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Estridor Diagnóstico Diferencial

V Jornadas de PediatrV Jornadas de Pediatríía de la a de la Provincia de San AntonioProvincia de San Antonio

20082008Francisco Prado

Vice-Presidente SOCHINEPProfesor Asistente Pediatría PUC

Coordinador Programa VNISubdirector Medico HJM

Concepto Clínico

Estridor = OVASEstridor = OVAS

OVAS en Pediatría es más frecuente por:

DiDiáámetro menor : Resistencia inversamente proporcional rmetro menor : Resistencia inversamente proporcional r44 –– rr55

Laringe alta y en embudo, epiglotis tubular, glotis oblicua, Laringe alta y en embudo, epiglotis tubular, glotis oblicua, lengua prominente, respirador nasal obligado.lengua prominente, respirador nasal obligado.

Tendencia al colapso dinTendencia al colapso dináámico : faringe , laringe , traquea ( suemico : faringe , laringe , traquea ( sueñño o REM REM -- paciente neurolpaciente neurolóógicos ).gicos ).

Bomba respiratoria menos eficiente.Bomba respiratoria menos eficiente.

RelaciRelacióón obstruccin obstruccióón n -- edema inflamatorio por virus.edema inflamatorio por virus.

Diferencias anatómicas

Posición de la glotis en relación a la baseDel cráneo y columna cervical

RN

ADULTO

Base del Cráneo

Además

SuperposiciSuperposicióón n úúvula y epiglotisvula y epiglotis

Lengua grande y en Lengua grande y en retroposiciretroposicióónn

Diferencias anatómicas

Cricoides punto de < diámetro y no las cuerdas

Cuerdas vocales

Edema subglótico

Estrecho superiorDel tórax

Colapso dinámico durante la inspiración:Síntoma cardinal es la dificultad respiratoria alta con ESTRIDOR !!!!!

Importancia relativa edema en el área de sección transversal

Para el mismo edema ,en el niño significativo

mayor aumentode la resistencia:

Riesgo de obstruccióncrítica

PCR asfíctico

Exageración presión negativa vía aérea extratoracica y colapso Inspiratorio.

OVAS

Estridor

Recuerde

OVAS : riesgo OVAS : riesgo asficticoasficticoFR bajas con aumento tiempo FR bajas con aumento tiempo inspiratorioinspiratorioCianosis y compromiso conciencia sCianosis y compromiso conciencia sííntomas ntomas ominosos : Intubaciominosos : Intubacióón.n.Si necesita trasladar : IntubaciSi necesita trasladar : Intubacióón n profilprofilááciticacitica..PatologPatologíías congas congéénitas empeoran con virus , nitas empeoran con virus , traqueomalaciatraqueomalacia empeora con Broncodilatador. empeora con Broncodilatador.

Principales causas de OVAS:

CongCongéénitas:nitas:LaringomalaciaLaringomalaciaParParáálisis cordallisis cordalEstenosis Estenosis subglsubglóóticaticaHemangiomasHemangiomasAnillos vascularesAnillos vascularesMalformaciones Malformaciones craneofacialescraneofaciales

Adquiridas:Adquiridas:CrupCrup y otras infecciosasy otras infecciosasESAESACuerpo extraCuerpo extraññooMasas Masas mediastmediastíínicanicaDaDañño o laringeolaringeo recurrente.recurrente.Tumores: Tumores: papilomatosispapilomatosis

Síntomas OVAS

EstridorEstridor: : inspiratorioinspiratorio, 2 tiempos. Aumenta con el , 2 tiempos. Aumenta con el llanto, suellanto, sueñño, alimentacio, alimentacióón. n. PosicionalPosicional..

TosTos: crupal : crupal óó de perro, metde perro, metáálicalica

Trastorno de la vozTrastorno de la voz : : disfondisfonííaa-- afonafoníía, ronquera en patologa, ronquera en patologíía a subglsubglóóticatica..ddéébil bil óó hiponasalhiponasal en patologen patologíía a supraglsupraglóóticatica..

Dificultad durante alimentaciDificultad durante alimentacióón.n.

