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Epidemiologia e gestione clinica

delle intossicazioni da funghi.

Gianfranco Cervellin1, Ivan Comelli2, Gianni Rastelli2

1. UOC Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Az. Osp-Univ Parma

2. UOC Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, AUSL Parma

Epidemiologia?

Crit Care Med 2005; 33:419 –426

• Over a 16-yr period, 1979–1995, the AAPCC

reported that mushroom poisoning represented

0.5% of all reported toxic exposures

• Exact species went unidentified in 95% of cases

• Toxin groups were unidentified in 90% of cases

• In 2014, over 4500 self-harvests have been controlled by

the French-speaking regional branch of the official

Swiss Mushroom Control Association (Schweizerische

Vereinigung Amtlicher Pilzkontrollorgane: VAPKO)

• Among these controls, over 37% of the harvests

contained inedible mushrooms and 12% contained

poisonous ones

37 + 12 = 49%!!!

E noi?

Ricerca su PubMed = 0

Fatti in casa…

• Il numero di intossicazioni da funghi sul

territorio nazionale non è quantificabile con

precisione non esistendo una raccolta

sistematica dei dati.

• I dati di ricovero ospedaliero fanno riferimento

in genere ai casi più gravi, ma ovviamente

sfuggono i casi di sola gestione in pronto

soccorso o domiciliare.

Eppure…

MICOLOGIA PUBBLICA:

L’Italia (Regno Lombardo-Veneto) è stato il

primo Paese in Europa e nel mondo ad

interessarsi della problematica relativa alla

commestibilità dei funghi.

Ispettorato Micologico

Gli ISPETTORATI MICOLOGICI delle Aziende Sanitarie Localisono previsti dalle Linee Guida Ministeriali (D.M. 16/10/98),sono stati inseriti funzionalmente nel Dipartimento diPrevenzione.

TIPOLOGIE CAMPIONI

TIPOLOGIE CAMPIONI

ANALISI MICROSCOPICA

Spore di Amanita Phalloides

Spore di Lepiota Brunneoincarnata

Foto Marco Donnini

…e se mettessimo assieme i nostri dati?

Studio Ispettorato

Micologico + PS provinciali• Periodo di riferimento: 1°

gennaio 1996 – 31

dicembre 2016

• Interfaccia tra i file

dell’Ispettorato

Micologico e i dati

registrati sugli applicativi

succedutisi nei PS

• Disamina di ogni singolo

caso

• Raggruppamento

(sindromi, specie etc.)

Limiti:

• Carattere retrospettivo, basato su

estrazione di dati e su ricerca per parole

chiave («funghi», «micol…» etc)

• Sia AOU che AUSL hanno cambiato

applicativo informatico nel corso del

periodo

• probabile sottostima 10-15%

Anni 1996-2016

• Parma 241

• Fidenza 100

• Borgo Taro 102

Totale: 443

Consulenza Micologo

si 379

no 64

Distribuzione negli anni

Distribuzione per mese

No cluster (= casi singoli) 175

2 pazienti 53

3 pazienti 15

4 pazienti 11

5 pazienti 7

6 pazienti 5

7 pazienti 0

8 pazienti 1

Distribuzione per clusters

Distribuzione per età

Classificazione sindromica:

• Falloidea: 20 1 trapianto di fegato

• Muscarinica (colinergica) pura: 2

• Muscarinica-panterinica: 11

• Allucinogenica: 2

• Gastrointestinale: 408

• Intossicazioni miste (escluse falloidee): 46

• Intossicazioni da funghi eduli (preparazioni

inadatte, cattivo stato di conservazione,

intolleranza individuale): 108

Anche i buoni, a volte…

• The analysis revealed that in 400 (87.53%)

out of 457 cases, the clinical symptoms

were caused by ingestion of identified

edible mushroom species.

• The main reason for edible mushroom

poisoning is associated with their incorrect

processing after harvest.

• The identification of the mushroom by a

mycologist is highly desirable.

