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EXAME PSIQUIÁTRICO

ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL E ATENÇÃO EM PSIQUIATRIA

CONSIDERAÇÕES

Deve ser tão abrangente quanto o

ambiente de exame e o estado do paciente

permitirem;

O exame psiquiátrico, faz parte do

processo de enfermagem, desempenhado

assim como em outras áreas da

enfermagem;

O exame psiquiátrico é o processo científico de identificação dos problemas psicossociais, pontos fortes e preocupações dos pacientes;

Permite a avaliação do estado mental, emocional e comportamental do paciente;

CONSIDERAÇÕES

CONSIDERAÇÕES

Anamnese e exame do paciente;

Pode-se seguir uma entrevista livre ou um questionário padronizado;

Na prática o melhor método é ter a estrutura de um questionário em mente, mas permitir que o paciente conte sua própria história;

OBJETIVOS

Ser capaz de transmitir envolvimento,

empatia, respeito e competência ao

paciente, a fim de criar um “rapport” e

confiança que permitam ao paciente falar

honesta e intimamente.

Ser capaz de compreender o que o

paciente diz, como diz, como se

comporta...

OBJETIVOS

Avaliar o funcionamento psicológico do

paciente;

Identificar a causa subjacente ou precipitante

de seu problema atual;

Compreender seus métodos de ajuste e efeito

sobre o crescimento psicossocial;

Formular o plano de cuidado;

Avaliar seu progresso e a eficácia dos

tratamentos.

EXAME PSIQUIÁTRICO

É necessário primeiramente proceder com

um corte longitudinal;

Este eixo corresponde a linha de vida do

paciente, iniciando-se no período pré-natal,

passando pelo nascimento e história

pregressa e chegando até o momento

presente, o da doença atual.

EXAME PSIQUIÁTRICO

Em seguida, é necessário colher os

dados de um corte transversal,

referentes ao funcionamento mental do

paciente no momento do exame,

correspondendo ao exame do estado

mental (EEM);

DIAGRAMA

PRÉ-NATALHISTÓRIA

PREGRESSA

EEM

HDA

+ História

Familiar

DIAGNÓSTICO

NOSOLÓGICO

DIAGNÓSTICO

SINDROMICO

SOCIAL

CONSIDERAÇÕES

Como se pode visualizar no diagrama, os eixos longitudinal e transversal interseccionam-se a altura da HDA;

Eixo tranversal – EEM e HDA – diagnóstico sindrômico;

Eixo Longitudinal – história pregressa e HDA (agregando história familiar) –diagnóstico nosológico.

EXAME PSIQUIÁTRICO

O entrevistador deve ser neutro o

suficiente para não inibir depoimentos, e

empático para facilitar a exposição de

temas delicados ou significativos para o

paciente;

EXAME PSIQUIÁTRICO

O entrevistador deve oferecer atenção a

fala do doente e evitar estruturar sua

entrevista apenas nos depoimentos de

acompanhantes e familiares, ignorando ou

inibindo as colocações do paciente.

ROTEIRO

Apresentação do examinador:

O examinador deve se apresentar, citar seu nome, sua função e o objetivo do exame.

Perguntar como ele gostaria que você se dirigisse a ele;

Fale num tom calmo e não ameaçador para encorajá-lo a ser franco.

Longos silêncios no início dificultam a aproximação...

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome;

Idade;

Data de nascimento;

Sexo;

Endereço completo;

Telefone;

Nacionalidade e naturalidade;

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Estado civil;

Religião;

Profissão;

Grau de instrução;

Data do exame.

QUEIXA PRINCIPAL

Questionar a principal queixa do paciente

(motivo que o levou a buscar assistência

nessa ocasião);

Registrar utilizando as palavras do cliente.

