
27
20
4
0
10
24
23
4
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Sibilante leve
B Sibilante
asma
asma severa
control
No asmaInfrecuentefrecuentepersistente
Horak; BMJ 2003
Persistencia del asma en la edad adultaPersistencia del asma en la edad adulta
67%84%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
No asma 67% 16%Persiste asma 33% 84%
amas leves Asmas mod-severas
Acta Paediatr 83, 854-61, 1994 y BJM 1994; 309: 90-93
Susan L. Limb, Irreversible lung function deficits in young adults with a history of childhood asthma J Allergy Clin Immuno 2005;116:1213-9.)
23
Mujer obesaMujer obesa
El asma crEl asma cróónica alnica aléérgica no se rgica no se curacura
AtAtóópicospicos
EspirometriasEspirometrias obstruidasobstruidas
MetacolinaMetacolina positivapositiva
MujeresMujeres
Diagnosticamos y tratamos Diagnosticamos y tratamos bien el asmabien el asma
¿¿??
Síntomas asmáticos en niños de 6 a 24 meses y su impacto familiarLisboa 28-29 Febrero 2004
Problemas respiratorios relacionados con el asmaProblemas respiratorios relacionados con el asmaProblemas respiratorios relacionados con el asma
Denominación espontánea de los problemas respiratorios:
BronquitisAsmaBronquiolitisCatarroDenominación a través de los síntomas
Síntomas identificados con mayor frecuencia (sugeridos)
Ruidos o pitos en el pechoDificultad para respirarTos nocturnaRespiración acelerada o agitadaTos permanente
30%
22%
11%
11%
9%
6%
22%
Bronquitis
Asma
Ruidos / pitidos
Respira mal /fatiga
Bronquiolitis
Catarro
Otrasdenominaciones
82%
69%
48%
42%
35%
12%
Ruidos o pitos en el pecho
Dificultad para respirar
Tos nocturna
Respiracion acelerada o agitada
Tos permanente o frecuentedurante el dia
Dificultad para respirar al jugar ocorrer
Síntomas asmáticos en niños de 6 a 24 meses y su impacto familiarLisboa 28-29 Febrero 2004
Problemas respiratorios relacionados con el asmaProblemas respiratorios relacionados con el asmaProblemas respiratorios relacionados con el asma
Frecuencia de aparición de los síntomas
Cuatro de cada 10 lactantes con problemas respiratorios relacionados con el asma sufren síntomas más de una vez al mesUno de cada 10 los sufre de forma permanente y siempre tiene problemas para respirar
Edad de aparición de los síntomas
Según los padres, estos problemas se empezaron a manifestar antes de los nueve meses de edad
11%
8%
23%
19%
21%
18%
Siempre tiene problemas pararespirar
Una vez por semana o más
Una vez al mes o más
Cada dos o tres meses
Muy de vez en cuando, de formaimprevisible
Solo ha pasado una vez y nosabe si se repetira
8,5
5,1
7,9
12,2
TOTAL
Entre 6 y 12meses
Entre 13 y 18meses
Entre 19 y 24meses
EDAD DEL NIÑO
24
Síntomas asmáticos en niños de 6 a 24 meses y su impacto familiarLisboa 28-29 Febrero 2004
Problemas respiratorios relacionados con el asmaProblemas respiratorios relacionados con el asmaProblemas respiratorios relacionados con el asma
Consultas médicasLa totalidad de estos niños ha visitado al pediatra por problemas respiratorios.Además, el 74% ha tenido que acudir a urgencias por este tipo de problemasTambién son frecuentes las visitas a neumólogos (15%) y alergólogos (9%).
Visitas a urgenciasUn niño con problemas respiratorios entre 6 y 12 meses de edad ha acudido aproximadamente 3 veces a urgencias por este tipo de problemas.A los 2 años de edad ha ido 5 veces a urgencias.
