epidemiologia della sepsi dott paolo magri uo medicina area critica
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Epidemiologia Della Sepsi
Dott Paolo Magri
UO Medicina Area Critica
Di cosa parliamo quando parliamo di Di cosa parliamo quando parliamo di ““SEPSI”…….SEPSI”…….
DEFINIZIONI
DEFINIZIONE• Nel corso degli anni internisti,
infettivologi,intensivisti hanno usato diverse terminologie per indicare situazioni cliniche simili e spesso sovrapponibili
• A complicare il quadro.esistono patologie non infettive che simulano il quadro di sepsi
• Definizione complessa basata su dati clinici con la variabilità che li contraddistingue e non si basa su elementi standardizzati
• Malgrado l’elevato impatto clinico e sociale• Fino agli anni 90 non vi è stata uniformità nella
definizione
American College Of Chest Physicians E dalla Society Of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)
1991/2003
INFEZIONEEvento legato all’ingresso e alla colonizzazione da parte di micro
organismi di sedi dell’ospite normalmente sterili. La risposta infiammatoria che ne consegue realizza una condizione di
malattia localizzata o sistemica con danno cellulare o tissutale.
BATTERIEMIABatteri presenti nel sangue (evidenziati da emocultura);
SETTICEMIA E’ sinonimo di batteriemia, ma spesso viene utilizzato per
indicare condizioni clinicamente più gravi. Presenza di microorganismi o delle loro tossine nel sangue
Definizione di S.I.R.S e SEPSI
Consensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine
Risposta infiammatoria sistemica a insulti non specifici,caratterizzata dalla presenza di 2 dei seguenti criteri:
Temperatura 38oC or 36oCFreq. Card. 90 batt/minFreq. resp. 20/min paCO2 < 32mmhgLeucociti 12,000/mm3 o
4,000/mm3o >10% neutrofili immaturi
SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
SIRS secondaria a un processo infettivo accertato o presunto
SepsisSepsisSIRSSIRSInfectionInfection
Trauma/pancreatiti eccTrauma/pancreatiti ecc Severe SepsisSevere Sepsis
Adapted from: Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28:S81
Definizione di Sepsi severa e Shock settico
Consensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine
Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207
SepsisSepsisSIRSSIRSInfection/Infection/TraumaTrauma Severe SepsisSevere Sepsis
Sepsi con 1 segni di danno
organoCardiovascolare (Ipotensione
refrattaria)RenaleRespiratorioEpaticoEmatologicoSist Nervoso CentraleAcidosi Metabolica
ShockShock
Shock settico
Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90 mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione abituale del paziente) che non risponde alla riespansione di liquidi e che si associa a disfunzione d’organo (sepsi severa). La possibilità di correggere l’ipotensione farmacologicamente (sostanze inotrope o vasopressorie) non esclude la diagnosi di shock settico
MOF/MODSMulti organ failure/multi organ disfunction
syndrome
Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico.Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.
SHOCK SETTICO REFRATTARIOShock settico che persiste da almeno un’ora e che non risponde alla somministrazione di liquidi e vasopressori
•SEPSI = NO!!BatteriemiaSetticemia
• Sebbene i termini di sepsi, batteriemia,e setticemia siano stati usati come sinonimi,oggi è noto che all’incirca 1/3 dei Pz affetti da sepsi evidenzia costantemente :
• emocolture sterili,in misura variabile e in ordine decrescente dalla sepsi allo shock settico
• assenza di isolamenti microbiologici• Impossibilità di identificazione di un sito di infezione
definita
Ranges et all Iama 95;273(2):117 – 23Vincent Crit Care Med 97; 25(2):372 – 4
Angus et all Crit. Care. Med 2001;29(7):1303 - 10
Bone et al. Bone et al. ChestChest 1992;101:1644 1992;101:1644
Relazione fra Infezione, SIRS, Sepsi , Sepsi severa e Shock settico
SIRSINFEZIONE
PANCREATITE
USTIONI
TRAUMA
ALTRO
SEPSI
SEPSISEVERA
SHOCKSETTICO
Epidemiologia
Epidemiologia
• Valutazione problematica in rapporto alla disomogeneità dei criteri adottati per la definizione
• Prevalenza indagini riferentisi alla realtà U.S.A e ai reparti di terapia intensiva
Sepsi Severa
• Dimissioni ospedaliere da H di 7 stati
( 25% popolazione degli USA )
• Stimati >750,000 nuovi casi di sepsi severa/anno negli USA
• 300 casi /100000 abitanti
• rappresentano tra 2.1 e 4.3 % di tutti i ricoveri e 11% dei ricoveri in ICU
Linde-Zwirble WT, et al.Crit Care Med 1999;27 (suppl):A33
0
50
100
150
200
250
300
SEPSI SEVERACHF†Cancro§AIDS
National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med.