MOTIVO DA CONSULTA OU INTERNAÇÃO

Descrever, segundo informações colhidas

do próprio paciente, da família ou de algum

outro serviço de assistência, o motivo do

exame.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Descrever cronologicamente:

• O aparecimento dos sintomas atuais;

• A intensidade dos sintomas;

• Problemas de adaptação, sociais ou

familiares, devido a eles;

• Modificações de hábitos após surgimento

dos sintomas;

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Relatar tratamentos anteriores e

internações hospitalares prévias;

Citar as respostas aos tratamentos

anteriores e o nível de recuperação;

Referir as medicações em uso atualmente.

HISTÓRIA PESSOAL

Citar informações referentes à gestação,

parto e nascimento do paciente, dados

referentes ao desenvolvimento psicomotor

e comportamento infantil (terror noturno,

sonambulismo, tartamudez, enurese

noturna, criança modelo etc.).

HISTÓRIA PESSOAL

Referir o nível de dificuldade em atingir a escolaridade. No caso de haver prestado o serviço militar, descrever seu desempenho.

Relatar a atividade laborativa: início, diferentes empregos, regularidade, ambições, situação econômica atual.

No que se refere à puberdade, descrever alterações psíquicas que ocorram na menstruação, menarca, gravidez e climatério.

HISTÓRIA PESSOAL

O uso de drogas deve ser descrito de

forma pormenorizada (álcool, tabaco,

drogas ilícitas).

Citar a história médica: abortos, cirurgias,

doenças crônicas ou graves, uso de

medicação, acidentes e internações.

HISTÓRIA FAMILIAR

Dar ênfase à história familiar consanguínea: se os pais são vivos, idade, doenças somáticas e psíquicas dos mesmos.

Fazer o mesmo em relação aos irmãos, filhos, tios e sobrinhos.

No caso de falecimentos,citar causa e data.

HISTÓRIA FAMILIAR Se houver doenças mentais, constar, se

possível, o diagnóstico.

Perguntar sobre a ocorrência de suicídio

na família.

Descrever a relação do paciente com os

seus familiares.

EXAME PSICOPATOLÓGICO

Não utilizar termos técnicos e, sempre que possível, utilizar as palavras dos pacientes.

Itens a serem descritos:

Atitude geral

Atividade expressa em palavras

Pensamento

Consciência

Atenção e concentração

Orientação

Memória

Sensopercepção

Inteligência

Afetividade e humor

Vontade e psicomotilidade

Planos para o futuro

Súmula psicipatológica

EXAME PSICOPATOLÓGICO

ATITUDE GERAL

Como se apresenta o paciente: gestos,

postura,roupas, estado higiênico,

colaboração com o exame.

Citar aspectos como dissimulação,

simulação, atitudes delirantes ou

alucinatórias, alterações do sono ou da

alimentação evidentes.

ATIVIDADE EXPRESSA EM PALAVRA

CARACTERISTICA DA FALA Como o paciente se comunica, o tom de seu

discurso.

Descrever se o paciente fala espontaneamente

ou apenas quando solicitado.

Se fala pouco ou muito, se há comunicação por

mímica ou escrita, se ocorrem silêncios

súbitos, mudanças de temas ou de ritmos.

Se há sinais de afasia ou disartrias.

Anotar cuidadosamente a modulação e o

fluxo da expressão verbal, sua pertinência

e acuidade.

ATIVIDADE EXPRESSA EM PALAVRA

CARACTERISTICA DA FALA

ATIVIDADE EXPRESSA EM PALAVRA

PROGRESSÃO DA FALALinguagem quantitativamente diminuída - o paciente restringe

sua fala ao mínimo necessário, com respostas monossilábicas

ou muito sucintas, sem sentenças ou comentários adicionais.

- Fluxo lento - são notadas longas pausas entre as palavras e/ou

latência para iniciar uma resposta.

- Prolixidade - o paciente fala muito, discorrendo longamente

sobre todos os tópicos, porém ainda dentro dos limites de uma

conversação normal.

- Fluxo acelerado - o paciente fala, continuamente, e com

velocidade aumentada. O examinador, geralmente, encontra

dificuldade ou não consegue interromper o discurso do

paciente.

PENSAMENTO

Como o pensamento do paciente é

observado através de sua comunicação:

• Como se encontra o curso, se está fluente

ou se há alterações.