99%
74%
15%
9%
13%
Pediatra
Medico deurgencias
Neumologo
Alergologo
Medico deFamilia/general
3,9
2,7
3,5
5,4
Total lactantes
Entre 6 y 12 meses
Entre 13 y 18 meses
Entre 19 y 24 meses
VISTAS A URGENCIAS (MEDIA)
"Íbamos casi todas las semanas al pediatra y nos recetaban jarabes y antibióticos"
Síntomas asmáticos en niños de 6 a 24 meses y su impacto familiarLisboa 28-29 Febrero 2004
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacolTratamiento farmacolóógicogico
Según los padres entrevistados, el 97% de los niños con problemas respiratorios relacionados con el asma recibe algún tipo de tratamiento farmacológico.
El 78% de los padres indica que sus hijos son medicados de forma intermitente, sólo cuando sufren los síntomas El 13% recibe un tratamiento diario, independientemente de la manifestación de los síntomasEl 6% recibe tratamiento diario y además, otro complementario cuando aparecen los síntomas
78%
13%
6%
3%
Solo se le da tratamiento cuando aparecen los sintomas
Recibe un tratamiento diario, independientemente deque haya o no sintomas
Ambas cosas, un tratamiento diario y otro mas cuandoaparecen los sintomas
No se le da ningun tratamiento
Análisis preliminar de resultados
¿Quién controla el paciente?
0
10
20304050
60
708090
100
Pediatra Neum ped Alerg pedi Neum AlergoPediatra Neumólogo Alergólogo Neumólogo Alergólogocabecera pediátrico pediátrico adultos adultos
Análisis preliminar de resultados
¿Se despierta por la noche a causa del asma?
Algunas veces(47,7%)
Casi nunca(24,1%)
Muchas veces(12,7%)
Siempre(1,4%) Nunca
(14,1%)
AIRE 31,2%
Análisis preliminar de resultados
0 20 40 60 80 100
No
1-5 días
6-10 días
11-15 días
> 15 días
¿Ha faltado al colegio o guardería en los últimos 6 meses?
20%
12,5%
35%
24,5%
8%
AIRE 42,7%
Análisis preliminar de resultados
0102030405060708090
100
6 m - 2 a 3 a - 5 a 6 a - 12 a
Ninguna 1-2 v 3-4 v > 4 v
(%)
Visitas médicas programadas últimos 6 meses
25
Análisis preliminar de resultados
0102030405060708090
100
6 m - 2 a 3 a - 5 a 6 a - 12 a
Ninguna 1-3 v 4-8 v > 8 v
(%)
Visitas médicas urgentes últimos 6 meses
AIRE 18%
Análisis preliminar de resultados
0102030405060708090
100
6 m - 2 a 3 - 5 a 6 - 12 a
202 (22,7%)
78 (11,3%)82 (8,1%)%
niñ
os in
gres
ados
¿Ha estado ingresado en un hospital en los últimos 6 meses?
Media ingresos: 1,5 (1 - 5)
Media días ingresados: 5,9 (1 – 34)
Análisis preliminar de resultados
¿Algunos de los padres ha abandonado su trabajopor el problema de salud de su hijo/a (asma, bronquitis)?
No, aunque en ocasiones faltamos(23,9%)
No, no ha sido necesario(55,8%)
Sí, al menos uno ha tenidoque abandonar el trabajo
(20,3%)
Análisis preliminar de resultados
0
10
20
30
40
50
60
Muybueno
Bueno Regular Malo Muy malo
Médico Familia
% p
acie
ntes
¿Cómo valoraría el grado de control de la enfermedad?