Intossicazioni da funghi eduli

(preparazioni inadatte, cattivo

stato di conservazione,

intolleranza individuale):

SEMPRE SEGNALATE DAL

CONSULENTE MICOLOGO

Il mondo è bello perché è vario…

• Particolarità: 7 bimbi (il più piccolo 1 anno!); 3

gravide

• Cose stravaganti:

1. Un caso di funghi bruciati per allontanare le

mosche

2. Alcuni casi di funghi mangiati crudi nel bosco

Una preoccupante complessità…• Entoloma lividum: 64

• Boletus edulis: 58

• Fungo non identificato: 46

• Omphalotus olearius: 43

• Armillaria mellea: 40

• Agaricus xantodermus: 14

• Clitocybe nebularis: 14

• Amanita phalloides: 11

• Lepiota brunneoincarnata: 9

• Russula olivacea: 9

• Cantarellus cibarius: 6

• Boletus satanas: 5

• Inocybe spp.: 5

• Pleurotus ostreatus,

Psathyrella niveobadia,

Tricholoma spp.: 4

• Agaricus spp., Agrocybe

aegerita, Boletus luridus,

Clitocybe ditopa, Lepiota spp.,

Macrolepiota procera,

Macrolepiota rachodes: 3

• Agaricus campestris, Amanita

muscaria, Bovista plumbea,

Clitocybe candidans,

Hygrophorus russula, Inocybe

fastigiata, Macrolepiota

excoriata, Pleurotus

cornucopiae: 2

Una preoccupante complessità (2)Sottotitolo: mixing mushrooms

• Clitocybe nebularis + Russula nigricans: 6

• Russula olivacea + Russula spp.: 5

• Amanita Cesarea + Boletus edulis: 5

• Clitocybe nebularis + Ramaria pallida: 5

• Clitocibe nebularis + Macrolepiota

rachodes: 4

• …3, 2…..

Una preoccupante complessità (2)Sottotitolo: mixing mushrooms

• Clitocybe nebularis + Russula nigricans: 6

• Russula olivacea + Russula spp.: 5

• Amanita Cesarea + Boletus edulis: 5

• Clitocybe nebularis + Ramaria pallida: 5

• Clitocibe nebularis + Macrolepiota

rachodes: 4

• …3, 2…..

Boletus edulis: 58 + 5 = 63

Specie identificate:

89.6%

E un’inquietante domanda…

Quante ce ne siamo perse?

• Troppo lievi per essere considerate

• Tardive miotossiche

• Tardive renali

• Tardive neurologiche

14 sindromi ben

codificate

…e molte altre oggetto di

case reports o in corso di

studio

Le intossicazioni da funghi…

Si curano con

l’orologio!!!

ASSUNZIONE SIMULTANEA

DI PIÙ SPECIE FUNGINE!!!

Unfortunately, some serious mushroom

poisonings may have rapid onsets of

gastrointestinal toxicity, which may appear to

resolve only to be followed by serious sequelae,

including seizure activity, hepatic and renal

insufficiency, and hemolytic anemia.

Principali micotossine• Ciclopeptidi: amatossine e falloidine. Amanita Phalloides, A. Virosa, A.

Verna, Galerina spp., Lepiota spp.

• Gyromitrina: monometilidrazina (l’unica micotossina volatile). Gyromitra Esculenta, G. spp.

• Orellina e orellanina: bipiridine. Cortinarius Orellanus, C. spp.

• Coprina: reazioni disulfiram-like. Coprinus Atramentarius, Clitocybe Claviceps

• Muscarina: Clitocybe spp., Inocybe spp., Boletus spp.

• Isossazoli: ac. Ibotenico e muscimolo; GABA-ergici. Amanita muscaria, A. pantherina, A. spp., Panaeolus campanulatus

• Indoli allucinogeni: psilocina e psilocibina. Psilocybe spp., Panaeolus spp., Conocybe spp.

• Involutina: anemia emolitica. Paxillus Involutus

• Tossine gastroenteriche: famiglia di sostanze eterogenee, in gran parte non identificate. Boletus spp., Lactarius spp., Tricholoma spp., Entoloma spp., Russula spp.

• Tossine miotossiche rabdomiolisi. Tricholoma Equestre, Russula subnigricans

Principali micotossine• Ciclopeptidi: amatossine e falloidine. Amanita Phalloides, A. Virosa, A.

Verna, Galerina spp., Lepiota spp.

Clinical presentation:

Delayed-onset gastroenteritis (6–24 h)

Latent phase (24–48 h)

Hepatorenal phase (3–4 days); transaminase elevation 1–3 days,

coagulopathy, acidosis, coma, confusion, renal failure

Treatment: IV fluids, activated charcoal; N-acetylcysteine,

silibinin, liver transplant

Principali micotossine• Gyromitrina: monometilidrazina (l’unica micotossina volatile). Gyromitra

Esculenta, G. spp.

Clinical presentation:

Delayed-onset gastroenteritis (6–12 h)

Seizures

Methemoglobinemia; Rare: hepatic failure, renal failure

Treatment: IV fluids, Pyridoxine, Benzodiazepines; Methylene

blue

Principali micotossine• Orellina e orellanina: bipiridine. Cortinarius Orellanus, C. spp.

Clinical presentation:

Symptoms may be delayed 2–14 days; nausea, vomiting,

diarrhea, flank pain, polyuria, anuria, renal failure, paresthesias

Treatment: IV fluids, hemodialysis, renal transplant

Principali micotossine• Coprina: reazioni disulfiram-like. Coprinus Atramentarius, Clitocybe

Claviceps

Clinical presentation:

Disulfiram-like symptoms when consumed with alcohol

(vomiting, flushing, metallic taste, diaphoresis, chest pain,

dysrhythmias, hypotension)

Treatment: IV fluids, anti-emetics, anti-histamines, vasopressors

Principali micotossine• Muscarina: Clitocybe spp., Inocybe spp., Boletus spp.

Clinical presentation:

Early-onset symptoms: Peripheral cholinergic effects (vomiting,

diarrhea, salivation, bronchorrhea, bronchospasm, bradycardia)

Treatment: IV fluids, atropine

Principali micotossine• Isossazoli: ac. Ibotenico e muscimolo; GABA-ergici. Amanita muscaria, A.

pantherina, A. spp., Panaeolus campanulatus

Clinical presentation:

Muscimol structurally similar to GABA (sedation, ataxia, coma)

Ibotenic acid structurally similar to glutamic acid (agitation,

delirum, seizures)

Treatment: IV fluids, anti-emetics, benzodiazepines

for seizures

Principali micotossine• Indoli allucinogeni: psilocina e psilocibina. Psilocybe spp., Panaeolus

spp., Conocybe spp.

Clinical presentation:

Tachycardia, mydriasis, hypertension, vomiting, visual

hallucinations, perceptual distortions, psychosis, seizures, fever,

paresthesias, weakness, rhabdomyolysis)

Treatment: IV fluids, benzodiazepines, external cooling

Principali micotossine• Involutina: anemia emolitica. Paxillus Involutus

Clinical presentation:

Immuno-complex-mediated hemolitic anemia

Treatment: IV fluids, hemotransfusion when needed

Non si finisce mai di imparare…

Pre-2001:

Ottimo!

Post-2001:

Mortale!

N Engl J Med 2001;345:799-802

Principali micotossine• Tossine miotossiche rabdomiolisi. Tricholoma Equestre, Russula

subnigricans

Clinical presentation:

Delayed onset toxicity: muscle pain/weakness, dark

urine/myoglobinuria, renal failure, electrolyte abnormalities, fever,

general malaise, tachycardia, nausea and vomiting

Treatment: aggressive IV fluids, urine alkalinization (targeting pH

≥6.5), electrolyte correction, hemodialysis

Principali micotossine• Tossine gastroenteriche: famiglia di sostanze eterogenee, in gran

parte non identificate. Boletus spp., Lactarius spp., Tricholoma spp., Entoloma spp., Russula spp.

Clinical presentation:

Nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhea, dehydration,

electrolyte abnormalities, hypotension

Treatment: Oral or IV fluid rehydration, anti-emetics, electrolyte

correction

Mortalità massima per:

1. Amanita phalloides

2. Tricholoma equestre

Approccio generale al paziente

intossicato da funghi

• Procurarsi quanti più campioni

analizzabili possibile: residui crudi;

residui cotti; campioni di vomito

• Informazioni sul luogo preciso di raccolta

• Coinvolgimento precoce del

consulente micologo!

Approccio generale al paziente

intossicato da funghi (2)• Sindromi gastrointestinali (early onset o late onset)

rappresentano il tossidromo più comune

• Decontaminazione: gastrolusi a giudizio clinico (e valutazione

specialistica del lavato gastrico) seguita da dosi ripetute di

carbone attivato

• Valutazione di base di emocromo, elettroliti, funzionalità

epatica e renale, indici di rabdomiolisi

• Rivalutazione di tali parametri entro 24-36 ore nei casi

sospetti, o quando non sia stata possibile una diagnosi

micologica

• Rivalutazione funzionalità renale e indici di rabdomiolisi

ripetuta per 10-14 giorni in casi selezionati e altamente

sospetti

«Fungus, qualiscumque sit,

semper malignus est»Lucius Annaeus seneca

Thank you! Grazie! Merci! Danke! Gracias!

谢谢 ありが Arigato!

Obrigado! Спасибо! Hvala! ً شكرا! Shokran! Ευχαριστώ!