• Forma como associa suas idéias, se há

prolixidade, perseveração, desagregação,

neologismos ou outros distúrbios.

PENSAMENTO

Interpretação de provérbios populares

pode auxiliar na observação da capacidade

de simbolizar.

Deixar claro como se encontra o conteúdo

do pensamento: se há conteúdo bizarro,

paranóide, religioso, delirante ou atípico.

PENSAMENTO

Percebendo atividade delirante,descrever com detalhes suas características: atitude diante do ambiente, se apresenta desconfiado, perseguido, influenciado, se riem dele ou o admiram, se querem matá-lo ou se apresenta algum dom especial..

Utilizar frases, expressões e idéias apresentadas pelos pacientes como forma de ilustrar e propiciar melhor atendimento.

CONSCIÊNCIA

O nível de consciência pode ser observado

pela capacidade de responder ao

ambiente,em especial a participação no

exame.

A descrição da atenção, concentração e

orientação pode ser muito útil na avaliação

do nível de consciência.

ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO

Referir se o paciente está disperso

ou não, como se comporta em

relação ao que acontece no

ambiente.

Se responde às perguntas

prontamente ou se é necessário

repeti-las.

proposição de tarefas/testes simples como:

a) dizer os dias da semana e os meses do ano em uma

dada ordem proposta pelo entrevistador;

b) realizar cálculos simples. A complexidade das tarefas

deve levar em conta o nível sócio-cultural do paciente

avaliado. É importante observar o quanto a dificuldade

está associada à atenção ou relacionada a um distúrbio

de ansiedade, do humor ou da consciência

ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO

- Manutenção prejudicada: dificuldade de manter a atenção

focalizada sobre os estímulos mais relevantes do meio,

desviando a atenção para os estímulos irrelevantes e

exigindo intervenções do entrevistador para manter a

atenção focalizada nos estímulos principais.

- Focalização prejudicada: dificuldade de focalizar a

atenção sobre os estímulos mais relevantes do meio, não

atendendo às intervenções do entrevistador.

- Desatenção Seletiva: desatenção frente a temas que

geram ansiedade.

ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO

ORIENTAÇÃO

Registrar respostas referentes a seu

próprio nome, idade, local e data do

exame.

MEMÓRIA

Descrever o nível de dificuldade em citar, localizar e descrever os dados da anamnese.

Citar três palavras e observar se o paciente consegue repeti-las imediatamente.

Repetir quantas vezes forem necessárias até sua memorização.

Avisar que será pedido que as repita posteriormente.

Após alguns minutos, solicitar que cite as palavras.

SENSOPERCEPÇÃO

Citar se há distúrbios sensoperceptivos,

como o paciente se refere a eles: se

espontaneamente ou só após serem

inquiridos.

Descrever com detalhes qual o seu tipo e

conteúdo, em que período do dia é mais

frequente.

INTELIGÊNCIA

Avaliação sucinta da inteligência: se há alguma

alteração grosseira e como ela é observada,

desempenho do paciente, grau de instrução,

ambiente cultural e conhecimento geral

As perguntas realizadas na anamnese, no

exame do pensamento, da atenção e

concentração e da memória também são úteis.

AFETIVIDADE E HUMOR

Pode ser observada através da atitude do paciente em relação a si mesmo, sua higiene e seu interesse no exame.

Observar também suas atitudes no que se refere à família, aos amigos,seus bens e suas atividades diárias.

O humor é a descrição do estado de ânimo no momento do exame: se o paciente chora, se está alegre, eufórico, triste, ameaçador, indiferente, ansioso, irritado.

Se muda de humor facilmente, se há coerência com o ambiente.

VONTADE E PSICOMOTILIDADE

Descrever a capacidade do paciente em expressar seus desejos e colocá-los em prática: desejo de ser examinado, capacidade de obedecer ordens, de decidir sobre os seus planos.

Relatar a capacidade do paciente em ser persuadido a realizar algo que não deseja.