OVAS OVAS SSííntomas ntomas hiperagudoshiperagudos -- ““VVíía aa aéérea inestablerea inestable””

Bloqueo Bloqueo laringotraqueallaringotraqueal -- asfixia y PCRasfixia y PCRApneas : ALTEApneas : ALTE

CAUSAS CAUSAS ::Inflamatorias: Inflamatorias: CroupCroup -- EpiglotitisEpiglotitis -- absceso absceso retrofaringeoretrofaringeoCuerpo extraCuerpo extrañño: vo: víía aa aéérea , rea , faringoesoffaringoesofáágicogicoCongCongéénitas: Estenosis coanas, nitas: Estenosis coanas, laringomalacialaringomalacia severa, severa, parparáálisis cordal, estenosis lisis cordal, estenosis subglsubglóóticatica, anillo vascular., anillo vascular.Adquiridas : ESA , Adquiridas : ESA , decanulacidecanulacióónn accidental en paciente accidental en paciente traqueostomizadotraqueostomizado. . Paciente quemado con compromiso vPaciente quemado con compromiso víía aa aéérearea

Estridor Congénito(Localización)

1) 1) Nariz.Nariz.

2) 2) Nasofaringe.Nasofaringe.

3) 3) Laringe: Laringe: SupraglSupraglóótistis, glotis, , glotis, subglotissubglotis..

4) 4) ArbolArbol TraqueobronquialTraqueobronquial. .

Estridor CongénitoCausas

ObstrucciObstruccióón dinn dináámica vmica víía a aaééreareaLaringomalaciaLaringomalacia

ParParáálisis cuerdas vocaleslisis cuerdas vocales

AnatAnatóómicasmicas

Atresia CoanasAtresia CoanasEstenosis Estenosis subglsubglóóticaticacongcongéénitanitaQuistes Quistes subglsubglóóticosticosMalformaciones Malformaciones craneofacialescraneofacialesAcondroplasia/ Acondroplasia/ OsteogOsteogéénisisnisis imperfectaimperfectaHemangioma Hemangioma subglsubglóóticoticoCompresiones vCompresiones víía aa aéérearea

Principales causas de OVAS

ProbableProbable--mente mente adquiridaadquirida

CongCongéénitas nitas rarasraras

Adquirida mAdquirida máás s probableprobable

CongCongéénitas nitas aaúún posiblen posible

ProbablementeProbablementeCongCongéénitanita

AdquiridaAdquirida(relacionada (relacionada con con intubaciintubacióón)n)

CAUSACAUSA

>3 a>3 aññosos11--3 a3 aññososRN RN TerminoTermino

PrematuroPrematuroEDADEDAD

Causas Infecciosas de Obstrucción de la Vía Aérea:Diagnóstico Diferencial

SubglotisSubglotisirregularirregularStaphylococcusStaphylococcus

SupraglotisSupraglotisedematosaedematosaHaemophilusHaemophilus

Estrechamiento Estrechamiento subglsubglóóticoticoPI PI

RxRx. Cuello. Cuello

CultivoCultivo

TTóóxicaxicaAnsiosaAnsiosaNormalNormalFaciesFaciesVariableVariableSentadoSentadoDecDecúúbitobitoPosturaPosturaNormalNormalDDéébilbilRoncaRoncaVozVozVariableVariableDisminuidaDisminuidaNormalNormalSatSat O2O2ElevadaElevadaElevadaElevadaBajaBajaFiebreFiebre++++++++--Disnea Disnea ++--++++--DisfagiaDisfagiaModMod –– severaseveraSeveraSeveraLeveLeve-- ModModDifDif. . RespResp

NiNiñños/adultosos/adultosGradualGradual

3a3a--7a7aBruscoBrusco

2m2m--3 a3 aññososGradualGradual

Edad Edad InicioInicio

LaringitisLaringitisobstructivaobstructiva Epiglotitis Traqueítis

Bacteriana

Síndromes Croupales : Características distintivas

Croup viral Espasmódico Laringitis ag Infecciosa

Edad 3m-5 años 1-3 años Toda edad

Etiología PI 1 Viral alergica

VIA

Incidencia común común Común

Presentación Inicio gradual Tos perro Fiebre baja

Inicio brusco De noche No IRA No fiebre recurrencia

Inicio gradual Ronquera Tos

Examen estridor estridor Faringe roja

Tratamiento Adrenalina NBZ

Humedificación - adrenalina

Reposo de la voz- sintomático

Etiologías

Viral:Viral:PI 1PI 1PI 2 y 3PI 2 y 3VIAVIAotros virusotros virus

•• Bacterias:Bacterias:micoplasmamicoplasmacorynebacteriocorynebacterio diftdiftééricorico

mas commas comúúnncomcomúúnncomcomúúnnrarosraros

raroraroraroraro

OVAS: DiagnósticoClClíínicanica: Edad, s: Edad, sííntomas, forma de inicio.ntomas, forma de inicio.RadiologRadiologííaa : : ApAp y Lateral de cuelloy Lateral de cuello con tcon téécnica de > cnica de > kilovoltajekilovoltaje ( ( ver aerograma ) diagnver aerograma ) diagnóóstico diferencial stico diferencial CroupCroup --epiglotis epiglotis -- absceso absceso retrofaringeoretrofaringeo..EsofagogramaEsofagogramaEndoscopEndoscopííaa : diagn: diagnóóstico stico óóptico, tratamiento ( ayuda ptico, tratamiento ( ayuda intubaciintubacióón )n )

