ernie della parete addominale

ERNIE E LAPAROCELIERNIE E LAPAROCELI

ERNIE ADDOMINALIERNIE ADDOMINALI

DEFINIZIONE: fuoriuscita di un DEFINIZIONE: fuoriuscita di un viscere o di una parte di esso dalla viscere o di una parte di esso dalla cavità in cui è normalmente cavità in cui è normalmente contenutocontenuto

TIPI DI ERNIE PER SEDETIPI DI ERNIE PER SEDE

InguinaleInguinale CruraleCrurale OmbelicaleOmbelicale EpigastricaEpigastrica SpigelioSpigelio OtturatoriaOtturatoria IschiaticaIschiatica LombareLombare PerinealePerineale LaparoceleLaparocele

ERNIE ADDOMINALIERNIE ADDOMINALI

CONGENITE: arresto dello sviluppo CONGENITE: arresto dello sviluppo delladella

pareteparete

ACQUISITE: da debolezza e da sforzo ACQUISITE: da debolezza e da sforzo

Predisponente DETERMINANTE

ERNIE ADDOMINALIERNIE ADDOMINALI

CAUSE PREDISPONENTICAUSE PREDISPONENTI

- malformazioni congenite- malformazioni congenite

- gravidanza- gravidanza

- BPCO- BPCO

- stipsi cronica- stipsi cronica

- ascite- ascite

- calo ponderale- calo ponderale

ERNIE ADDOMINALIERNIE ADDOMINALI

CAUSE DETERMINANTICAUSE DETERMINANTI

- sforzi- sforzi

- traumi- traumi

ERNIE ADDOMINALIERNIE ADDOMINALI

ELEMENTI COSTITUTIVIELEMENTI COSTITUTIVI

- porta erniaria- porta erniaria

- sacco erniario- sacco erniario

- viscere erniato- viscere erniato

ERNIE ADDOMINALIERNIE ADDOMINALI

CONTENUTOCONTENUTO

- epiploon- epiploon

- intestino tenue- intestino tenue

- colon- colon

SEMEIOTICA FISICASEMEIOTICA FISICAISPEZIONE ISPEZIONE

SedeSede FormaForma DimensioneDimensione EspansibilitàEspansibilità CuteCute

SEMEIOTICA FISICASEMEIOTICA FISICAPALPAZIONEPALPAZIONE

SuperficieSuperficie MarginiMargini ConsistenzaConsistenza DoloreDolore RiducibilitàRiducibilità EspansibilitàEspansibilità TermotattoTermotatto

SEMEIOTICA FISICASEMEIOTICA FISICAPERCUSSIONEPERCUSSIONE

Suono timpanicoSuono timpanico Suono ottusoSuono ottuso

SEMEIOTICA FISICASEMEIOTICA FISICAASCOLTAZIONEASCOLTAZIONE

peristalsiperistalsi

SEMEIOTICA STRUMENTALESEMEIOTICA STRUMENTALE

EcografiaEcografia T.C.T.C.

CLINICACLINICA

Punta d’erniaPunta d’ernia Ernia interstizialeErnia interstiziale Ernia completaErnia completa Ernia incarcerataErnia incarcerata Ernia intasataErnia intasata Ernia strozzataErnia strozzata

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

ERNIA INGUINALEERNIA INGUINALE

BASSINIBASSINI SHOULDICESHOULDICE PROTESIPROTESI LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

ERNIA INGUINALEERNIA INGUINALE

BASSINIBASSINI

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

ERNIA INGUINALEERNIA INGUINALE

SHOULDICESHOULDICE

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

ERNIA INGUINALEERNIA INGUINALE

PROTESIPROTESI

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

ERNIA INGUINALEERNIA INGUINALE

LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOERNIA CRURALEERNIA CRURALE

BASSINIBASSINI

INTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICOERNIA CRURALEERNIA CRURALE

PROTESIPROTESI

INTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICOERNIA OMBELICALEERNIA OMBELICALE

Plastica della paretePlastica della parete ProtesiProtesi

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOERNIA EPIGASTRICAERNIA EPIGASTRICA

PLASTICA DELLA PARETEPLASTICA DELLA PARETE PROTESIPROTESI

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOERNIA DI SPIGELIOERNIA DI SPIGELIO

Plastica della paretePlastica della parete ProtesiProtesi

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOERNIA LOMBAREERNIA LOMBARE

Plastica della paretePlastica della parete ProtesiProtesi

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOERNIA OTTURATORIAERNIA OTTURATORIA

Accesso addominaleAccesso addominale Accesso properitonealeAccesso properitoneale Accesso otturatorioAccesso otturatorio Accesso laparoscopicoAccesso laparoscopico

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOERNIA ISCHIATICAERNIA ISCHIATICA

Accesso laparotomicoAccesso laparotomico Accesso trans-gluteoAccesso trans-gluteo

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOERNIA PERINEALEERNIA PERINEALE

Accesso laparotomicoAccesso laparotomico Accesso diretto perinealeAccesso diretto perineale

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOLAPAROCELELAPAROCELE

Plastica diretta della paretePlastica diretta della parete Plastica con protesiPlastica con protesi Plastica laparoscopicaPlastica laparoscopica

COMPLICANZE

• Sistemiche

• Locali: Intra-addominali

• Parietali

COMPLICANZE SISTEMICHE• Respiratorie

• Trombo-emboliche

• Cardiache

• Vascolari

COMPLICANZE RESPIRATORIECAUSE

• Fattori pre-esistenti: obesità; tabagismo; BPCO; soggetto apatico.

• Brusco aumento pressione endo-addominale con risalita del diaframma.

• Dolore della ferita con respiro “economico” per fenomeni antalgici.

PROFILASSI

• Correzione fattori di rischio pre-esistenti: sospensione fumo; dimagramento, ecc.

• FKT respiratoria.

• Pneumo-Peritoneo Progressivo sec. Goni Moreno.

COMPLICANZE LOCALI• Incidenza 20% (range 5-44%)

• INTRA-ADDOMINALI: dovute a lesioni viscerali intra-operatorie e alle aderenze fra protesi e visceri

• PARIETALI

COMPLICANZE

• L’insorgenza e l’incidenza di complicanze è correlabile a 2 fattori principali:

• Tipo di protesi utilizzata.

• Sede di impianto della protesi.

A. COMPLICANZE INTRA-ADDOMINALI

• Perforazione di visceri (ileo, vescica)• Lesione di organi parenchimatosi (fegato, milza)• Ritardo di canalizzazione.• Occlusione intestinale.

• Penetrazione protesi in visceri cavi.• Fistole entero-cutanee.

• Le ultime sono complicanze di solito tardive

COMPLICANZE INTRA-ADDOMINALI

• Sono gravi perché il loro mancato riconoscimento e trattamento mette in pericolo la vita del paziente.

• La perforazione dell’ileo e l’occlusione intestinale richiedono un reintervento. In chirurgia open le perforazioni sono riconosciute più facilmente.

• Hanno una discreta incidenza in laparoscopia (4% = 12 casi in 3 casistiche – Ben-Haim 2002; Parker 2002; Berger 2002- su un totale di 300 interventi).

B. COMPLICANZE PARIETALI

• Sieromi.

• Ematomi.

• Infezioni.

• Lesioni ischemico-necrotiche della cute

• Eviscerazione

1. SIEROMA

• Incidenza 7% (range 4-15%).

• Dipende dall’uso di drenaggi, dalla sede di impianto della protesi, dal tipo di protesi (classificazione di Amid).

• Può favorire l’insorgenza di infezione.

SIEROMADrenaggi

• Secondo White (1998) (University of Nebraska) “the use of drains does not reduce the incidence of these complications”, intendendo sieromi ed ematomi, in quanto il sieroma compare quando il drenaggio è stato tolto e l’ematoma si forma quando l’emorragia è cospicua.

SIEROMA: sede di impianto

• Sovrafasciale.

• Intraperitoneale laparoscopica: mancato trattamento del sacco; aggravato dall’uso di protesi microporose.

SIEROMA:tipo di protesi

• Classificazione di Amid: le protesi macroporose favoriscono il drenaggio delle secrezioni

• Col PTFE l’incidenza di sieroma è 14%.

CLASSIFICAZIONE DI AMID

TIPO I°: protesi macroporose con pori > 100 micron : Marlex, Trelex,Prolene, Atrium.

TIPO II°: protesi totalmente microporose con pori < 10 micron : ePTFE

TIPO III°: protesi macroporose con componenti multifilamentose o microporose: Mersilene, Mycromesh; Surgipro, Teflon.

TIPO IV°: pori < 1 micron : Sylastic

DUALMESH II° TIPO

2. EMATOMA

• Incidenza 3 – 8%

• Sede retromuscolo-preperitoneale.• Grandi laparoceli

• Può esser favorito da terapie anticoagulanti o antiaggreganti.

• Può richiedere reintervento per toeletta chirurgica ed emostasi

• Può favorire l’insorgenza di infezione.

3. INFEZIONE

• Distinguere fra superficiali e profonde e tra precoci e tardive.

• In caso di impianto protesico secondo C.D.C. di Atlanta sono “precoci” quelle insorte entro 12 mesi dall’intervento, mentre senza protesi entro 30 gg.

• Incidenza: superficiali 5-6%; profonde 0.75% (in una revisione della letteratura del 1983 le profonde erano 6%)

• Fattori di rischio• Prevenzione

Jean Rives. 1985

Les infections postopératoires ne sont pas l’effect d’une improbable intolérance , encore moins d’une mystérieuse fatalité. Elles sont le résultat d’une contamination locale.

