enfermedad vascular cerebral en el embarazo y puerperio dra. minerva lópez ruiz

Enfermedad Vascular Cerebral

En el Embarazo y Puerperio

Dra. Minerva López Ruiz

Enfermedad Vascular Cerebral en el Embarazo y Puerperio

Los infartos cerebrales y hemorragias son serios eventos, poco frecuente durante el embarazo y el periodo del postparto.

Son atribuibles a 3 condiciones:Pre-eclampsia y Eclampsia

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible

Oclusión Venosa Intracraneal

Incidencia Rochester, 3,5 EVC isquémico/100,000 hab.

Glasgow, Escocia, 5 infartos/100,000 embarazos

Sharshar, 4,3 EVC no hemorrágico y 4,3 hemorrágicos/ 100,000 nacimientos

Cherly Jaigobin y cols. 69 EVC/100,000 embarazos Incidencia de 26/100,000 embarazos

Incidencia de EVC en mujeres no embarazadas en edades de 15 a 44 años es de 10,7/100,000 mujeres/año

El embarazo incrementa 13 veces el riesgo de EVC

Kittner reporto riesgo relativo de: 0.7 para infarto en el embarazo 8,7 en el puerperio. 2.5 para hemorragia en el embarazo 28.3 en el puerperio

México, en un estudio de 20 años se identificaron 113 pacientes con trombosis venosa, 73 asociadas a embarazo. 64.6%

Stroke 2000;31:2948-2951

Mortalidad:

IC 0 – 25%

26% India

9% Cd. México

Presentación y tipo de EVC en el embarazo

Stroke 2000;31:2948-2951

Causas:

La pre eclampsia – eclampsia Son factores de riesgo, no etiológicos

Embolismo cardiaco ó paradójico (valvulopatía, foramen oval permeable, enfermedad coronaria

Coagulopatía Deficiencia de proteína C, S, y Antitrombina III, resistencia prot

C)

Disección arterial

Pre eclampsia /Eclampsia

Causas de EVC en el Embarazo y Puerperio

Síndrome de Vasoconstricción

vascular reversible

Eventos Isquémicos y hemorrágicos

Trombosis Venosa

Infartos VenosoY

Hemorragia cerebral

Afecta arterias, arteriolas y capilares

Cambios Fisiológicos:

Embarazo el incremento de estrógenos aumenta el riesgo de complicaciones vasculares al final del embarazo:

Volumen sangre y líquido corporal.

Factores de coagulación.

Progesterona induce vasodilatación.

Puerperio, caída de la progesterona provocar vasoconstricción e incrementar

el riesgo de isquemia.

Pre-eclampsia – Eclampsia

Asociada a:

Liberación de Flt-1,

producto del trofoblasto hipóxico.

Factor se une a

placenta

Factor de crecimiento endotelial

La lesión del endotelio vascular

Trombos

PÉRDIDA DE LA AUTOREGULACIONDE LA PRESIONSANGUINEA

IsquemiaInfarto

+ Vasoconstricción

HTADebilidad ArterialEdema vasogénicohemorragia

Pre-eclampsia – EclampsiaLesiones cerebral y vascular

Edema cerebral

Vasoconstricción

Infartos focales

Hemorragias, de pequeño y gran tamaño

PRES (síndrome de encefalopatía posterior reversible) El territorio vertebro-basilar y ACP tienen escasa inervación

simpática, son susceptibles a los cambios de la TA. Hemorragias e infartos occipital, parietal….. Frontal –

temporal.

Imagen de infartos focales y hemorragia lobar

Capilares congestivos rodeados de hemorragia Grandes hemorragias lobares

Pre-eclampsia – Eclampsia Hallazgos clínicos

Presión arterial elevada de inicio en el embarazo >140/90

Proteinuria, después de la 20 SDG

Cefalea

Edema en piernas

Piernas inquietas

Hiperreflexia

Visión borrosa y dificultad en concentración

Convulsiones, en el 3er trimestre o 48 h después del parto

Síndrome de HELLP (hemolisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia

PE / E

4 semanas

después del

parto

35 años Sobrepeso Multíparas HTA DM Historia Familiar PEE/E

Flt-1, producto Del trofoblasto de Placenta hipoxia.

Factor se une a placentaFactor de crecimientoEndotelial.

Síndrome de: Leucoencefalopatía Posterior Reversible

Complicación frecuente de la PE/E

Síndrome de capilares, por disfunción del endotelio vascular y amplificado por el volumen sanguíneo.

Signos y síntomas clínicos

Cefalea

Disminución del nivel de conciencia

Confusión

Alteración conductual

Alteración en la percepción visual, ceguera cortical, alucinaciones e ilusiones visuales.

Convulsiones

Signos de focalización motora y sensorial, son inusuales.

Imágenes de PRES

Imágenes de HSA en PRES

IMR FLAIRTAC

Pre-eclampsia una seria emergencia médica

Manejo e de la TA, hydralazina, labetalol, bloqueadores de Canales de Ca.