Radiología Croup

Radiologia Epiglotitis

ABSCESO FARINGEO

Laringitis obstructiva

Croup : Evaluación clínicaGrado I: Disfonía (voz, tos y llanto ronco), estridor inspiratorio leve e intermitente que se acentúa con el esfuerzo. Grado II: Disfonía, estridor inspiratorio continuo - tiraje leve (retracción supraesternal, intercostal, subcostal). Grado III: Disfonía, estridor inspiratorio y espiratorio, tirajeintenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración,polipnea), disminución del murmullo pulmonar. Grado IV: Fase de agotamiento, cianosis, palidez y somnolencia. Riesgo de paro cardiorrespiratorio.

Score de WestleyEntrada de aire

0-2 0= Normal, 1= disminuida pero audible, 2= muy disminuida, poco audible.

Estridor 0-2 0= ausente, 1= reposo, con fonendo, 2= reposo, sin fonendo

Retracción intercostal

0-3 0= ausente, 1= leve, 2= moderada, 3= severa.

Cianosis (SpO2 < 92% con FiO2 0.21)

0-5 0= ausente, 4= con la agitación, 5= en reposo.

Nivel de conciencia

0-5

Puntaje máximo (mayor gravedad ) = 17.

Leve= 0-1 moderado = 2-7 severo = 8 o más

Tratamiento Croup

Grado I ( 0Grado I ( 0--1 ) : tratamiento sintom1 ) : tratamiento sintomáático en tico en la casa.la casa.Grado II ( 2Grado II ( 2--7 ) : Consulta en SU : 7 ) : Consulta en SU : DexametasonaDexametasona oral 0,3 oral 0,3 mgmg por kilopor kiloBudesonideBudesonide NBZ ampollas 0,5mg/ml, dosis: NBZ ampollas 0,5mg/ml, dosis: 2 2 mgmg..Adrenalina NBZ ( cuidado rebote )Adrenalina NBZ ( cuidado rebote )Alta a la casa a la 3 Alta a la casa a la 3 -- 4 horas si....4 horas si....

Alta Si : No hay rebote 3 No hay rebote 3 -- 4 horas de observaci4 horas de observacióónnEscala < 2Escala < 2Viven cerca del hospitalViven cerca del hospitalNiNiñños mayoresos mayoresSin antecedentes de: intubaciSin antecedentes de: intubacióón , n , laringomalacialaringomalacia , , edema edema angioneurangioneuróóticotico u otra enfermedad grave de las u otra enfermedad grave de las vvíías aas aééreas.reas.Control ambulatorio 24 horas, si existen dudas recuerde Control ambulatorio 24 horas, si existen dudas recuerde que efecto que efecto dexametasonadexametasona dura 24 horas.dura 24 horas.

Croup : Esteroides

BMJ.1999;319:595BMJ.1999;319:595--600.600.MetaanalisisMetaanalisis 19661966--1997.1997.BudesonideBudesonide NBZ NBZ -- DexametasonaDexametasona oral , im.oral , im.Disminuye Disminuye ScoreScore 6 6 -- 12 horas12 horasDisminuye uso adrenalinaDisminuye uso adrenalinaDisminuye tiempo en SU y hospitalizaciDisminuye tiempo en SU y hospitalizacióónn¿¿ 0,15 0,15 mgmg por kilo tan efectivo como 0,6 ?por kilo tan efectivo como 0,6 ?

Croup : Esteroides

DexametasonaDexametasona : ampolla uso : ampolla uso evev -- imim 4mg, 4mg, presentacipresentacióón oral comprimidos 1 n oral comprimidos 1 mgmg

Equivalencias : 0,75 Equivalencias : 0,75 mgmg = 4 = 4 mgmgmetilprednisolonametilprednisolona , 5 , 5 mgmg prednisolonaprednisolona..