Material y mMaterial y méétodostodos
Muestra aleatoria de 80 niMuestra aleatoria de 80 niñños de 4os de 4-- 14 a14 añños que acuden a os que acuden a urgencias por asma (urgencias de urgencias por asma (urgencias de BasurtoBasurto-- BasqueBasque Country)Country)
AleatorizaciAleatorizacióón programa C4n programa C4--SDPSDP
AnAnáálisis estadlisis estadíístico SPSSstico SPSS--1212CaracterCaracteríísticas pacientessticas pacientesGrado control asma meses previosGrado control asma meses previosSeveridad crisis: Severidad crisis: scorescore y saturaciy saturacióónnDestino: alta, observaciDestino: alta, observacióón o ingreson o ingresoSSííntomas mes posteriorntomas mes posterior
Se iniciSe inicióó tratamiento de fondo en los no tratados y tratamiento de fondo en los no tratados y recomendrecomendóó adhesiadhesióón al tratamiento en los tratadosn al tratamiento en los tratados
Asistencia previa por asma
10 25,618 46,211 28,239 100,0
NoAlta u observaciónPlantaTotal
Valid
Frequency Percent
26
Diagnóstico previo
10; 26% 23; 59%
6; 15%Asma
Bronquitis
Ningúndiagnóstico
Antecedentes familiares:Dermatitis atopica,rinitis alérgica o asma
14 35,9
25 64,139 100,0
no atopia y no asmaen familiaasma o atopia familiaTotal
Valid
Frequency Percent
Prick o RAST positivo o Dermatitisatópica o rinitis alérgica
12 30,827 69,239 100,0
NoSiTotal
Valid
Frequency Percent
Tratamiento fondoTratamiento fondo
41
39
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Tratamiento
No tratamiento fondoTratamiento fondo
AdhesiAdhesióón tratamienton tratamiento
16
25
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Adhesión
< 50% días> 50% días
Severidad episodiosSeveridad episodios
53 47
27 33
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Sat <94% Score >4
LeveMod-severa
Control 3 meses previosControl 3 meses previos
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Control meses previos
Asma descontroladaAsma controlada
27
InfradiagnInfradiagnóósticostico e infravaloracie infravaloracióón del asman del asma
Estudio niEstudio niñños 8os 8--9 a9 añños en colegios de Parisos en colegios de ParisPrevalencia real de asma 17%Prevalencia real de asma 17%
Prevalencia referida padres o pediatras 6,1%Prevalencia referida padres o pediatras 6,1%25,3% no eran controlados por ning25,3% no eran controlados por ningúún mn méédicodico63,7% no tomaban medicaci63,7% no tomaban medicacióón preventivan preventiva59,7% no tomaba ninguna medicaci59,7% no tomaba ninguna medicacióón para el n para el asma.asma.Solo un 7% tomaba medicaciSolo un 7% tomaba medicacióón para el AIEn para el AIE
30,4% ten30,4% teníía AIE sega AIE segúún sus profesores n sus profesores
Momas, I ; Pediatr Pulmonol 1998; 26(2):106-12.
Por quPor quéé fallamosfallamosDiagnDiagnóósticos sticos ““heurheuríísticos sticos ““ (razonamientos r(razonamientos ráápidos)pidos)
NiNiñño con catarros al iniciar el colegio, no alo con catarros al iniciar el colegio, no aléérgico y no pita rgico y no pita luego luego ““catarros descendentescatarros descendentes””Afectado hechos recientes y su experienciaAfectado hechos recientes y su experiencia
SobreconfianciaSobreconfiancia en sus diagnen sus diagnóósticos clsticos clíínicos y sus nicos y sus tratamientostratamientosConfirmatoryConfirmatory biasbias
Buscar informaciBuscar informacióón que confirma nuestra forma de pensar y n que confirma nuestra forma de pensar y desechar o no buscar resto de informacidesechar o no buscar resto de informacióónn
CorrelaciCorrelacióón ilusorian ilusoriaHomeHomeóópataspatasPotencia Potencia sobreconfianzasobreconfianza y sesgo de confirmaciy sesgo de confirmacióónn
CroskerryCroskerry P. P. TheThe importanceimportance ofof cognitivecognitive errorserrors in in diagnosis diagnosis andand strategiesstrategies toto minimiseminimise themthem. . AcadAcad MedMed
2003;78: 7752003;78: 775--80.80.
