espondilodiscite infecciosa - neurocirurgia / discitis / osteomielite coluna vertebral

R1 Erion Junior de AndradeNeurocirurgia UNICAMP

Espondilodiscite Infecciosa

INTRODUÇÃO

• Conceitos

• Epidemiologia

• Clínica

• Diagnóstico

• Tratamento

• Prognóstico

INTRODUÇÃO

• Espondilodiscite vertebral foi reconhecida como uma entidade clínica por Hipócrates e Galeno.

• Na era pré antibióticos, a osteomielite vertebral era fatal em aproximadamente 25% dos casos.

• A mortalidade é pouco frequente, porém a morbidade é comum!

CONCEITOS

Osteomielite vertebral =

Discite =

Espondilodiscite

CONCEITOS

• Raro: 1/100 000 em países desenvolvidos Sinais e sintomas vagos : diagnóstico tardio

• ↑ taxa de incidência : ↑ uso de devices intravasculares ↑ abuso de drogas EV

• Homem:mulheres = 2:1• Idade: pico na 5a década

EPIDEMIOLOGIA

• Idade > 50 anos • Doenças predisponentes:

– Diabetes, imunodepressão (SIDA) e neoplasias

• Tto corticoides crónico• Instrumentação do ap. Urinario • História de cirurgia ou fractura espinhal prévia

FATORES DE RISCO

• Bacteriano: Staph aureus (70 %) Streptococcus sp. E.coli Pseudomonas

• Localização: Lombar Torácica Cervical

FATORES ETIOLÓGICOS

↑ vascularização

FATORES ETIOLÓGICOS

FISIOPATOLOGIA

Chumas et al, JNS 1994

1) Inoculação direta• trauma penetrante• Procedimentos espinhais (percutaneos ou abertos)

2) Disseminação por contiguidade por infecção adjacente• Disseminação local por infecções torácicas ou abdominais

3) Hematogenicas • de foco séptico distante• Pele e tecido subctutâneo, infecção de catéteres venosos...

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

2) Disseminação por contiguidade por infecção adjacente

• Infecção estabelecida adjacente à endplate de um corpo vertebral.

• Pode romper através dele no disco adjacente e infectar o próximo corpo vertebral.

• O material do disco é relativamente avascular e é rapidamente destruído pelas enzimas bacterianas.

• Coluna cervical: se a infecção penetra na fáscia pré-vertebral, pode se estender para o mediastino

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Tay B, Deckey J, Hu S. SPINAL INFECTIONS. J Am Acad Orthop Surg 2002;10:188-97.

• Coluna lombar: a formação de abscessos pode acompanhar o músculo psoas até a fossa piriforme, região perianal e virilha.

• Extensão para o canal espinal, pode resultar em: abscesso epidural ou mesmo meningite bacteriana. A destruição do corpo vertebral e do disco intervertebral pode potencialmente levar a instabilidade e colapso. (Como em nosso paciente)

• Ossos infectados ou tecido de granulação podem ser retropulsados no canal espinhal, causando compressão neural ou oclusão vascular.

FISIOPATOLOGIA

Tay B, Deckey J, Hu S. SPINAL INFECTIONS. J Am Acad Orthop Surg 2002;10:188-97.

• Extensão para o canal espinal, pode resultar em: abscesso epidural e meningite bacteriana.

• A destruição do corpo vertebral e do disco intervertebral pode potencialmente levar a instabilidade e colapso.

• Ossos infectados ou tecido de granulação podem ser retropulsados no canal espinhal, causando compressão neural ou oclusão vascular.

3) Disseminação hematogênicaTeoria VenosaBatson demonstrou fluxo retrogrado do plexo venoso pélvico para o plexo venoso perivertebral via veis meningoraquidianas avalvares.

Teoria Arteriolar Wiley and Trueta: bacteria pode se alojar na rede endoarteriolar próximo placa vertebral.

FISIOPATOLOGIA

Chumas et al, JNS 1994

FISIOPATOLOGIA

Chumas et al, JNS 1994

• Disseminação hematogenica

Em crianças

Artérias intraósseas apresentam extensas anastomoses e seus ramos penetram o

disco articular

Pouco provável que evolua para infarto ósseo pelo embolo séptico. A infecção discal é na maioria das vezes limitada.

FISIOPATOLOGIA

Chumas et al, JNS 1994

FISIOPATOLOGIA

Chumas et al, JNS 1994

• Diseminação hematogenicaEm adultos

O Disco é avascular e as anastomoses intraósseas

involuem na terceira década de vida

Embolo séptico produz grande infarto

A infecção se propaga aos tecidos moles adjacentes, causando abscessos paravertebrais e se extende posteriormente ao canal espinhal formando um abscesso epidural com risco de paraplegia, abscesso subdural e meningitePropagação da infecção e se

forma a lesão carácterística da espondilodiscite

Fraturas em cunha, com cavitações e compressão com deformidade e risco

de compressão medular.

FISIOPATOLOGIA

Chumas et al, JNS 1994

• Tende a ser subagudo(pacientes com esponditite piogenica usualmente se apresentam enquanto a infecção está contida em um espaço discal):

• Dor lombar profunda- exacerbada pelo movimento (restriction by muscle spasm), pode não aliviar no repouso

• Contratura musculatura paravertebral• Febre (25%).• N.B. todos os sinais de infecção podem estar ausentes!