Tratamiento CroupGrado III - IV ( Mayor 8 )

Hospitalizado : Intermedio Hospitalizado : Intermedio -- UCIPUCIPRiesgo vRiesgo víía aa aéérea inestable:rea inestable:O2 O2 humedificadohumedificado y calentadoy calentadoNo moleste innecesariamente No moleste innecesariamente hidratacihidratacióón n parenteralparenteral -- monitorizacimonitorizacióón n cardiorespiratoriacardiorespiratoria..Preparado para intubarPreparado para intubar

Tratamiento CroupGrado III - IV ( Mayor 8 )

Adrenalina en NBZ + Adrenalina en NBZ + dexametasonadexametasona imim -- evev ( ( 0,250,25-- 0,5 0,5 mgmg por kilo por dosis por kilo por dosis -- 48 horas)48 horas)Adrenalina : 0,5 Adrenalina : 0,5 -- 0,9 0,9 mgmg por kilo por kilo levoisomerolevoisomero: : fcofco 0,9% 1ml= 1mg , 0,5 0,9% 1ml= 1mg , 0,5 mgmg por kilo. Mpor kilo. Mááximo 5 ximo 5 cc.cc.RacRacéémicamica 2,25% 0,05 cc por kilo por dosis 2,25% 0,05 cc por kilo por dosis óó 0,5 0,5

cc como dosis unitaria.cc como dosis unitaria.Segunda dosis si no hay respuesta en 30Segunda dosis si no hay respuesta en 30´́Cuidado FC > 180 por minuto ( intervalo mCuidado FC > 180 por minuto ( intervalo míínimo nimo 2 horas ). 2 horas ).

Cuando IntubarLaringitis GRADO III que no Laringitis GRADO III que no responde a responde a nebulizacinebulizacióónn con con adrenalina:adrenalina:Fatiga en aumento, Fatiga en aumento, polipneapolipnea > de > de 60 por minuto con 60 por minuto con hipoventilacihipoventilacióónn(apagamiento murmullo (apagamiento murmullo pulmonar y/o GSA con pulmonar y/o GSA con PaCO2PaCO2 > de > de 60 60 mmhgmmhg).).HipotonHipotoníía, compromiso sensorial.a, compromiso sensorial.Cianosis con FIO2> 0.4.Cianosis con FIO2> 0.4.Uso incrementado de adrenalina Uso incrementado de adrenalina racracéémicamica (c/2 (c/2 hrshrs).).Laringitis grado IV.Laringitis grado IV.Paro Paro CardiorespiratorioCardiorespiratorio..

Evaluar severidad de cuadro respiratorio. ABC

Laringitis Obstructiva: Edad: 6 meses – 5 años Cuadro catarral previo No hay salivación aumentada Capaz de tomar líquidos Fiebre baja( <38.5 °C) Estridor agudo, disfonía

Otras causas: Cuerpo extraño Edema Angineurótico Traqueítis bacteriana Epiglotitis Daño térmico o químico Croup Espasmódico

Leve (I) -Sin estridor en reposo -FR normal -Sin retracción -SaO2 normal -Nivel conciencia normal Puntaje 0-1

Moderado (II) -Estridor en reposo -FR normal o aumentada -Retracción leve -Entrada de aire disminuida, pero audible -SaO2 > 92% -Nivel conciencia normal Puntaje 2-7

Severo (III-IV) -FR aumentada -Retracción severa -Sa02 ≤ 93% -Entrada de aire muy disminuida -Nivel conciencia alterado

Puntaje > 8

-Tranquilizar a padres -Educar a padres cuando reconsultar -Enviar a domicilio -Instructivo ad-hoc

-Nebulización adrenalina común 5 ml (sin diluir) o adrenalina racémica 0,5 + 3,5 ml. SF -Dexametasona o Betametasona vía oral 0.3 mg/kg x 1 vez -Prednisona 1 – 2 mg/kg

Dexametasona o Betametasona vía oral (0.15-0.3) mg/kg (dosis max. 4 mg) Prednisona 1 – 2 mg/kg

Mejor No mejora

UCI-INTERMEDIO

-Nebulización adrenalina común 5 ml o adrenalina racémica 0,5 + 3,5 ml. SF -Dexametasona 0.6 mg/Kg. iv. -Ventilación con bolsa mascarilla según necesidad -Intubación si no mejora -Avisar UCI-Intermedio 2-3 horas observación

HOSPITALIZACIÓN

No mejora Mejor

ESTRIDOR AGUDO -Deje al niño en posición cómoda con sus padres-No colocar baja lengua-No tomar muestras de sangre-No tomar radiografía de tórax tóraxtóraxRadiografías

Normas Red PUCNormas Red PUC

Cuerpo Extraño

Mas frecuente en preescolarMas frecuente en preescolarAlimentos ( semillas )Alimentos ( semillas )ParticuladosParticulados de juguetesde juguetes

¿¿Cuando? Jugando, comiendo , Cuando? Jugando, comiendo , riendoseriendose

Enfrentamiento CE

Sospecha

Certeza

FBC

BR

+

(-) Alta

MALACIAS

MALACIAS

¿¿ En el ojo del observador o en la vEn el ojo del observador o en la víía a aaéérea del enfermo ?rea del enfermo ?