Ser consciente de nuestros errores cognitivos Ser consciente de nuestros errores cognitivos ((CDRsCDRs cognitivecognitive dispositionsdispositions toto respondrespond))
““MetacogniciMetacognicióónn””Recabar informaciRecabar informacióón y evaluarlan y evaluarla
AlgorritmosAlgorritmos diagndiagnóósticossticosSiempre diagnSiempre diagnóóstico diferencialstico diferencial
TheThe test test ofof a a firstfirst raterate intelligenceintelligence isis thethe abilityability totoholdhold twotwo opposedopposed ideas in ideas in thethe mindmind at at thethe samesametime time andand stillstill retainretain thethe abilityability toto functionfunction..
F Scott Fitzgerald (1896F Scott Fitzgerald (1896--1940), 1940), TheThe CrackupCrackup, 1936, 1936
DiagnDiagnóóstico del asmastico del asma
El asma es El asma es infradiagnosticadainfradiagnosticadasobre todo si tiene sobre todo si tiene manifestaciones atmanifestaciones atíípicaspicas
NeumonNeumoníías de repeticias de repeticióónnTos crTos cróónicanicaBronquitis de repeticiBronquitis de repeticióónn
El mEl méédico no conoce formas de dico no conoce formas de presentacipresentacióón atn atíípicapica
Estudio Finlandia 2544 niEstudio Finlandia 2544 niñños de 7os de 7--12 a12 aññosos52% ni52% niñños sos sííntomas respiratorios crntomas respiratorios cróónicos nicos refieren tos nocturna crrefieren tos nocturna cróónica como nica como úúnico nico ssííntomantoma55% tienen 55% tienen prickprick positivopositivoMuy pocos etiquetados de asma Muy pocos etiquetados de asma Tos crTos cróónica puede ser snica puede ser sííntoma de asma ntoma de asma ocultaoculta
Eur Respir J 1995;8:1155-60
Puede anteceder al asmaPuede anteceder al asma
Biopsias de niBiopsias de niñños con sos con sííntomas ntomas respiratorios crrespiratorios cróónico (27)nico (27)ReevaluanReevaluan 22--7 a7 añños mos máás tarde si s tarde si tienen asmatienen asma
63% (17) tiene asma evolutivamente63% (17) tiene asma evolutivamente
Pediatr Allergy Immunol 2005: 16(2): 43–51.
28
Tos crónica
Asma
El mEl méédico no realiza pruebas dico no realiza pruebas diagndiagnóósticas adecuadassticas adecuadas
EasyEasy BreathingBreathing. S. Sííntomas antomas añño previoo previo¿¿Ha tenido su hijo algHa tenido su hijo algúún n espisodioespisodiosibilante?sibilante?¿¿Ha tenido tos nocturna que le Ha tenido tos nocturna que le
despierta?despierta?¿¿Ha tenido tos, pitidos o disnea que le Ha tenido tos, pitidos o disnea que le obligan a dejar el ejercicio?obligan a dejar el ejercicio?¿¿Ha tenido catarros en lo que la tos Ha tenido catarros en lo que la tos dura mdura máás de 10 ds de 10 díías?as?
Easy Breathing Survey. J Pediatr 2001;139:267-72
11--EasyEasy BreathingBreathing SurveySurvey
¿¿QuQuéé refieren los padres?refieren los padres?Severidad asmaSeveridad asma
Frecuencia e intensidad sFrecuencia e intensidad sííntomas en 12 mesesntomas en 12 mesesPPéérdida colegiordida colegioAsistencia al mAsistencia al méédicodicoUrgencias y hospitalizacionesUrgencias y hospitalizaciones
IndiceIndice de vulnerabilidad (sensacide vulnerabilidad (sensacióón de enfermo)n de enfermo)PPéérdida de colegio y asistencia al mrdida de colegio y asistencia al méédico depende del dico depende del ííndicendiceNo depende las hospitalizaciones y urgencias en No depende las hospitalizaciones y urgencias en hospital terciariohospital terciario
Spurrier, N. J., Pediatr Pulmonol 2000;29:88-93.