VONTADE E PSICOMOTILIDADE

Pormenorizar as observações referentes ao comportamento psicomotor: se há aumento ou diminuição dos movimentos espontâneos, se existe agitação psicomotora, tremores, tiques, estereotipias, maneirismos etc.

Descrever Alterações Da Síndrome Catatônica.

NOÇÃO DO ESTADO MÓRBIDO

Citar a opinião do paciente quanto à sua

morbidade, se há entendimento de que

necessita de ajuda médica ou se julga-se

saudável ou, ainda, se coloca a culpa de

sua presença no exame (ou de sua

morbidade) em outrem.

PLANOS PARA O FUTURO

Descrever o que o paciente pretende fazer em um futuro próximo, como por exemplo, após a alta hospitalar ou na próxima semana.

Relatar se o plano é coerente, delirante, de possível realizaçao ou se é um plano que se mantêm há muito tempo e sabidamente não será realizado.

SÚMULA PSICOPATOLÓGICA

Devem estar presentes todos os itens

expostos, com suas observações descritas,

mas de forma sucinta e com termos

técnicos apenas.

PACIENTES QUE NÃO COOPERAM

Pacientes estuporosos ou que não cooperam deve-se proceder ao exame com pequenas alterações, considerando-se:

• Reação geral e postura

• Expressão facial

• Olhos

• Reação ao que é dito ou feito

• Reações musculares

• Reações emocionais

• Fala

• Escrita

REAÇÃO GERAL E POSTURA

Descrever a atitude voluntária e passiva, posições naturais, forçadas, bizarras, raras

Reação do paciente se colocado em uma posição desconfortável

O comportamento em relação aos médicos e enfermeiras

Atos espontâneos e se alguma ocorrência especial influi no seu estado

EXPRESSÃO FACIAL

Alerta, atenta, plácida, vaga, impassível,

perplexa, irritada etc.

Assinalar sinais ou expressões de emoção,

como choro, sorrisos, enrubescimento,

transpiração etc.

OLHOS

Abertos ou fechados

Se fechados, descrever se resistem à abertura

involuntária,se reagem à aproximação

Se estão atentos,se seguem os movimentos do

examinador ou de algum objeto

Descrever as reações reflexas das pupilas

Citar se o olhar está fixo, furtivo ou atento ao

ambiente

REAÇÃO AO QUE É DITO OU FEITO

Descrever a resposta às ordens, como mostrar a língua, mover os membros, segurar a mão

Citar se os movimentos são lentos ou súbitos, se há obediência automática, ecopraxia, reação à dor

Também devem constar negativismo e reações de último momento

REAÇÕES MUSCULARES

Descrever o estado de tensão muscular,

episódios de resistência à movimentação

espontânea, rigidez em roda denteada,

rigidez de nuca etc.

REAÇÕES EMOCIONAIS

Citar como o paciente reage quando recebe

visitas

Quando são abordados temas como família e

filhos

De que forma reage aos estímulos inesperados,

como bater de palmas súbito ou um flash de luz

inesperado

Relatar sua resposta a piadas ou brincadeiras

FALA

Descrever qualquer esforço aparente no

falar, como movimentos de lábios,

murmúrios, movimentos de cabeça

ESCRITA

Ofereça lápis e papel ao paciente e observe as reações

Relate a presença de esforço para escrever

Às vezes somos surpreendidos por pacientes que não colaboram e que decidem se comunicar apenas pela linguagem escrita

FAZER E NÃO FAZER NA ENTREVISTA

Estabeleça efetivamente objetivos claros:

A entrevista de avaliação não deve ser uma

discussão casual.

Certifique-se de que você tem objetivos

claramente estabelecidos - tais como obter

informações, avaliar quanto as anormalidades

ou investigar quanto a uma condição

psiquiátrica identificada (depressão, paranóia

ou idéias de suicídio, por exemplo).

Preste efetivamente atenção aos sinais não

falados

Escute cuidadosamente quanto a indicações de

ansiedade ou perturbação.