CLÍNICA

Chumas et al, JNS 1994

CLÍNICA

Chumas et al, JNS 1994

• RED FLAGS OF BACK PAIN:

• IDADE <15 OR >55• DOR NA REGIÃO TORÁCICA• DOR NOTURNA• SINTOMAS CONSTANTES E PROGRESSIVOS• DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL• HISTÓRIA DE MALIGNIDADE• USUÁRIO DROGAS EV• IMUNOCOMPROMETIDO

1) INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL:–HEMOCULTURA –↑ LEUCÓCITOS

anemia dça cronica– VSG > 50mm/hr– PCR

DIAGNÓSTICO

Chumas et al, JNS 1994

2) INVESTIGAÇÃO DE IMAGEM:a) Raio X:

DIAGNÓSTICO

Chumas et al, JNS 1994

estreitamento espaço interverteb

ral

Destruição corpo vertebral

a) Raio X: • Redução progressiva do espaço discal• Erosão e destruição de placas vertebrais adjacentes → colapso do

corpo → cunhagem, subluxações, cifose nítida (gibbus).• Massas paravertebrais de partes moles:• Espinha cervical – edemas focais da tira de tecido mole

retrofaríngeo;• Coluna torácica - deslocamento das linhas paraespinais;• Coluna lombar - apagamento da sombra do músculo psoas

DIAGNÓSTICO

Chumas et al, JNS 1994

b) TC:

DIAGNÓSTICO

Chumas et al, JNS 1994

Destruição do corpo vertebral

b) TC• Menos sensível e específico que a RNM• melhor tolerado por alguns pacientes com dor nas

costas severa)• Imagem: erosões do osso adjacente ao disco

envolvido (aparência "comida de traça"), seqüestro pequeno e denso, esclerose proeminente.

DIAGNÓSTICO

Chumas et al, JNS 1994

C) RNM

DIAGNÓSTICO

Chumas et al, JNS 1994

Colapso do corpo vertebral

Fragmento ósseo em

retropulsão com

compressão medula óssea

c) RNM• ALTA ACURÁCIA! –2–3 semanas mais precoce que Rx.• Baixo sinal em T1(altp sinal em T2-MRI) através do disco e

corpor vertebrais adjacentes.• Afilamento, fragmentação (e eventual desaparecimento) da

linha das end-plates vertebrais.• IV Gd-DTPA → captação difusa. • N.B. na doença discal generativa, alterações são menos

uniformes, disco é dissecado e NÃO há destruição óssea e nem tecidos moles paravertebrais

DIAGNÓSTICO

Chumas et al, JNS 1994

3) INVESTIGAÇÃO – Biópsia?Para confirmar a suspeita clínica e / ou radiográfica de osteomielite vertebral e estabelecer um diagnóstico microbiológico.

• O material de biópsia pode ser obtido através de um procedimento aberto ou biópsia por agulha por orientação CT

• No contexto da anormalidade radiográfica do tecido mole paravertebral, a biópsia diagnóstica desta área pode ser razoável mesmo na ausência de um abscesso paravertebral.

DIAGNÓSTICO

• As amostras devem ser enviadas para culturas aeróbicas, anaeróbias, micobacterianas e fungosas e histopatologia

• A sensibilidade (medida pelo rendimento de culturas positivas ou mancha de Gram de material aspirado) varia entre estudos entre 50-73%.

• A exposição prévia a antibióticos prévio pode reduzir o rendimento.

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO

TRATAMENT

# Clínico:• Internação hospitalar• Analgesia• Antibioticoterapia

TRATAMENTO

– Se possível, a terapia antimicrobiana deve ser suspensa até que seja confirmado o diagnóstico microbiológico. As exceções clínicas incluem compromisso neurológico e sepse.

– A escolha da terapia antibiótica deve ser guiada por resultados de biópsia ou hemocultura, se disponível. Para pacientes com resultados de cultura negativos, o tratamento empírico é garantido com base nos organismos mais prováveis para causar infecção.

TRATAMENTO

MEDICAL:

TRATAMENTO

Por quanto tempo?• Um mínimo de 6 semanas • É necessário prolongar a duração da

terapêutica (pelo menos 8 semanas) em doentes com abscesso paravertebral não drenado e / ou infecção devida a organismos resistentes a fármacos (incluindo S. aureus resistente à meticilina [MRSA])

TRATAMENTO

Monitorização do tratamento:• Monitoramento semanal de marcadores

inflamatórios (VSG e PCR). • A PCR se normaliza mais rapidamente do que

a VSG após tratamento bem sucedido de infecções espinhais e após cirurgia de fusão espinhal não complicada.

TRATAMENTO

• Monitorização do tratamento por imagem:• Não são necessários estudos de imagem de

acompanhamento de rotina. Ressonância magnética (RM), CT e filmes simples podem parecer piorar durante várias semanas após o início da terapia antibiótica que será finalmente bem sucedida.

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRÚRGICO:Indicações:

• Falha do tratamento clínico• Presença ou evolução com sinais

neurológicos• Drenagem de abscesso paravertebral.

TRATAMENTO

CIRÚRGICO:Métodos:

• Descompressão • Estabilização

TRATAMENTO

"A cirurgia é necessária em uma minoria de pacientes

com osteomielite vertebral."

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL