estrategias de prevenciÓn y como frenar … · erc: impacto en salud pública terapias de...

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y

COMO FRENAR LA PROGRESIÓN DE LA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Actualizaciones en Medicina Interna 2013

Juan C Flores

Epidemiología, Impacto en Salud

Pública, Costo

Enfermedad Renal Crónica (ERC)

Hemodiálisis crónica en Chile

944

Prevalencia

pmp

1.000 pac/millón

DM

34.9%

HA

13.4% GN

7.5%

Incident ESRD rates, by primary

diagnosis, adjusted for age, gender, & race.

USRDS ADR, 2007

Insuficiencia Renal en Chile (HDC) 2012

Causas de ERCT

1

2

3

COSTO : 22% presupuesto GES

ERCT ECV

Riesgo

Daño

ERCT y Economía

ERC: Impacto en Salud Pública

Terapias de Sustitución Renal (TSR):

Desarrollo exitoso en Chile últimos 30 años

Incidencia y prevalencia creciente

Diabetes es motor del crecimiento

Alto costo (>20% presupuesto GES/0.1% población)

Surge en última década, de la necesidad

de entender y cambiar la realidad

epidemiológica.

Modelo ERC

Complicaciones

Normal Riesgo aumentado

(DM, HA) Daño VFG Muerte Falla renal

Albuminuria <60 ml/min/1.73m2

Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183

10% 0.2%

Prevención Renal y Atención Primaria

Identificar

Riesgo

Diagnóstico

precoz Intervención

temprana

Comanejo

Derivación

Está el paciente en riesgo?

Complicaciones

Normal Riesgo aumentado (DM, HA) Daño VFG Falla renal

Albuminuria <60 ml/min/1.73m2

Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183

Muerte

Población en riesgo de ERC

•Diabetes • Hipertensión y/o ECV • Historia de enfermedad renal en familiares primer grado

• Historia personal nefrourológica (ITU, Obstrucción, cálculos)

• Enfermedades inmunológicas

Edad > 65 años es factor de riesgo asociado

(prevalencia HA 80% > 65 a)

Riesgo modificable (ERC)

RIESGO FACTORES MODIFICABLE

SUSCEPTIBILIDAD Bajo peso nacimiento

Masa renal reducida

Raza

Genética

+

-

-

-

PROGRESIÓN Hipertensión arterial

Proteinuria

Mal control glicemia (DM)

Tabaquismo

Episodios IRA (nefrotoxinas)

+++

+++

+++

+++

+++

Factores de Riesgo CV: Chile, ENS 2003

3.619

sujetos

HA

Col

SM

DM

Ob

Tq

ENS 2003

Tq

Ob

SM

Col

DM

HA

Diabetes e HA en Chile

ENS 2009

HA 26.9%

DM 9.4%

ENS 2003

HA 33.7%

DM 4.2%

Conciencia-Tratamiento-Control (HA y DM)

12% 20%

60%

88%

Factores de Riesgo Renal, Chile (ENS 2003)

Edad

Diabetes

ClCr<80

• HA 33.7%

• DM 4.2%

• Proteinuria 14.2%

Haroun, M. K. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2934-2941

Figure 2. Adjusted attributable risk of CKD per 1 million population for each JNC-VI BP category and for smoking and diabetes in 23,534 participants of the CLUE Study, 1974-

1994

Prevención Renal y Atención Primaria

Identificar

Riesgo

Diagnóstico

precoz Intervención

temprana

Comanejo

Derivación

Complicaciones

Normal Riesgo aumentado (DM, HA) Daño VFG Falla renal

Albuminuria <60 ml/min/1.73m2

Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183

Muerte

El silencio del riñón

“El corazón late, el pulmón respira, el riñón no

hace ningún ruido, y a menudo la gente

finaliza presentando enfermedad renal terminal

no habiendo nunca notado que algo estaba

mal”

G Remuzzi, Lancet, 375, Apr 10, 2010

ERC: Concepto, Clasificación

Qué es Enfermedad Renal Crónica

• Daño Renal Presencia de un marcador de daño:

• Urinario (albuminuria, hematuria)

• Estructural (imágenes)

