erektilná dysfunkcia po radikálnej prostatektómii

Erektilná dysfunkcia po radikálnej prostatektómii

Ján Breza

Europa Uomo

Bratislava 8. február 2011

Krvné zásobenia kavernóznych telies

a. pudenda interna → a. penis → a. bulbourethralis

a. dorsalis penis

a. cavernosa →→ aa. helicinae → sinusoidy kavernózneho tkaniva

Akcesórna pudendálna artéria (u 21 – 70% pacientov) ! ! !

Sinusoidy kavernózneho tkaniva → subtunikálny venulárny

plexus → vv. emisariae – vv.cavernosae, v.dorsalis penis

profunda → v. iliaca interna

Inervácia kavernóznych telies

Autonómna inervácia

Sympatikové vlákna zo segmentov Th12-L1 a parasympatikové vlákna zo segmentov S2-S4 sa miešajú

v plexus pelvicus → kavernózny nerv (resp.vejár Afrodity)

Somatická inerváciaSenzorická – n. dorsalis penis

Motorická – n. pudendalis

Possible consequences

of radical prostatectomy

• erectile dysfunction• libido reduction• changes in orgasm• anejaculation• penile size changes

Príčiny erektilnej dysfunkcie po radikálnej prostatektómii

Poranenie nervovo-cievneho zväzku (neuropraxia)

natiahnutie nervu

tepelné poranenie pri E-koagulácii

ischémia nervu pri poranení výživných ciev

lokálny zápalový proces po chirurgickej traume

Lézia akcesórnej pudendálnej artérieu 19 - 59 % pacientov sa na patofyziológii ED po RP podieľa arteriálna insuficiencia kavernóznych telies

Príčiny erektilnej dysfunkcie po radikálnej prostatektómii

Po poranení nervového zásobenia kavernóznych telies sa významne znižuje aktivita enzýmu nNOS

Následne produkcia NO závisí len od aktivity iNOS a eNOS

GTP → guanosin cykláza → cGMP → PDE5 → aGMP

↑ iPDE5

cGMP je intracelulárny nukleotid, ktorý aktiváciou špecifických protein kináz vedie k relaxácii hladkého svalstva a má o.i. aj antifibrotický vplyv na kavernózne tkanivo

Príčiny erektilnej dysfunkcie po radikálnej prostatektómii

Hypoxia kavernóznych telies vedie

k akumulácii kolagénu

apoptóze kavernózneho hladkého svalstva

fibróze (vplyvom TGF-β1)

inhibícii cAMP

syntéze endotelinu 1 (silný konstriktor hladkého svalstva)

Štrukturálne zmeny kavernoznych telies vedú k dysfunkcii veno-okluzívneho mechanizmu

Intenzita venózneho úniku stúpa s časom po RP

Risk factors for erectile dysfunction

development • patient´s age• baseline erectile function• nerve sparing status

• comorbidity• surgeon´s experience

Vek ako faktor ovplyvňujúci obnovu erektilnej funkcie po radikálnej prostatektómii

Vek pacientov obnova erektilnej funkcie

50 – 60 rokov 70 – 90 %

> 70 rokov < 50 %

Predoperačná ED žiadna obnova erektilnej funkcie

Surgeons should make an attempt to categorize the patient´s risk for pooperative erectile function recovery into good, fair or poor

Clinicians should provide patients with a realistic time frame for EF recovery

Patients should be informed that the period of potency recovery is 6-36 months

However, the majority of patients have functional recovery within 12 – 24 months after RP

Rehabilitácia penisu po radikálnej prostatektómii

Intrakavernózne injekcie alprostadilu (PGE 1) skoro po BNSRP vedú k zlepšeniu

hemodynamiky penisu a k rýchlejšej obnove erektilnej funkcie po operácii

Montorsi et al., J Urol 1997

Brock et al., Urology 2001

Mulhall a spol. J Sex Med 2005

Rehabilitácia penisu po radikálnej prostatektómii

Základným konceptom programu rehabilitácie penisu po RP je oxygenácia kavernózneho tkaniva podávaním iPDE5 večer v snahe indukovať nočné tumescencie/erekcie, o ktorých sa predpokladá, že majú prirodzený ochranný vplyv

Kľúčovým momentom v ochrane kavernózneho hladkého svalstva je denné podávanie vysokých dávok iPDE5

sildenafil 100 mg

vardenafil 20 mg

tadalafil 20 mg

Rehabilitácia penisu po radikálnej prostatektómii

klinická odpoveď na sildenafil sa zlepšuje s časom, ktorý uplynul od RP

najlepšie výsledky sa dosahujú 12 – 24 mesiacov po RP

6 mes 6-12 mes > 12 mes

Liečebná odpoveď 44 % 55 % 53 %

Rehabilitácia penisu po radikálnej prostatektómii

účinok inhibítorov PDE5• normalizácia pomeru hladké svalstvo : kolagén• zvýšenie replikácie kavernózneho hladkého svalstva• zníženie indexu apoptózy• zachovanie integrity endotelu kavernózneho parenchýmu• zvýšenie hladiny antioxidatívneho enzýmu GPX• zníženie hladiny nitrotyrozínu (marker oxidatívneho stresu)

Rehabilitácia penisu po radikálnej prostatektómii

Druho-líniová liečba u pacientov, ktorí neodpovedajú alebo nemôžu dostávať iPDE5

• Intrauretrálny alprostadil (prípadne v kombinácii so sildenafilom) úspešnosť 55 %

• I.c. kombinácia 3 liekov – Trimix – alprostadil + papaverin + fentolamin

odpoveď u 68 % pacientov

Záver

• Inhibítory PDE5 sú efektívne v liečbe ED po RP• Ich použitie v rehabilitácii penisu však zostáva

kontroverzné• Sú potrebné ďalšie prospektívne, randomizované a

placebom kontrolované štúdie• Liečba ED po RP má pozitívny vplyv na kvalitu

života pacienta a jeho partnerky• Pacienta treba predoperačne informovať o

možnostiach pooperačnej medikamentóznej liečby• Na diskusii o probléme ED po RP sa má zúčastniť

pacient spolu so svojou partnerkou

Conclusions

No specific recommendation can be given regarding the structure of the optimal

rehabilitation regimen