FBC en PediatríaIndicaciones Por Mucho Tiempo

DiagnDiagnóósticas : Estridorsticas : EstridorColapso SupraglóticoInspiratorio

Colapso SupraglóticoInspiratorio

LARINGOMALACIA

Estridor CongénitoLaringommalaciaLaringommalacia::MMáás frecuentes frecuentedespudespuéés 2 s 2 -- 3 semana de 3 semana de vida.vida.Generalmente no requiere Generalmente no requiere tratamiento salvo:tratamiento salvo:ApneasApneasdificultad durante dificultad durante alimentacialimentacióónnSSííntomas severosntomas severos

Estridor CongénitoLaringommalaciaLaringommalacia::MMáás frecuentes frecuentedespudespuéés 2 s 2 -- 3 semana de 3 semana de vida.vida.Generalmente no requiere Generalmente no requiere tratamiento salvo:tratamiento salvo:ApneasApneasdificultad durante dificultad durante alimentacialimentacióónnSSííntomas severosntomas severos

LARINGE POSTERIOR INESTABLE

AritenoidesAritenoidesaspecto inflamatorio,aspecto inflamatorio,grandes y grandes y colapsablescolapsables( malacia posterior )( malacia posterior )

LaringomalaciaLaringomalaciaverdaderaverdadera

Colapso Aritenoides

Estridor Congénito

Principal Hallazgo es Principal Hallazgo es laringomalacialaringomalacia

¿¿y si no es? !!!!!!!y si no es? !!!!!!!

Estenosis Estenosis SubglSubglóóticatica

Lactante 11 meses

-- Hospitalizada Mayo 2005Hospitalizada Mayo 2005

-- BronquiolitisBronquiolitis VRS (+)VRS (+)

-- VM 10 dVM 10 díías, as, ““Laringitis postLaringitis post--extubaciextubacióónn””

Reingresa 20 días después

48 h estridor en aumento.48 h estridor en aumento.

RxRx de tde tóórax: rax: HiperinsuflaciHiperinsuflacióónn leve.leve.IFV (IFV (--))

FR 50 xFR 50 x´́, O, O22 0.5 l/m0.5 l/m

FBC 2,2 mm

Dilatación con TET :3,5 – 4,0 – 4,5 (OD : 4,7 – 5,5 – 6,2 mm)

2 meses de vida, eutrofica

--Estridor desde el mes de vida, en vigilia, Estridor desde el mes de vida, en vigilia, sin aumento durante alimentacisin aumento durante alimentacióón al pecho.n al pecho.

-- Ingresa con OVAS severa y se intuba con Ingresa con OVAS severa y se intuba con dificultad con tubo OT 3.0dificultad con tubo OT 3.0

FBC 12 h ingreso (3,6 mm)

- TAC con ½ contraste

- Con ML (Para ver lesión sin artefacto Tubo ET)

Anillos VascularesAnillos Vasculares

Compresiónanterolateral

ARTERIA INNOMINADA DE INCERSION ANOMALA

Arco Ao derecho

Importancia ductus comoelemento que comprime

BFI

CAUSAS MENOS FRECUENTES

Malformaciones craneofaciales

OVASMalformaciones craneofaciales

Secuencia Pierre-Robin:

Paladar hendidoMicrognatiaGlosoptósis

Tratamiento:TiempoCorneta nasofaringeaC-papDistracción osea

OVASMalformaciones craneofaciales

Crouzon:Disostosis craneofacial con craneosinostosisPrematura.Hipoplasia tercio medio de la cara con Disminución área faríngea.Apneas obstructivas en el sueño.

TTO :- Distracción ósea.- SOS adenotonsilectomía

OVASMalformaciones craneofaciales

Treacher-Collins:

Disostosis mandibulo facialCI normal !!!Sordera conducciónDism área faríngea + hipotonía = apneas

Tratamiento:Cirugías craneofaciales

Treacher Collins