Manejo del edema cerebral

Prevención y Tx de convulsiones.

El sulfato de magnesio es efectivo en reducir la convulsiones, inefectivo como hipotensión

Interrupción del embarazo, labor o cesárea.

Secuelas: anormalidades conductuales y cognitivas después de los períodos de pre eclampsia y eclampsia

Riesgo de mortalidad alto.

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible

70’s Los franceses describieron una condición similar como angiopatía postparto.

80’s Call, Fleming, Miller Fisher y col, reportaron una serie de pacientes con vasoconstricción cerebral segmental reversible.

Sx de Call – Fleming, angiopatía inducida por drogas, angiopatía post parto, angiopatía cerebral benigna.

Es mas común en puerperio pero ocurre en mujeres jóvenes, en la menopausia y en otras situaciones (post cirugía de carótida), hipercalcemia, feocromocitoma y eclampsia.

Call, Fleming et al. Stroke 1998;19:1159-1170

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible

Complicación del embarazo y puerperio, con o sin PE/E

No diagnosticado oportunamente, se confunde con vasculitis cerebral 100x menos frecuente que esta en el embarazo.

Descrita como angiopatía postparto

Presenta al final embarazo o al inicio del puerperio

Las anormalidades son reversibles, afecta a arterias cerebrales de mediano y gran tamaño

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible

En las series se encuentran como antecedentes: Migraña, Uso reciente de inhibidores de la recaptura de serotonina.

Es 100 veces más común que la vasculitis primarias de SNC

Agentes que promueven la vasoconstricción cerebral

Fenilpropanolamina

Inhibidores de la recaptura de serotonina

Cocaína

Anfetaminas (epinefrina, norepinefrina, metanfetamina, dextroanfetamina.

Triptános

Cannabis (en dosis altas)

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible Hallazgos característicos:

Cefalea, persistente, frecuentemente intermitente, inicio en trueno.

Síntomas neurológicos multifocales (confusión, apraxia, disartria, afasia, paresia, parestesias, ataxia).

LCR y serología, sin evidencia de inflamación.

Puede tener por imagen lesiones cerebrales pequeñas diseminadas.

Hemorragia sub aracnoidea convexa focal

Doppler TC muestra incremento difuso de la velocidad del flujo sanguíneo

Disección de arteria cervical es común.

Responde a Verapamil 180 – 360 mg/día o

Nimodipino / Nicardipino cada 6 horas.

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral ReversibleDoppler transcraneal muestra incremento de la velocidad en

etapas iniciales

TAC e IRM muestran las regiones con estenosis y dilatación, pero la prueba puede tomar varios días para que sea definitiva.

La angiografía con sustracción digital es la más definitiva para rara vez es necesaria

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral ReversibleAngiografía

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral ReversibleAngiografía

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible Disección Arterial

En el cuello coexiste con frecuencia con estenosis arterial intra-arterial.

Mas común al final del embarazo y en el puerperio que en las no embarazadas.

Más común en migrañosas

complicación en pacientes anestesiadas o profundamente sedadas.

Trombosis de seno dural y venas cerebrales

Es más común en el puerperio que en el embarazo

Serie de Ameri and Bousser 135 casos TVC 4 embarazo y 17 puerperio. Infarto cerebral y Trombosis de seno venoso encontró 24

embarazadas y 53 puérperas

Serie Mexicana de 113 casos (Cantú – Barinagarrementeria) 4 en el embarazo 1 después de aborto 67 en período puerperal

Trombosis de venas cerebral

Ocurre frecuentemente a las 3 semanas después del parto (cualquier momento del embarazo)

Mas común en mujeres sin antecedente de trombosis en embarazos previos.

Incrementa el riesgo: multiparidad, pobreza, carencia de cuidado prenatal y parto

en casa, vegetarianos, parto vaginal, perdida de sangre, deshidratación,

Causan hipercoagulabilidad: Anemia, homocisteína alta, hipoproteinemia

Trombosis de venas yseno dural

La cefalea precede a los síntomas

Disminuye el drenaje del flujo a través de las venas ocluidas generando edema cerebral, hemorragia e incluso infarto.

Signos focales y convulsiones son comunes cuando el parénquima cerebral esta involucrado.

Tiempo de inicio es variable, 50% tienen inicio subagudo de 2 días a 1 mes. 30% inicio agudo < de 2 días 20% crónico > 1 mes.

Trombosis venosa cerebral.Hallazgos clínicos

Trombosis de seno lateral

Manejo

Anticoagulación – aún cuando exista hemorragia. Heparina de bajo peso

molecular x 3-6 meses. Warfarina (post-parto) Argatrona, dabigatran,

apixaban, rivalizaban

Trombolisis

Extracción mecánica del coagulo

De 1942 a 1990

54 pac. Tx heparina…… 91% sobrevida

149 No tx con heparina….36% sobrevida

Diagnóstico

Un año después de Tx.