Severidad de los episodiosSeveridad de los episodios
Ingresos: Episodios severos en Ingresos: Episodios severos en lactantes de mlactantes de máás de 1 as de 1 añño que o que precisan ingresoprecisan ingreso––50% asma a los 350% asma a los 3--4 a4 añños y os y necesitan medicacinecesitan medicacióón de fondon de fondo
Reijonen. TM. Pediatr Pulmonol 1998; 26: 113-119
•Ciclos de corticoide /año•Asistencias en urgencias e ingresos de corta estancia•Pérdida de colegio
29
NiNiñños de 2 aos de 2 aññososMMáás 2 episodios s 2 episodios broncoespasmobroncoespasmo0R 7.9 asma 10 a0R 7.9 asma 10 aññososScoreScore>5 asma>5 asma
Sensibilidad 56%Sensibilidad 56%Especificidad 86%Especificidad 86%
Thorax2008;63:8–13.
SSííntomas referidos nintomas referidos niññooLactante y preescolar no refiereLactante y preescolar no refiereMayoresMayores
ProvocaciProvocacióón bronquial con histaminan bronquial con histaminaSensaciSensacióón de n de broncoespasmobroncoespasmo de 0de 0--100100Pacientes con asma mPacientes con asma máás severas peor correlacis severas peor correlacióónnNiNiñños <10 aos <10 añños r os r --0,33 con FEV0,33 con FEV11(correlaci(correlacióón leve)n leve)NiNiñños>10 aos>10 añños r os r ––0,04 y 0,21 (no correlaci0,04 y 0,21 (no correlacióón)n)
Pediatr Pulmonol. 2003; 35:23–28.Thorax 1999;54:15–19
Factores de riesgoFactores de riesgo
Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the Childhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol1999;103:376-87.)
30
22--Dudar de la auscultaciDudar de la auscultacióón n pulmonar (pulmonar (sibilanciassibilancias))
28 lactantes con tos cr28 lactantes con tos cróónicanicaProvocaciProvocacióón con adenosinan con adenosinaDetecciDeteccióón n sibilanciasibilancia por auscultacipor auscultacióón y sistema n y sistema computatarizadocomputatarizado automautomááticotico20 (71,4%) es positiva y la 20 (71,4%) es positiva y la mayoriamayoria desarrolla desarrolla asma evolutivamente (82%)asma evolutivamente (82%)11 el 11 el ssíístemastema detectdetectóó sibilanciassibilancias antes de la antes de la auscultaciauscultacióónnSolo se auscultaban Solo se auscultaban roncusroncus y y estetoresestetores hhúúmedosmedos
CHEST 2004; 126:1060–1065
Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares
Fundamental factor de riesgo para Fundamental factor de riesgo para desarrollo de asma aldesarrollo de asma aléérgicargica
Madre o hermano alMadre o hermano aléérgicorgicoOR 3OR 3
Estudio Isle Wight. J Allergy Clin Immunol 1998; 101:587-93
4
191
528
861
0 200 400 600 800 1000
Asma a los 3-5años
Sin antecedentes
Un padre atópico
Un padre con asma
2 padres con asma
MAS 90. Bergmann Eur Respir. J 1998, 12 Suppl 27; 9s-12s
Factores asociados con el asma Factores asociados con el asma de riesgode riesgo
Severidad del asma( asma moderadaSeveridad del asma( asma moderada--severa)severa)
OR 15OR 15Asma de inicio precoz(antes de 3 aAsma de inicio precoz(antes de 3 añños)os)
OR 5OR 5Atopia: OR 6,10Atopia: OR 6,10
Peat. Eur Resp J 1992; 5: 921-929Kjellman: Acta Paediatr 1994;83: 854-61
Atopia
31
• Riesgo de asma asma alérgica:– 42% sensibilización a aeroalergenos– 46 % tendrán asma de base alérgica– Si es en lactante < 3meses
• 60%• Si antecedentes directos de atopia 77%
Bergmann. . Clin Exp Allergy 1998; 28: 965-970
3- Goteo nasalposterior
Is rhinitis alone or associated with atopiceczema a risk factor for severe asthma in
children?
Pediatr Allergy Immunol 2005: 16: 121–125.
Atopia: factor de riesgo de persistencia Atopia: factor de riesgo de persistencia y severidad del asmay severidad del asma
0 20 40 60 80
1
3
5
7
edad en años
Siblancias el año previo
no atopia atopiaWilson. Clin Exp Allergy 199424:522-529
Atopia factor de riesgo del asmaAtopia factor de riesgo del asmaAtopia factor de riesgo del asma
asma leve moderada severa
más de 5+pólenesepitelioshongosácaros
Croner. Allergy 1992;47: 150-57
Factores de riesgoFactores de riesgo
Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the Childhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol1999;103:376-87.)
32
Factores de riesgoFactores de riesgo
Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 2177–2181, 2000
Association Between Allergy and Asthma fromChildhood to Middle Adulthood in an Australian CohortStudy
Relación entre Skin test reactividad y alteraciones en la función pulmonar
-25 -20 -15 -10 -5 0
ninguno
uno
mas de 2
FEV 1
Schwarch; Am J Respir Crit Care Med 1995
•13% para alergenos de interior
•5% para alergenos exterior
PrickPrick severidad de asmaseveridad de asma
Estudio prospectivoEstudio prospectivo
RN seguidos hasta 5 aRN seguidos hasta 5 aññosos
CorrelaciCorrelacióón asma y severidadn asma y severidad
RAST y tRAST y tíítulo de tulo de IgIg E especE especííficafica
(J Allergy Clin Immunol 2005;116:744-9.)
(J Allergy Clin Immunol 2005;116:744-9.)
(J Allergy Clin Immunol 2005;116:744-9.)
Digestiva•Leche•Huevo
IgE PrickEosinofilia
33
Factores de riesgoFactores de riesgo
Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in theChildhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol 1999;103:376-87.)
IgIg EE
0
20
40
60
80
100
120
1 año 6 años 11 años
asma persistente sibilante tardio sibilante precoz
PredicciPrediccióón asma en lactantesn asma en lactantes
Estudio prospectivoEstudio prospectivoLactantes con episodios sibilantesLactantes con episodios sibilantesLugar consulta hospitalariaLugar consulta hospitalariaSiguen hasta edad escolarSiguen hasta edad escolar¿¿Variables que predicen asma a la edad Variables que predicen asma a la edad escolar?escolar?
Pediatrics 2003;111:e255–e261.
4
8
OR
56%Dermatitis atópica
80%RAST alimentos>0,35 y D.atópica
VPPFactores
PredicciPrediccióón asma en edad adultan asma en edad adulta
Estudio prospectivoEstudio prospectivoLactantes de menos de un aLactantes de menos de un añño reclutados o reclutados entre los nacidos en un hospitalentre los nacidos en un hospitalSiguen hasta edad adultaSiguen hasta edad adulta¿¿ QuQuéé variables predicen asma en la edad variables predicen asma en la edad adulta?adulta?
J Allergy Clin Immunol 2001;108:720-5.
