exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos · •“síndrome babuino” variante...
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Exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos
Dr. Eduardo A. Arévalo Alergología e Inmunología Clínica
Introducción
• SDRIFE (Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural
Exanthema) “Exantema Intertriginoso y Flexural Simétrico por
Fármacos”
• acrónimo incorporado para referirse a una reacción cutánea
adversa por fármacos, con patrón clínico particular que afecta
áreas flexurales y zona glútea, sin compromiso sistémico.
• A continuación se presenta el caso clínico de una paciente atendida
en el Servicio de Alergia e Inmunología Clínica del ISSS y una
revisión sobre el tema: Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011 Aug;11(4):313-8.
Caso clínico
• Paciente sexo femenino, 51 años, atendida en el Servicio de
Alergia e Inmunología Clínica ISSS (Feb 2015).
• HTA, tratamiento con Losartan 50mg BID desde hace 4 años,
no uso de otros fármacos de forma regular.
• 10 días previos a su evaluación, consulta con médico
Dermatólogo por “descamación en el borde del cuero
cabelludo” y le indica “Betametasona por vía IM”.
Caso clínico
• 12 horas posteriores a la aplicación del medicamento
(Betametasona) inicia exantema en áreas de flexión, de
forma simétrica, caracterizado por placas eritematosas,
papulares, de bordes mal definidos, al inicio pruriginosas y
posteriormente con sensación de ardor, confluentes, que le
incapacita realizar labores cotidianas.
• Las regiones afectadas: cuello y axilas; pliegues:
submamarios, cubitales, inguinales, interglúteo y región
perineal.
Caso clínico
• 24 horas después de haber iniciado el exantema, fue
evaluada en Unidad de Emergencia, donde se le indicó
Loratadina, Crema fría y Betametasona crema 0.1%,
con lo que nota exacerbación de los síntomas.
• Niega fiebre u otros síntomas sistémicos.
• Una semana después, sin notar mejoría solicita
evaluación en el Servicio de Alergología.
Caso clínico
• Al momento de la evaluación en el Servicio de
Alergia e Inmunología clínica:
Caso clínico
Caso clínico. Antecedentes:
• No tabaquismo, no etilismo; HTA ya descrito. Apendicectomía, Cesáreas #2,
Esterilización quirúrgica, P2102, menopausia desde hace 1 año.
• Vive en San Luis Talpa, La Paz, vivienda mixta, mascotas: perros y gatos.
Trabaja como auxiliar de servicio en HMQ.
• Refiere varios episodios previos, similares a su actual condición, con el uso
de otros medicamentos:
Penicilina G Benzatínica, TMP/SMZ, Claritromicina, Enalapril,
Nitrofurantoína, Clorfeniramina (tableta).
Ya había observado intolerancia a Betametasona tópica; no ha tenido
reacciones adversas con Prednisona y Metilprednisolona.
Caso clínico. Tratamiento:
• Antihistamínicos y Prednisona VO. Crema fría, suspender Betametasona tópica.
• Continuar Losartan, evitar otros medicamentos.
• Resolución: 2 semanas.
Exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (SDRIFE)
• Erupción cutánea secundaria a fármacos, localizada en pliegues y glúteos, en
individuos que no han sido sensibilizados previamente por vía tópica.
• Forma “benigna” de reacción adversa cutánea por drogas, con distribución
característica y ausencia de síntomas sistémicos.
• Los fármacos implicados con mayor frecuencia: antibióticos beta-lactámicos
(aminopenicilinas) y otros antibacterianos; quimioterapéuticos.
• Existen casos descritos por el uso de corticosteroides.
• Aun es poco comprendido el mecanismo por el cual el exantema se limita a las
áreas flexoras, postulándose diversas teorías en su patogenia.
Antecedentes
• Andersen et al. (1984) Baboon syndrome “Síndrome babuino”: erupción
cutánea en glúteos y muslos, por absorción sistémica de mercurio, níquel y
otros agentes; sensibilización cutánea previa con la misma sustancia.
• “Síndrome babuino” variante de Dermatitis de Contacto Alérgica Sistémica.
• Se reconoció que fármacos, Ej β-lactámicos, juegan un rol importante en su causa.
• Häusermann et al. (2004) proponen Exantema intertriginoso y flexural simétrico por
fármacos (SDRIFE) casos vinculados a fármacos por vía sistémica y reflejar la gama
de síntomas y signos, incluyendo el compromiso de otras áreas de flexión.
• Se han descrito más de 100 casos a la fecha.
Términos anteriormente propuestos para erupciones cutáneas relacionadas o que asemejan el Síndrome babuino:
SDRIFE. Criterios Diagnósticos:
1) Exposición a una droga por vía sistémica por primera vez o de forma reiterada (las
lesiones aparecen dentro de los 2 días posteriores a la administración del fármaco)
2) Eritema demarcado en área glútea/perianal y/o eritema en “V” en área inguinal, perigenital.