• Patológico (biopsia)

y/ó

• VFG (VFGe) < 60 ml/min/1.73 m2, con/sin daño renal

USA NKF-KDOQI 2002

Definición ERC

Daño Renal

Albuminuria > 30 mg/g Cr

y/ó

VFGe

< 60 ml/min/1.73 m2

• Independiente de la causa

• > 3 meses USA NKF-KDOQI 2002

•Innecesaria orina 24h

•Dipstick orina aislada

•Confirmación (orina aislada):

•P/Cr > 200 mg/g

•A/Cr > 30 mg/g

•Innecesaria orina 24h

•Creatinina Pl imprecisa

•Ecuaciones (VFGe):

•Cockcroft-Gault

•MDRD

Correlaciones Proteinuria y VFG

Am J Kid Dis. 47, 2006:1

ProtU/CrU vs. ProtU24 h VFGe (CG/MDRD) vs. VFGi

Albuminuria/Proteinuria Clínica

Normal

30

300

mg/g

Dipstick

urinario

no detecta

niveles bajo

300 mg/g

Interpretando Albuminuria/Proteinuria

Microalbuminuria Presencia de albúmina en la orina sobre

el rango normal, pero bajo el umbral

detectado por métodos convencionales.

NKF

Ecuaciones de Predicción VFG

• Cockcroft-Gault

Cl.Creat (ml/min) = (140-edad)x Peso x 0.85

72 x Cr

• MDRD abreviada (4 variables)

VFGe (ml/min/1.73m2)=186 x (Cr) x (Edad) x(0.742 si mujer) x (1.210 si afroamericano)

-1.154 -0.203

(mujer)

Reporte automático Lab (MDRD-4)

• Hombre 55 años

Creatinina=1.07 mg/dl

VFGe= > 60 ml/min/1.73 m2 (76)

• Mujer 62 años

Creatinina=1.82 mg/dl

VFGe= 30 ml/min/1.73 m2

Mujer 72 años

Creatinina 1.2 mg%

VFGe = 46.8 ml/min/1.73 m2

Clasificación ERC

ETAPA VFGe (ml/min/1.73m2)

1 Daño renal con VFG normal > 90

2 Enfermedad renal leve 60-90

3 Enfermedad renal moderada 30-60

4 Enfermedad renal severa 15-30

5 Falla renal < 15 ó TSR

IMPACTO

Ordenó el caos de la nomenclatura

Aumentó la conciencia y visibilidad de ERC

Estimuló interés en la detección precoz

Impulsó investigación sobre ERC (clínica, básica

epidemiológica)

Conduce políticas públicas de salud

Cambio de paradigma

“…transforma la percepción de la enfermedad renal

(nefrólogos), desde una condición de amenaza vital que

afecta a poca gente que requiere D/T, a una condición

común, que es objetivo para la prevención, detección

temprana, y manejo por médicos AP y agencias de salud

pública…”

Levey A, Kidney Int 2011 80: 17-28

Prevalencia ERC

Lancet 2010; 375:1296-309

ERC en Chile

5.7

%

ERC 3

600.000 p

ERC 4

0.2%

35.000 p

Conciencia de ERC en USA

0

10

20

30

40

50

60

eGFR of 30-59 eGFR of 15-29

Percen

t R

eport

Bein

g A

ware o

f

Havin

g W

eak o

f Failin

g K

idn

eys

Men

Women

<10%

40%

Detección de ERC

Riesgo de ERC

(DM, HA, >65, ECV)

Microhematuria

Creatinina/VFGe Tomar PA

Proteinuria (-) Proteinuria (+)

Nefropatía

clínica/incipiente

P/C orina

Normal/reducida

Clasificar

Intervenir

Orina completo

En DM: A/C orina

<30 mg/gCr

>30 mg/gCr

Control anual

Repetir en 3 m

>30 mg/gCr

> 200 mg/gCr

No es costo-efectivo

tamizaje universal

Pronóstico ERC

Levey A, Kidney Int 2011 80: 17-28

Prevención Renal y Atención Primaria

Identificar

Riesgo

Diagnóstico

precoz Intervención

temprana

Comanejo

Derivación

Complicaciones

Normal Riesgo aumentado (DM, HA) Daño VFG Muerte Falla renal

Albuminuria <60 ml/min/1.73m2

NEFROPREVENCIÓN

Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183

PROTECCIÓN CARDIOVASCULAR

Prevención Renal

Objetivos:

• Evitar/aminorar progresión renal

• Protección cardiovascular

ERC predice Riesgo CV

VFG estimada ml/min/1.73 m2 Go et al,

N Engl J Med 2004,351:1296

Progresión y Mortalidad en ERC Seguimiento de 27.998 pacientes ERC a 5 años (managed care)

ETAPA

ERC

TSR MORTALIDAD

2 (GFR 60-89) 1,1% 19,5%

3 (GFR 30-59) 1,3% 24,3%

4 (GFR 15-29) 19,9% 45,7%

Arch Intern Med 2004: 164:659-663

No nefropatía

Microalbuminuria

Macroalbuminuria

Creatinina elevada ó

ERCT

2%

3%

1.4%

2.8%

19.2%

4.6% 2.3% 0.3%

0.1%

0.1% M

U

E

R

T

E

DM2:Transición anual entre etapas de nefropatía y muerte

(5.097 pacientes seguidos entre 1977-1997) UKPDS: Kidney Int 2003; 63: 225

Interrelación ERC y Enf. Cardiovascular

Riesgo

Inicio

Progresión

Fin

ECV ERC

Edad, DM, HA Edad, DM, HA

MAU, Proteinuria Enf. Coronaria, HVI

ERC Eventos CV

ERCT Insuf. Cardíaca

Intervenciones en AP

Prevención primaria

Modificación Estilo de Vida

Control del peso: IMC 20-25

Actividad física: 30´x 5 días/semana

Dieta baja en sal, 5-6 g/día (2300 mg Sodio)

Suspender tabaquismo

Las políticas públicas son más eficaces que dar consejos

a un paciente individual. Cambiar el entorno y la sociedad

es un gran desafío cultural.

Sedentarismo y mortalidad

The Lancet 2012, 380: 192

Etiopatogenia de la progresión renal

El riñón, órgano vascular

Ambos riñones representan el 0.4% del peso

corporal, pero reciben el 20% del gasto cardíaco

Cleveland Cl J Med, 2001, 68: 143

Tratamiento

1. Control presión arterial

2. Control albuminuria/proteinuria

3. Control Angiotensina 2

4. Control glicemia

5. Control colesterol

Intervención multifactorial

FACTORES OBJETIVOS

Presión arterial <130/80

Proteinuria > 1g/día < 125/75

Albuminuria < 30 mg/g Cr (RAC)

Proteinuria < 200 mg/g Cr (IPC)

HbA1c < 7%

LDL < 70-100 mg/dl

HDL > 45 mg/dl

3 4 5 years-2 - 1 0 1 2

Mogensen et al., 1976

* PA 200/120 mmHg

Glo

me

rula

r F

iltr

atio

n R

ate

(m

l/m

in/1

.73

sq

m)

treatment *

GFR 20 ml/year

GFR 2 ml/year40

60

80

100

20

0

DYALISIS

El arte de controlar la PA

Solo 20-30% de los hipertensos tratados logran el objetivo:

1. Lograr empatía con paciente

2. Estilo de vida saludable siempre debe acompañar/preceder

estrategia óptima

3. Es un proceso gradual (varios meses)

4. Perfil de la PA: consulta/casa/MAPA

5. La mayoría de pacientes (70-80%) requiere terapia

combinada

6. Combinación de fármacos apropiada

7. Evaluar adherencia/inercia

Terapia combinada

Combinaciones apropiadas en DM y ERC:

• IECA/ARA + calcio-antagonista (Amlodipino/DTZ)

• IECA/ARA + diurético (HCT 12.5-25 mg)

• IECA/ARA + calcio-antagonista + diurético

Combinaciones apropiadas

ESH/ESC 2013

LESS NEED OF DIALYSIS FOR NON-DIABETIC AND DIABETIC RENAL

DISEASE WITH RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM BLOCKADE R

ela

tive

ris

k (

%)

- 50

RENAAL (n = 1,513)

- 28 %

REIN (n = 352)

- 48 %

- 40

- 30

- 20

- 10

0

IDNT (n = 1,715)

- 20 %

CAPTOPRIL (n = 409)