2001;29:1303-10
EPIDEMIOLOGIA DELLA SEPSI
Martin et al, NEJM 2003
240.4
240.4
Proiezione della incidenza dellaSepsi Severa in USA: 2001-2050
20012001 20252025 20502050
AnniAnni
800800
1,0001,000
1,2001,200
1,4001,400
1,6001,600
1,8001,800 600600
500500
400400
300300
Casi Casi di di sepsi Severasepsi SeveraPopolazionePopolazione USAUSA
Pop
olaz
ion
e to
tale
P
opol
azio
ne
tota
le U
SA
(U
SA
( mli
oni
mli
oni ))
Cas
i Cas
i di di se
psi
seps
i(x
10
(x103
3 ))
Angus DC, et al. JAMA 2000;284:2762-70; Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
I ncremento Sepsi severa di 1.5%/anno
Incremento annuale nella incidenza di sepsi di 8.7 %Martin e Al. NEJM 2003; 348; 16:1546
Per età
Epidemiologia : aumento incidenza• Maggiore sensibilizzazione sul “problema sepsi”
con conseguente affinamento diagnostico • Invecchiamento della popolazione• Maggior sopravvivenza di pazienti con patologie
croniche debilitanti• Aumento del ricorso ai dispositivi intravascolari
(CVC per infusione di farmaci nutrizione parenterale,emodialisi, plasmaferesi, infusione
• Cateterismo vescicale• Maggiore indicazione alla terapia
immunosoppressiva
Mortalità in Italia
Mortalità per Sepsi Severa per Età negli USA
Senza ComorbiditàSenza ComorbiditàCon Con ComorbiditàComorbidità
ComplessivaComplessiva
45%45%
40%40%
35%35%
30%30%
25%25%
20%20%
15%15%
10%10%
5%5%
0%0%
Mor
tali
tàM
orta
lità
EtàEtà
00 11 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050 5555 6060 6565 7070 7575 8080 8585
Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
28%† 34%‡
50%§
0
20
40
60
Mo
rtal
ity
(%)
Da 500 a 1000 Americani muoiono ogni giorno per sepsi
†Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10.‡Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40.§Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100.