34
Resultados modelo predictivo Resultados modelo predictivo mmúúltipleltiple
La presencia de episodios sibilantes por La presencia de episodios sibilantes por debajo de los 2 adebajo de los 2 añños no es variable de os no es variable de riesgo de asma en la edad adultariesgo de asma en la edad adultaLa presencia de una RAST o La presencia de una RAST o prickprickpositivo a leche o huevopositivo a leche o huevo
OR de asma 11OR de asma 11Sensibilidad de 57%Sensibilidad de 57%Especificidad 89%Especificidad 89%
Analíticas
Eosinofilia nasal al año VPP a los 7 años del 93% para rinitis alérgica y de 50 % para asmaEosinofilia periférica > 4% LH de 4,4 de tener eosinofilia en el BAL
Factores de riesgoFactores de riesgo
Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in theChildhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol 1999;103:376-87.)
37,8%
5,8%
Eosinófilos(Estudio TUCSON)Clin Exp All 2002;32:51-56
P <0,001χ2=25,99
35
ÍÍndice Castrondice Castro--RodrRodrííguezguez1 CRITERIO MAYOR1 CRITERIO MAYOR
HHªª padres con asmapadres con asmaDermatitis atDermatitis atóópica opica oSensibSensib. . AeroalergAeroalerg
2 2 CRITERIOS MENORESCRITERIOS MENORESSensibSensib leche, huevos o frutos leche, huevos o frutos secos o rinitis alsecos o rinitis aléérgicargicaSibilantes sin catarroSibilantes sin catarroEosinofilia >4%Eosinofilia >4%
Guilbert TW. J Allergy Clin Inmunol 2004;114: 1282-7
3 episodios sibilantes el año previo
+
1 critero M ó 2 criterios m
Sensibilidad 15,7% Especificidad 97,4%
Algún episodioy criterios
Sensibilidad 41,6%Especificidad 84,7%
No tratamos al 27% que No tratamos al 27% que contincontinúúan con asmaan con asma
44-- RxRx de de toraxtorax
55--EspirometrEspirometrííaa
Prueba de Prueba de broncodilatcibroncodilatcióónn 1 s
FEV1
FVC
Tiffenau FEV 1/FVC
Volumen expulsado en un segundo en
una espiración forzada
•>85% normal•<85%obstruida
EspirometríaRealizar espirometría en todos los pacientes de más de 6 años que pensamos que pueden tener asma, permite valorar severidad y reversibilidad al β
Reversibilidad:1-Aumentos FEV1 > 12% diagnósticos de asma.2- >20% asma moderada severa3- >30 % asma severa
ATC. Am.Rev.Resp.Med1993;147:1056-61
•>80% asma leve•60-80% moderada•<60% asma severa
Mismatch Between Symptoms, Medication Use, and Lung Function
Am.J.Respir.Crit.Care Med 2004;170:426-432
36
FEV1/FVCDiagnostic accuracy of bronchodilator
responsiveness in wheezy children Thorax
2005;60:13–16
.
66--ProvocaciProvocacióón bronquialn bronquial
Espirometría normal y clínica dudosa
Provocaciónhistamina oejercicio
Obstruida y clínica dudosa
Corticoide oral 1-4
semanas.
Caída FEV1>15%
o PEF> 20% ASMA
•Aumento FEV1>15%(20%)•Respuesta al β
Pediatric Pulmonology 30:207–214 (2000)
Prueba de provocaciPrueba de provocacióón n con ejerciciocon ejercicio
Es fEs fáácil de hacer y no necesita un sofisticado cil de hacer y no necesita un sofisticado laboratorio de funcilaboratorio de funcióón respiratorian respiratoria>10% de ca>10% de caíída de FEVda de FEV11
–– EspecEspecíífica de asma (moderada)fica de asma (moderada)–– No muy sensibleNo muy sensible
40 % de asmas leves y 26% de las asmas 40 % de asmas leves y 26% de las asmas moderadas severas tienen prueba de ejercicio moderadas severas tienen prueba de ejercicio normalnormal
––La normalidad no excluye el asmaLa normalidad no excluye el asmaLa caLa caíída se correlaciona con la severidad del asmada se correlaciona con la severidad del asma
37
ProvocaciProvocacióón bronquialn bronquial
MetacolinaMetacolina
Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing-1999
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161.: 309-329
(Covar; J Allergy Clin Immunol 2004;114:575-82.)