Que temas o paciente ignora ou passa por cima

vagamente? Você pode achar indicações

importantes em seu método de expressão

pessoal e nos temas que ele evita.

FAZER E NÃO FAZER NA ENTREVISTA

Verifique efetivamente você mesmo

Monitore suas próprias reações.

O paciente psiquiátrico pode provocar uma resposta emocional forte o bastante para interferir em seu julgamento profissional.

Por exemplo, um paciente deprimido pode torna-Io deprimido. Um paciente hostil pode despertar raiva em você e um paciente ansioso pode fazer você sentir ansiedade. Um paciente psicótico violento, que tenha perdido o contato com a realidade, pode provocar medo.

FAZER E NÃO FAZER NA ENTREVISTA

Não se apresse

Não se apresse na entrevista. Lembre-se construir uma relação terapêutica leva tempo.

Não faça suposições

Não faça suposições quanto à maneira como os eventos passados afe­taram emocionalmente o paciente. Tente descobrir o que cada um deles significou para ele.

Se ele disser que um de seus pais faleceu, por exemplo, não suponha que a morte provocou tristeza. Uma morte por si só não causa tristeza, culpa ou raiva. O que importa é como o paciente percebeu a perda.

FAZER E NÃO FAZER NA ENTREVISTA

Não julgue o paciente

Não deixe valores pessoais turvarem seu

julgamento profissional.

Ao avaliar a aparência do paciente, por

exemplo, julgue suas vestes pela

adequação e a limpeza, não de acordo

com o seu gosto pessoal.

FAZER E NÃO FAZER NA ENTREVISTA

MANEIRAS NÃO TERAPÊUTICAS DE COMUNICAÇÃO

As técnicas não-terapêuticas agem

contra o estabelecimento de uma

relação enfermeiro paciente eficaz.

É necessário evitar algumas

armadilhas ao interagir com os

pacientes

Atacar ou defender

Ficar encolerizada com o paciente;

Discutir com ele;

Colocar em questão o paciente ou suas crenças;

Ficar na defensiva;

Fazer julgamentos

Julgar o paciente;

Critica-Io;

Dar-lhe aprovação ou desaprovação

MANEIRAS NÃO TERAPÊUTICAS DE COMUNICAÇÃO

Interrogar

Perguntar-lhe por quê;

Fazer perguntas excessivas. Inadequadas

ou sugestivas;

Sondar áreas sensíveis ou deixar o

paciente sentindo-se pouco à von­tade

MANEIRAS NÃO TERAPÊUTICAS DE COMUNICAÇÃO

Menosprezar

Fazer uma imagem estereotipada do paciente;

Não o ouvir;

Não o perceber como um ser humano;

Não levar a sério suas crenças;

Não conseguir manter contato visual;

Mudar de assunto de modo inadequado;

Fazer outra coisa enquanto ele está falando com você;

Deixar sua mente fugir durante uma conversa;

Usar clichês;

MANEIRAS NÃO TERAPÊUTICAS DE COMUNICAÇÃO

Dar uma de Ann Landers

Dar conselhos;

Dar uma falsa tranqüilização;

Pressionar

Tentar fazer o paciente aceitar o

tratamento através da conversa;

MANEIRAS NÃO TERAPÊUTICAS DE COMUNICAÇÃO

Falar demais

Falar sem parar

Não deixar o paciente responder;

Repetir uma afirmação que acabou de fazer;

Interpretar a dinâmica dos problemas do paciente ou especular sobre ela;

Fazer comentários inadequados;

MANEIRAS NÃO TERAPÊUTICAS DE COMUNICAÇÃO

Apressar

Responder ao paciente antes que ele

acabe de falar;

Terminar suas frases por ele;

Tomar partido

Unir-se a ataques lançados pelo paciente;

Participar de críticas a membros da equipe;

MANEIRAS NÃO TERAPÊUTICAS DE COMUNICAÇÃO

Quando um cego conduz outro...

“....Não se

pode ir

além de

nossos

pontos

cegos...

(Freud)