1 organo =21%
> 4 organi = 76%
Mortalità
Septic Shock
53-63%
20-53%Severe Sepsis300,000
7-17%Sepsi
400,000
Incidenza
Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52
La mortalità aumenta in corso di Shock settico
Approssimativamente 200,000 patienti di cui 70,000 patienti di tipo “medico” hanno uno shock settico annualmente
La sepsi è la più frequente
causa di morte
non correlataa patologia coronarica
Del Nogare Am.J.Med 91
Mortalità
• USA 10 causa di morte
• Rischio di decesso 1° anno successivo la dimissione perdurando aumentato per tutti i 5 anni successivi
MORTALITA’ PER SEPSI
• Sorgenti infezione multiple• Apache 11
• 2 o più fallimenti d’organo : aumento della mortalità del 15
%– 20% ogni organo in più coinvolto HERBERT et all CHEST 93
• Ipotermia• Bassi valori di ph con elevati
valori di lattati (ACIDOSI LATTICA)
• Batteriemia da gram neg• Trombocitopenia severa• Terapia inadeguata GARAU Cli Micib infect 99
• Malattia rapidamente evolutiva sottostante
• Patologia epatica/cardiovascolare
PRECOCE < 3gg SECONDARIA
Rangel – Frausato Jama 95 (2) : 117 - 123
Fattori prognosticamente sfavorevoli
• Età avanzata• Comorbidità• Batteriemia • Alto grado di isogravità• Shock settico• Sepsi severa• Neutropenia severa• Trattamento intempestivo e inadeguato
Incidenza di sepsi nei vari reparti
Sepi nei reparti
Epidemiologia della SEPSI nelle U.T. I
9% Casistica Centri
Francesi
Brun – Buisson
Jama 95
10.3% Studio Multicentrico Italiano
Salvo e coll 95
AJCCM 95
11% Realtà globale U.S.A
Angius e coll
AJCCM 01
10.4% 8 università USA Sands e coll
Jama 97
21% Studio Multicentrico
Internazionale
Alberti e coll
AJCCM 2002
• Sepsi “mediche”:– Meningococcica– Pneumococcica– VAP– CVC relata– IVU
• Sepsi “chirurgiche”:– Infezioni intra addominali– Colangiti /colecistiti– Infezioni post operatorie
Distribuzione degli episodi di sepsi per settimane di ricoveroGruppo Operativo CIO
A.S.O. S.G. Battista di Torino
13%
26%
17%
13%
8%
4%5%
14%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
1^sett. 2^sett. 3^sett. 4^sett. 5^sett. 6^sett. 7^sett. >7^sett.
RIANIMAZIONI
4%
44%
29%
7%4%
0% 1%
11%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
1^sett. 2^sett. 3^sett. 4^sett. 5^sett. 6^sett. 7^sett. >7^sett.
EMATOLOGIE
23%
15%16%
13%
8%
7%6%
12%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
1^sett. 2^sett. 3^sett. 4^sett. 5^sett. 6^sett. 7^sett. >7^sett.
CHIRURGIE21%
20%
18%
13%
7%6% 6%
9%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
1^sett. 2^sett. 3^sett. 4^sett. 5^sett. 6^sett. 7^sett. >7^sett.
MEDICINE
PATOGENI RESPONSABILI
Patogeni responsabili
Classificazione:
Etiologia in rapporto alla tipologia della sepsi
Sedi di infezione
Sedi di Infezione
Nessuna sede di infezione correla con l’outcome Marissa M et all Phil J Microbiol Infect disease 2000ct
CONCLUDENDO
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
Risposta infiammatoria sistemica a numerosi stimoli clinici di severa intensità identificata dalla presenza di 2 o più delle seguenti condizioni
Temperatura corporea > 38°C o < 36°C
Frequenza cardiaca > 90 batt/min
Frequenza respiratoria > 20 atti resp/min o PaCO2 < 32 mmHg
Conta Bianchi > 12000/mm3, < 4000/mm3, o > 10 %
cellule immature (iposegmentate) in circolo
SEPSI
E’ una risposta infiammatoria sistemica che riconosce un’eziologia infettiva. Le manifestazioni cliniche della sepsi sono le stesse della SIRS. La identificazione di una sepsi prevede il riconoscimento di un nesso causale diretto fra le manifestazioni sistemiche ed il processo infettivo.
SEPSI SEVERA
Sepsi associata a uno o più segni di disfunzione d’organo lontano/i dalla sede/i
di infezione
SHOCK SETTICO
Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90 mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione abituale del paziente) che non risponde alla riespansione di liquidi e che si associa a disfunzione d’organo (sepsi severa). La possibilità di correggere l’ipotensione farmacologicamente (sostanze inotrope o vasopressorie) non esclude la diagnosi di shock settico
MOF/MODSMulti organ failure/multi organ disfunction
syndrome
Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico.Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.
SHOCK SETTICO REFRATTARIOShock settico che persiste da almeno un’ora e che non risponde alla somministrazione di liquidi e vasopressori
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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