3) Afección de por lo menos otra área intertriginosa o de flexión
4) Afección de dichas áreas de forma simétrica
5) Ausencia de signos y síntomas sistémicos
Diagnóstico esencialmente clínico, zonas flexurales: cuello, pliegues antecubitales e
inguinales, zona perianal y glútea; lesiones diversas como pápulas, pústulas, vesículas y
ampollas; respetando cara, mucosas y región palmoplantar.
Características clínicas
• Edades (18 meses a 84 años); masculino > femenino.
• Latencia (exposición a la droga): horas - 2 días.
• El diagnóstico es clínico, por las características ya descritas.
• Compromiso de glúteos, zonas intertriginosas y la simetría características clave.
• Normalmente no afecta mucosas, cara ni área palmoplantar.
• Usualmente mejora al suspender el fármaco causante (hasta 3 sem para resolución completa).
• Características atípicas: pústulas, bullas, lesiones en tiro al blanco, compromiso de áreas no flexoras
• Ausencia de alteraciones sistémicas (fiebre, ↑ transaminasas, citopenias), se han descrito casos.
Histología
• Infiltrado perivascular superficial de células inflamatorias (linfocitos o
eosinófilos, neutrófilos y monocitos).
• Otras características reportadas: pústulas subcorneales, cambios vacuolares
y degeneración hidrópica de la capa de células basales con bullas
subepidérmicas; necrosis de queratinocitos.
• Wolf et al. caso de SDRIFE a quimioterapéuticos (cisplatino y gemcitabina)
histología compatible con exantema linfomatoide, evidenciado por grandes
linfocitos atípicos con núcleos prominentes tinción CD30+.
• Posibilidad de ser una condición más heterogénea.
Mecanismos inmunopatogénicos
• Hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T (tipo IV), inmunohistoquímica:
infiltrado T CD4+, aumento en la expresión de moléculas de adhesión.
• Fenómenos físicos: las zonas intertriginosas y flexurales presentan roce mecánico
habitual un aumento en las moléculas de adhesión intercelular en los queratinocitos.
• Fenómeno de evocación: dermatitis en el pasado en dicha área (intertrigos, dermatitis de
contacto), luego de la exposición a un nuevo fármaco.
• Concepto p-i (interacción farmacológica con receptores): reconocimiento de moléculas
inertes por células T con o sin ayuda de CPH, sin presentación antigénica clásica.
• Acumulación del agente en glándulas ecrinas / apócrinas, las cuales se encuentran en
mayor densidad en dichas áreas.
Diagnóstico diferencial
Otras dermatosis comunes que afectan a las áreas de flexión:
• Infecciones por hongos, dermatitis de contacto, psoriasis inversa,
paraqueratosis granular, la enfermedad de Darier, enfermedad de Hailey-Hailey,
Pustulosis exantemática generalizada aguda.
• Sin embargo, muy pocas de estas condiciones producen un eritema llamativo
de la zona de los glúteos que le valió su denominación original de Síndrome
babuino.
Exámenes complementarios
• Los exámenes de laboratorio presentan valores dentro de parámetros normales.
• La histopatología es inespecífica, presentando habitualmente infiltrado linfocitario
perivascular superficial.
• Test de parche (pruebas epicutáneas): resultados contradictorios, por lo que no
se recomienda realizar de rutina. Esto podría deberse a una absorción reducida
de las drogas de administración sistémica, cuando son aplicadas sobre la piel.
• Test de transformación linfocitaria ha sido de poca utilidad.
• El test de provocación oral es positivo en aproximadamente el 80% de los
pacientes, pero poco práctico por obvias razones.
Resumen de medicamentos reportados como causa de SDRIFE.
Tratamiento
• SDRIFE es autolimitado y tiene un pronóstico benigno.
• El tratamiento es sintomático, el fármaco responsable debe
retirarse y educar al paciente para evitarlo.
• Como no hay una implicación sistémica, los corticosteroides se
utilizan raramente, aunque los glucocorticoides tópicos o
sistémicos pueden ayudar a acelerar la recuperación.
Conclusiones
• SDRIFE es una reacción de hipersensibilidad por fármacos, localizado
preferentemente en zonas de pliegues y área glútea, sin compromiso sistémico.
• Los agentes farmacológicos mas implicados son β-lactámicos, también se ha visto
por uso de agentes biológicos, quimioterapéuticos e incluso corticosteroides.
• El diagnóstico es esencialmente clínico.
• Es una condición autolimitada, de buen pronóstico, siendo la principal medida a
tomar el retiro del medicamento implicado.
• Algunos individuos pueden tener hipersensibilidad a múltiples medicamentos.
• En los casos que se presuma sean los corticosteroides los agentes causales, se
debe tener mucho cuidado con su prescripción.
Muchas
gracias
por su
atención
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