fiche individuelle renseignements
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FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTSNOM (pour les femmes mariées ou veuves, indiquer le nom de jeune fille suivi de épouse X)
……………BOE………………………………………………………………………………………
PRENOM : …………ATHINA………………………….
ADRESSE COMPLETE DU DOMICILE, Y COMPRIS LE CODE POSTAL………3 RUE DES BOUCHERIES 93200 ST DENIS…………………………………………………………………………………………………………………
N° DE TELEPHONE :
……………06 59 05 84 40…………….
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :…………………………………05/09/1991……………………………………………… ……………………………………….
NOM & PRENOMS DU PERE (1)…………………………………BOE CHRISTIAN……………………………………………..
PAYS DE NAISSANCE ET PROVINCEFrance Lot et Garonne…………………………..
NOM DE JEUNE FILLE & PRENOMS DE LA MERE (1)………………JOUSSET MICHELE……………………………………………..
PAYS DE NAISSANCE ET PROVINCEArgentine……………………………………
NATIONALITE……………………Française…………………………………………………………..
POUR LES ETRANGERS N° CARTE DE SEJOUR ………………………………………
N° DE SECURITE SOCIALE (figurant sur la carte vitale)…………………2 91 09 40 001 224 …………………………………………………………..
MODE DE PAIEMENT DU TRAITEMENT
C .C.P. BANQUE CAISSE D’EPARGNE AUTRES précisez ………………………………….……………………………………………………….
FORMATION GENERALE
DIPLOMES OBTENUS ET DATE D’OBTENTION …………………………………………………………………….……Licence Médiation Culturelle Juin 2013 DUT Carrières Sociales Juin 2012…………………………………………………………………………………………………………………………
NIVEAU D’ETUDES – DERNIERE CLASSE FREQUENTEE ……………………………………………………………Licence 3ème année………………………………………………………………………………………………………
PERMIS DE CONDUIRE : CATEGORIE :…………………………………………………. ………………………………………………
Célibataire Marié(e) Divorcé(e)
Vie maritale Séparé(e) Veuf (ve)
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT : ……………………………………………………………………………………………………TEL : ………………………………………….
Services militaires : Appelé Engagé Exempté Réformé
Service du : ………………. Au : ……………………………Durée totale : …………………………………………………
Campagnes : …………………………………………………………………………………………………………………..Durée totale : …………………………………………………
SITUATION DU CONJOINT
NOM (en lettres capitales) ET PRENOMS……………………………………………………………..
NOM DE JEUNE FILLE (pour l’épouse)……………………………………………………………
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :……………………………………………………………..
ADRESSE (si différente de la vôtre) :…………………………………………………………….
PROFESSION OU GRADE DU CONJOINT :……………………………………………………………..
NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR :…………………………………………………………….
VOTRE CONJOINT PERCOIT-IL LE SUPPLEMENT FAMILIAL ? OUI NONOBSERVATIONS : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
.
ENFANTS
RANG NOM & PRENOM DATE DE NAISSANCE SEXE SITUATION(2)
A CHARGE OBSERVATIONS
(2) écolier – demandeur d’emploi – apprenti – étudiant – handicapé(3) Si l’enfant réside à l’étranger, préciser le pays
N’OUBLIEZ PAS DE SIGNALER A LA DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES TOUTE MODIFICATION AUX RENSEIGNEMENTS FOURNIS
SAUF DISPOSITION CONTRAIRES PRECISEES A L’AGENT, LE RECRUTEMENT FAIT L’OBJET D’UNE PERIODE D’ESSAI DE TROIS MOIS
Je déclare, sur l’honneur, m’engager à informer la collectivité en cas de retrait de permis de conduire.
Je déclare, sur l’honneur, ne faire l’objet d’aucune condamnation inscrite au volet 2 de mon casier judiciaire. Déclaration certifiée sincère et véritable,
à Saint-Denis, le
Signature :
CADRE RESERVE AU SERVICE RECRUTEMENT :
DATE DE PRISE DE FONCTIONS : DU………………………………… AU : ………………………………………
GRADE / STATUT : …………………………………………………. SERVICE : ……………………………………
VISITE MEDICALE LE : …………………………………………………..
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