EosinEosinóófilos en esputofilos en esputo
38
28
63
19
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Pacientes asma difícil
totalObtenidoEosinófilosneutrófilosNo definido
Pediatr Pulmonol. 2005; 39:318–324
38
Venge P; Allergy 2004: 59: 26–32
RouhosA, Allergy2005: 60(12): 1493–1498
AtAtóópicospicos
No atNo atóópicospicos
HistaminaHistamina
NONO
P J Franklin, Thorax 2003;58;1048-1052
NO y asma en el niNO y asma en el niññoo
111516,4
24,524,6
40
1111
05
1015202530354045
Asmáticos No asmáticos Asma actual No asmaactual
CI 5%MediaCI 95%
39
Taylor; Thorax 2002;57:383–387
PredicciPrediccióón de reagudizacin de reagudizacióón al bajar dosis de n al bajar dosis de corticoide inhalado o suspenderlocorticoide inhalado o suspenderlo
NO >22 NO >22 ppbppb 78% reagudizaciones78% reagudizaciones
Ataque Ataque asmaasma
Corticoide 5 dCorticoide 5 dííasas
3 meses corticoideinhalado y buen control
Conclusiones Conclusiones óóxido nxido níítricotricoEn pacientes asmEn pacientes asmááticos atticos atóópicospicos–– Es vEs váálido para diagnosticar asmalido para diagnosticar asma–– Se correlaciona con la severidad del asmaSe correlaciona con la severidad del asma
Medida por Medida por hiperrectividadhiperrectividad bronquialbronquialEosinEosinóófilos en el lavado filos en el lavado broncoalveolarbroncoalveolar
–– Sirve para comprobar cumplimiento de la Sirve para comprobar cumplimiento de la medicacimedicacióón.n.
–– Es vEs váálido para titular la dosis de corticoide lido para titular la dosis de corticoide inhalado y valorar la suspensiinhalado y valorar la suspensióón del tratamienton del tratamiento
No es vNo es váálido en asmas no lido en asmas no atatóópicaspicas–– No se correlaciona con la severidad No se correlaciona con la severidad
del asmadel asma
ConclusionesConclusiones
Con una buena historia clCon una buena historia clíínica, un nica, un hemograma y un prickhemograma y un prick–– DiagnosticamosDiagnosticamos
El asmaEl asmaSu severidadSu severidadRiesgo de cronificaciRiesgo de cronificacióónn
Una espirometrUna espirometríía es necesaria para a es necesaria para valorar objetivamente su severidadvalorar objetivamente su severidadEl resto de las pruebas El resto de las pruebas ““apoyan la apoyan la toma de decisionestoma de decisiones””
Asma enfermedad Asma enfermedad prevalenteprevalente
Todo niTodo niñño con una o con una sintomatologsintomatologíía a
respiratoria crrespiratoria cróónica nica tiene un asma hasta tiene un asma hasta que se demuestre lo que se demuestre lo
contrariocontrario
40
Es menos malo agitarse en la duda que descansar en el error.
Alessandro Manzoni (1785-1873)
99--Intento Intento terapeterapeúúticotico y y reevaluarreevaluar
Corticoides inhalados*Corticoides inhalados*(Beta larga acci(Beta larga accióón)n)((AntileucotrienosAntileucotrienos)**)**
**Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:232-6* Arch Dis Child 1999;81:38-44
FluticasonaFluticasona 1mg 2 veces d1mg 2 veces díía 2 da 2 díías y as y 500500 μμgg 12 d12 dííasas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
tos inicio tos fin
PlaceboCorticoide
P<0,01
MontelukastMontelukast 10 10 mgmgTos variante asmaTos variante asma
•Pocos pacientes (14) y adultos
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