Les parois peuvent receler des foyers d’inféction parfois aprés plusieurs années.

INFEZIONE:fattori di rischio

• Protesi microporose.

• Fili di sutura intrecciati non riassorbibili

• Dimensioni della protesi: più è grande, maggiore è il rischio di infezione (ma minore quello di recidiva)

• Sede superficiale.

Fattori generali che influenzano il tasso di infezione

• Stato del paziente: età, stato nutrizionale; malattie associate

• Preparazione : tricotomia, preparazione intestinale.

• Drenaggi: discussa come fattore. Esperienza del chirurgo e durata dell’intervento.

INFEZIONE:prevenzione

• Protesi totalmente macroporose• Fili di sutura monofilamento• Profilassi antibiotica• Non associare interventi settici.• Discusso l’uso di protesi in campo clean-

contaminated, dove pare che con protesi macroporose l’incidenza di infezioni non sia superiore alla norma (Kelly-Behrman, Am Surg 2002,68;528)

INFEZIONI INFEZIONI IN CHIRURGIA PROTESICAIN CHIRURGIA PROTESICA

….the virulence of Staph. pyogenesStaph. pyogenes for man is enhanced ten-thousand-foldten-thousand-fold by the presence of a

foreign body reaction to sutures….

(Elek,1956) Frequenza isolamenti

Staffi lococchi Coag – (sp. epidermidis)

Staffi lococco Coag + (sp. aureus)

Streptococchi

Pseudomonas aeruginosa

Proteus mirabilis

INFEZIONI in CHIRURGIA PROTESICAINFEZIONI in CHIRURGIA PROTESICA

….per lo Staph. epidermidis,Staph. epidermidis, abituale costituente della flora cutanea …,considerato per decenni il prototipo

dei batteri non patogeni, a tutt’oggi non non sono identificabili altri modelli di malattia eccetto le infez. eccetto le infez.

da corpo estraneoda corpo estraneo…. (Concia,1998)

Antibiotici,Antibiotici,

Sist. Sist. immunitarioimmunitario

NutrientNutrientii

SlimeSlime

“The use of prosthetic material does not increase the risk of infection, but makes it more difficult to

treat” R. Stoppa, 1998

It is erroneous to assume that an infected mesh graft must be removed early to achieve wound healing.In most cases persistent infection is related to the presence of multi- filamentous suture, not monofilament mesh.It is important a high degree of patience by the surgeon, the patient and the family.Every problem should be clarified.

A. GILBERT 1997

FASCITE NECROTIZZANTE

• Infezione da anaerobi gram - che richiede anche O2 terapia iperbarica, oltre a uno sbrigliamento chirurgico.

• Alta mortalità.

4. LESIONI NECROTICO-ISCHEMICHE CUTANEE

• 1% degli operati.

• E’ l’effetto di vasti scollamenti.

5. EVISCERAZIONE

• Dopo plastica o raffia: 0.5%

• Dopo protesi: 0.1%

Complicanze particolari delle riparazioni laparoscopiche

• Conversione in open: Aura 1.2%

• Infezione del sito del trocar.

• Ernia sul sito del trocar 1,6% (Berger 4/150 casi; Renier: 1/135; Aura 1/86). Necessita reintervento.

• Dolore sul sito del trocar (Parker: 2/50 casi; Renier: 6/135 da tacker).

Goodney et al. Arch Surg 2002,137:1161

• Metanalisi di studi che confrontano riparazioni open e laparoscopiche.

• Conclusioni: la tecnica laparoscopica offre minore incidenza di complicanze e più breve durata ricovero della tecnica open.

• Sono necessari ulteriori studi con follow-up più lungo per valutare le recidive.

MORTALITA’ OPEN: 1%

• Romeo 1992: 0/160 (Rives e IPP, ePTFE)• Califano 1992: 0/98 (Rives)• Adloff 1987: 2/130 (IPP) (IMA e s.di Mendelsohn)• Arnaud 2000: 2/250 (IPP, dacron) (??)• Chevrel 1997: 0/236 (Onlay)• Mathonnet 1998: 2/172 (Rives 0/99; IPP 2/73) (??)• Rives 1985: 8/226 (Rives) (insuff. respiratoria)• Stoppa 1982: 4/342• Baulieux 1999: 0/192 (IPP, dacron)• Utrera 1999: 1/84 (IPP, ePTFE) (fascite necrotizzante)

• 19 / 1890 = 1%• IPP = IntraPeritoneal Prosthesis

MORTALITA’ LAPAROSCOPIA

• Ben-Haim 2002; Renier 1999; Parker 2002; Berger 2002;

Heniford 2000; Aura 2002: 2/928 = 0.2%

• (embolia polm., IMA)

MORTALITA’

• Secondo EMC la mortalità globale è del 1,2-1,5 %.

• La causa più frequente è l’insufficienza respiratoria intrattabile, insorta molto spesso dopo un intervento in urgenza.