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Estabilización y restablecimiento de patrones funcionales de movimiento
Sebastián Ríos Meyer
Kinesiólogo
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Introducción
• Se estima que el 60% - 70% de la población desarrollaría cervicalgiay en el 80% de estos casos presentan una resolución espontánea.
• El 17,9% desarrollaron dolor de cuello cada año, asociado a discapacidad física significativa.
• Estudios reportan que un 10% de los adultos sufre de dolor cervical de alta intensidad, un 5% sufre de dolor y discapacidad funcional ; un 14% refieren dolor cervical crónico y un 5% desarrolla compromiso radicular.
• En el 80% - 90% el dolor cervical es de causa inespecífica y un 10% son de causa específica.
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• “La columna vertebral con sus ligamentos intactos pero desprovista de músculos es extremadamente inestable”.
(White y Panjabi, 1992)
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• La EMG ha evidenciado que los músculos que principalmente se atrofian son los flexores cervicales profundos. (FCP)
• También se ha evidenciado que la resolución de los síntomas dolorosos y de los procesos inflamatorios NOmejora la actividad EMG de los FCP en forma espontánea.
• Los músculos superficiales sustituyen el deterioro de la función de los músculos estabilizadores profundos
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Cambios post dolor
• Ocurren cambios en la secuencia de activación motora de la musculatura del cuello, tanto como la de la cintura escapular
• Aparece un retardo en el timing de activación neuromuscular ( FeedForward ) en presencia de perturbaciones de la extremidad superior
• Error en la capacidad de reposicionamiento témporo– espacial de columna cervical e influencia de este con alterada biomecánica escapular.
(Treleaven J, 2008; Jull G et al, 2008; Falla D et al, 2008; Elliott J et al, 2006)
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• Existe una disfunción de la CIMV y resistencia isométrica flexores cervicales profundos y superficiales.
• Esta evidenciado que existe infiltración grasa a nivel suboccipital posterior a una lesión mantenida en el tiempo
• Se han observado cambios en la coordinación entre los músculos superficiales globales y profundos locales con la FCC a baja carga.
(Treleaven J, 2008; Jull G et al, 2008; Falla D et al, 2008; Elliott J et al, 2006)
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Lordosis fisiológica
• MTF y Semiespinalcervical son los encargados de formar lordosis fisiológica (Junto con el peso del cráneo)
• FCP tienen la función de soportar y regular la lordosis (Impedir aumentos exagerados)
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Musculatura cervical profunda
• Flexores cervicales profundos:
– Largo de la cabeza
– Largo del cuello
– Recto anterior de la cabeza***
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Musculatura cervical profunda
• Extensores cervicales profundos:
– Multífido cervical
– Semiespinal cervical
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Musculatura cervical superficial
• Flexores cervicales superficiales:
– ECM
– Escalenos
– Infrahioideos
– Suprahioideos
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Musculatura cervical superficial
• Extensores cervicales superficiales:
– Trapecio superior
– Elevador de la escapula
– Esplenio de la cabeza
– Esplenio cervical
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Musculatura suboccipital
• Recto post mayor
• Recto post menor*
• Oblicuo superior
• Oblicuo inferior
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Función
• Importante rol de mantención de lordosis de semiespinal cervical (Inserción en C2)
• MTF brazo de torque limitado y fibras profundas colaboran en mantención de lordosis fisiológica, además mantiene tensión de capsulas cigoapofisiarias
• Suboccipitales mantienen interacciones con input visuales y vestibulares
• FCP mantienen lordosis y dan un respaldo excéntrico, mientras mantiene un control segmentario ante movimientos en extensión
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Dolor cervical
• Afección de CIMV de FCP
• Retardo en el timing de activación anticipatorio de FCP
• Patrón de activación motora disfuncional
• Afección de UM
• Redistribución de la actividad en y entre los músculos
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Influencia del dolorFunción aberrante
• Afección de Feedforward– Se observa un retraso
en la activación de FCP en presencia de una perturbación inesperada de MMSS en pctes con neckpain.
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• Afección del comportamiento y patrones de movimiento fisiológico normal– Patrón antialgico
– Menor movimiento post dolor
– Patrón extensor cervical alto
– Patrón flexor cervical bajo
– Posible ascenso de cintura escapular (desequilibrio)
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• Redistribución de fuerza en y entre los músculos (FCP y FCS)– Activación compensatoria post dolor
– Patrón de activación secuencial disfuncional independiente del movimiento realizado
– Afección de frecuencia de disparo de UM, no necesariamente acompañado de disminución de fuerza
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Pero….
Porque estabilizar?
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• FCC v/s ejercicios de flexión cervical
• Mejora el ROM
• Mejora la activación selectiva de FCP
• Mejora el patrón de activación y movimiento
• Mejora coordinación “en y entre” los músculos
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Influencias de ejercicio terapéutico en columna cervical
• Disminuye la sensación de dolor.
• Selectividad EMG en la activación muscular dependiendo el movimiento.
• Restaurar en el timing de activación NM.
• Modificar la presencia de un patrón NM alterado.
• Lograr una coordinación disociativa NM.
• Optimizar el control tipo feedback / feedforward.
• Reaprendizaje motor.
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Progresión de estabilización cervical
• 1.- Terapia disociativa entre músculos FCS y FCP. (Disociar FCA)
• 2.- Entrenamiento de la FCC en descarga
• 3.- Aplicación test de flexión cráneo-cervical – tFCC.
• 4.- Flexión cráneo cervical y de extensión cráneo-cervical.*
• 5.- Entrenamiento del movimiento de rotación cervical.
• 6.- Resistencia isométrica de flexores – extensores y de rotadores cervicales.
• 7.- Reentrenamiento musculatura escapular.
• 8.- Compresión axial cervical.
Jull G . Y cols. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine –2002.
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FCC
• Creado por G. Jull, 2000
• Evalúa la capacidad isométrica (tónica) de los FCP
• Este test se realiza con la utilización de “Stabilizer” para objetivar los resultados obtenidos
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• Se ubica en la zona de la lordosis cervical
• Se observa que no haya rotación posterior del cráneo
• Se infla hasta 20 mmHgy se solicita una FCC acompañada de un leve aplanamiento de la lordosis por parte del pcte (Mantener 10 seg)
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• Se debe realizar en 22, 24, 26, 28 y 30 mmHg
• El ROM descrito es de 0° a 25° durante ejecución del test.
• Si el pcte es incapaz de lograr el test completo estaría frente a una afección en la capacidad isométrica de los FCP y una disfunción neuromuscular de este.
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• Observar:– Relación lineal entre aumento de ROM y actividad
neuromuscular (o cambio).
– Fasciculaciones
– Retracción cervical
– Sobreactividad FCS
– Rotación posterior del cráneo
*Atención en pctes con HNP, estenosis foraminal y/o raquidea
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Rotaciones isométricas
• Las rotaciones isométricas tienen una función importantísima en la actividad de los flexores cervicales profundos en la participación disociativa inicial de los movimientos componentes cervicales.
• Se debe trabajar una vez logrado un control selectivo y con autoridad de los FCP en el plano sagital
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• La actividad de flexores cervicales profundos en rotación debe a baja intensidad y de manera isométrica, además de ser indolora (afección de timing de activación)
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Restablecimiento de patrones de movilidad
Flexión cervical alta Flexión cervical baja
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Restablecimiento de patrones de movilidad
Extensión cervical alta Extensión cervical baja
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Control excéntrico del rango de movimiento
• En supino:– Fx cerv alta
– Flex cerv media
– Flex cerv inf
– Mantención de 15 seg
– Vuelta excentrica
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Control excéntrico del rango de movimiento
• En supino:– Rotación ipsilateral
– Fx cerv alta
– Fx cerv media
– Fx cerv baja
– Isometria 15 seg
– Vuelta excentrica
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• En sedente– Fx cerv alta
– Ex cerv baja
– Vuelta excentrica
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• En sedente– Fx cerv alta
– Ex cerv baja
– Ex cerv alta
– Vuelta excentrica
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• En cuadrúpedo
• Fx cerv alta Fx cerv baja
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• Y…
Que mas seria atingente tratar en nuestro paciente???
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• Estabilización de musculatura axio-escapular
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• Control motor cervical
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• Elongación y manejo de tejidos blandos
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• Gracias