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Estabilización y restablecimiento de patrones funcionales de movimiento

Sebastián Ríos Meyer

Kinesiólogo

Introducción

• Se estima que el 60% - 70% de la población desarrollaría cervicalgiay en el 80% de estos casos presentan una resolución espontánea.

• El 17,9% desarrollaron dolor de cuello cada año, asociado a discapacidad física significativa.

• Estudios reportan que un 10% de los adultos sufre de dolor cervical de alta intensidad, un 5% sufre de dolor y discapacidad funcional ; un 14% refieren dolor cervical crónico y un 5% desarrolla compromiso radicular.

• En el 80% - 90% el dolor cervical es de causa inespecífica y un 10% son de causa específica.

• “La columna vertebral con sus ligamentos intactos pero desprovista de músculos es extremadamente inestable”.

(White y Panjabi, 1992)

• La EMG ha evidenciado que los músculos que principalmente se atrofian son los flexores cervicales profundos. (FCP)

• También se ha evidenciado que la resolución de los síntomas dolorosos y de los procesos inflamatorios NOmejora la actividad EMG de los FCP en forma espontánea.

• Los músculos superficiales sustituyen el deterioro de la función de los músculos estabilizadores profundos

Cambios post dolor

• Ocurren cambios en la secuencia de activación motora de la musculatura del cuello, tanto como la de la cintura escapular

• Aparece un retardo en el timing de activación neuromuscular ( FeedForward ) en presencia de perturbaciones de la extremidad superior

• Error en la capacidad de reposicionamiento témporo– espacial de columna cervical e influencia de este con alterada biomecánica escapular.

(Treleaven J, 2008; Jull G et al, 2008; Falla D et al, 2008; Elliott J et al, 2006)

• Existe una disfunción de la CIMV y resistencia isométrica flexores cervicales profundos y superficiales.

• Esta evidenciado que existe infiltración grasa a nivel suboccipital posterior a una lesión mantenida en el tiempo

• Se han observado cambios en la coordinación entre los músculos superficiales globales y profundos locales con la FCC a baja carga.

(Treleaven J, 2008; Jull G et al, 2008; Falla D et al, 2008; Elliott J et al, 2006)

Lordosis fisiológica

• MTF y Semiespinalcervical son los encargados de formar lordosis fisiológica (Junto con el peso del cráneo)

• FCP tienen la función de soportar y regular la lordosis (Impedir aumentos exagerados)

Musculatura cervical profunda

• Flexores cervicales profundos:

– Largo de la cabeza

– Largo del cuello

– Recto anterior de la cabeza***

Musculatura cervical profunda

• Extensores cervicales profundos:

– Multífido cervical

– Semiespinal cervical

Musculatura cervical superficial

• Flexores cervicales superficiales:

– ECM

– Escalenos

– Infrahioideos

– Suprahioideos

Musculatura cervical superficial

• Extensores cervicales superficiales:

– Trapecio superior

– Elevador de la escapula

– Esplenio de la cabeza

– Esplenio cervical

Musculatura suboccipital

• Recto post mayor

• Recto post menor*

• Oblicuo superior

• Oblicuo inferior

Función

• Importante rol de mantención de lordosis de semiespinal cervical (Inserción en C2)

• MTF brazo de torque limitado y fibras profundas colaboran en mantención de lordosis fisiológica, además mantiene tensión de capsulas cigoapofisiarias

• Suboccipitales mantienen interacciones con input visuales y vestibulares

• FCP mantienen lordosis y dan un respaldo excéntrico, mientras mantiene un control segmentario ante movimientos en extensión

Dolor cervical

• Afección de CIMV de FCP

• Retardo en el timing de activación anticipatorio de FCP

• Patrón de activación motora disfuncional

• Afección de UM

• Redistribución de la actividad en y entre los músculos

Influencia del dolorFunción aberrante

• Afección de Feedforward– Se observa un retraso

en la activación de FCP en presencia de una perturbación inesperada de MMSS en pctes con neckpain.

• Afección del comportamiento y patrones de movimiento fisiológico normal– Patrón antialgico

– Menor movimiento post dolor

– Patrón extensor cervical alto

– Patrón flexor cervical bajo

– Posible ascenso de cintura escapular (desequilibrio)

• Redistribución de fuerza en y entre los músculos (FCP y FCS)– Activación compensatoria post dolor

– Patrón de activación secuencial disfuncional independiente del movimiento realizado

– Afección de frecuencia de disparo de UM, no necesariamente acompañado de disminución de fuerza

Pero….

Porque estabilizar?

• FCC v/s ejercicios de flexión cervical

• Mejora el ROM

• Mejora la activación selectiva de FCP

• Mejora el patrón de activación y movimiento

• Mejora coordinación “en y entre” los músculos

Influencias de ejercicio terapéutico en columna cervical

• Disminuye la sensación de dolor.

• Selectividad EMG en la activación muscular dependiendo el movimiento.

• Restaurar en el timing de activación NM.

• Modificar la presencia de un patrón NM alterado.

• Lograr una coordinación disociativa NM.

• Optimizar el control tipo feedback / feedforward.

• Reaprendizaje motor.

Progresión de estabilización cervical

• 1.- Terapia disociativa entre músculos FCS y FCP. (Disociar FCA)

• 2.- Entrenamiento de la FCC en descarga

• 3.- Aplicación test de flexión cráneo-cervical – tFCC.

• 4.- Flexión cráneo cervical y de extensión cráneo-cervical.*

• 5.- Entrenamiento del movimiento de rotación cervical.

• 6.- Resistencia isométrica de flexores – extensores y de rotadores cervicales.

• 7.- Reentrenamiento musculatura escapular.

• 8.- Compresión axial cervical.

Jull G . Y cols. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine –2002.

FCC

• Creado por G. Jull, 2000

• Evalúa la capacidad isométrica (tónica) de los FCP

• Este test se realiza con la utilización de “Stabilizer” para objetivar los resultados obtenidos

• Se ubica en la zona de la lordosis cervical

• Se observa que no haya rotación posterior del cráneo

• Se infla hasta 20 mmHgy se solicita una FCC acompañada de un leve aplanamiento de la lordosis por parte del pcte (Mantener 10 seg)

• Se debe realizar en 22, 24, 26, 28 y 30 mmHg

• El ROM descrito es de 0° a 25° durante ejecución del test.

• Si el pcte es incapaz de lograr el test completo estaría frente a una afección en la capacidad isométrica de los FCP y una disfunción neuromuscular de este.

• Observar:– Relación lineal entre aumento de ROM y actividad

neuromuscular (o cambio).

– Fasciculaciones

– Retracción cervical

– Sobreactividad FCS

– Rotación posterior del cráneo

*Atención en pctes con HNP, estenosis foraminal y/o raquidea

Rotaciones isométricas

• Las rotaciones isométricas tienen una función importantísima en la actividad de los flexores cervicales profundos en la participación disociativa inicial de los movimientos componentes cervicales.

• Se debe trabajar una vez logrado un control selectivo y con autoridad de los FCP en el plano sagital

• La actividad de flexores cervicales profundos en rotación debe a baja intensidad y de manera isométrica, además de ser indolora (afección de timing de activación)

Restablecimiento de patrones de movilidad

Flexión cervical alta Flexión cervical baja

Restablecimiento de patrones de movilidad

Extensión cervical alta Extensión cervical baja

Control excéntrico del rango de movimiento

• En supino:– Fx cerv alta

– Flex cerv media

– Flex cerv inf

– Mantención de 15 seg

– Vuelta excentrica

Control excéntrico del rango de movimiento

• En supino:– Rotación ipsilateral

– Fx cerv alta

– Fx cerv media

– Fx cerv baja

– Isometria 15 seg

– Vuelta excentrica

• En sedente– Fx cerv alta

– Ex cerv baja

– Vuelta excentrica

• En sedente– Fx cerv alta

– Ex cerv baja

– Ex cerv alta

– Vuelta excentrica

• En cuadrúpedo

• Fx cerv alta Fx cerv baja

• Y…

Que mas seria atingente tratar en nuestro paciente???

• Estabilización de musculatura axio-escapular

• Control motor cervical

• Elongación y manejo de tejidos blandos

• Gracias