- 45 %

Prevención Renal y Atención Primaria

Identificar

Riesgo

Diagnóstico

precoz Intervención

temprana

Comanejo

Derivación

GFR Creatinina

(ml/min) mg%

80- Normal

60- 1-1.5

40- 1.5-2

30- 2-3

20- 3-4

10- 5-6

0-

Según

necesidad

Anual

Cada 6

meses

Cada 1-3

meses

Según

necesidad

Educación

Acceso vascular

Terapias de sustitución

Prevención comorbilidad

Detección pacientes en riesgo

Intervención precoz: Dieta,

PA, MAU, proteinuria, lípidos

Nivel de

Atención

Primaria

MAP Grado de Interacción Nefrólogo

Intervalo

Referencia

Opinión

Derivación

SALUD RENAL

COMANEJO DE PACIENTES CON NEFROPATÍA

Hopper

Menos del 50% de los sujetos con

clearance de creatinina < 30 ml/min

conocían su condición

0

10

20

30

40

50

60

eGFR of 30-59 eGFR of 15-29

Percen

t R

eport

Bein

g A

ware o

f

Havin

g W

eak o

f Failin

g K

idn

eys

Men

Women

Conciencia de ERC

< 10%

Nefropatía basal en Diálisis

% p

acie

nte

s H

D

Cuenta anual Hemodiálisis en Chile, SChN

Pronóstico ERC

The Lancet 2012, 379: 165

Manejo de HA en ND: Controversias

1. Terapia combinada IECA+ ARA? + Aliskiren?

No se recomiendan (ONTARGET, ALTITUDE)

2. Es seguro usar IECA ó ARA en ERC avanzada?

3. IECA-ARA/diur ó IECA-ARA/amlo?

4. Espironolactona + IECA ó ARA? (K!!)

Terapia intensiva

Gaerd P, Vedel P, Parving HH. N Engl J Med 2003;348:383-93.

1. Dieta baja en proteínas,

pobre en lípidos (<30%)

2. 30 minutos ejercicio 3-5

días/semana

3. Suspender tabaquismo

4. iECA independiente PA

5. Vitaminas

6. Aspirina

7. A1c <6.5

8. Control PA

9. Control colesterol

Prevalencia

Lancet 2010; 375:1296-309

Edad

Intervención multifactorial en DM:

HbA1c < 7 %

Presión arterial < 130/80 mmHg

Proteinuria > 1 g/día < 125/75

Albuminuria < 30 mg/g Cr (A/C)

Proteinuria < 200 mg/g Cr (P/C)

LDL < 70 - 100 mg/dl

HDL > 45 mg/dl

Chronic Kidney Disease: Common, Harmful,

and Treatable—World Kidney Day 2007 Andrew S. Levey*, Sharon P. Andreoli†, Thomas DuBose‡, Robert Provenzano§ and

Allan J. Collins‖

World Kidney Day

ERC es una epidemia silenciosa

Organizaciones de salud

Administradores de salud

Prestadores de salud

Pacientes

Público general

Complicaciones

Normal Riesgo aumentado (DM, HA) Daño VFG Muerte Falla renal

Albuminuria <60 ml/min/1.73m2

HDCr

DP

Tx NEFROPREVENCIÓN

AKI En UCI

Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183

ERC y Comorbilidad %

pacie

nte

s

Factores de Riesgo y ERC

SUSCEPTIBILIDAD Edad mayor

Historia familiar de nefropatía

Bajo peso nacimiento

Masa renal reducida

Raza

INICIACIÓN DIABETES

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sindrome Metabólico

Enf. Autoinmunes

Infecciones sistémicas

ITU

Obstrucción tracto urinario

Nefrotoxinas

PROGRESIÓN Tabaquismo

PROTEINURIA

HA

Control pobre de glicemia en DM

Detección de Nefropatía no-diabética

Riesgo de

nefropatía

microhematuria

Función renal:

Creatinina/VFGe Orina completo

Negativa Positiva

Nefropatía clínica

Nefropatía

poco probable Confirmación:

P/C orina aislada

normal reducida

Clasificar

Etapas ERC: Intervención Nutricional

Etapa

Descripción VFG

(ml/min/1.73m2)

PLANES

INTERVENCIONES

1 Daño renal con

VFG normal ó

> 90 Diagnóstico y tratamiento

Tratar comorbilidad

Reducir progresión renal y RCV

2 Daño renal, leve VFG 60-89 Estimar progresión renal

3 Moderada VFG 30-59 Evaluar y tratar complicaciones

4 Severa VFG 15-29 Preparar p/terapias sustitución renal

5 Falla renal < 15 ó diálisis Terapias sustitución renal

USA NKF-KDOQI 2002