enfermedad vascular cerebral en el embarazo y puerperio dra. minerva lópez ruiz
TRANSCRIPT
Enfermedad Vascular Cerebral
En el Embarazo y Puerperio
Dra. Minerva López Ruiz
Enfermedad Vascular Cerebral en el Embarazo y Puerperio
Los infartos cerebrales y hemorragias son serios eventos, poco frecuente durante el embarazo y el periodo del postparto.
Son atribuibles a 3 condiciones:Pre-eclampsia y Eclampsia
Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible
Oclusión Venosa Intracraneal
Incidencia Rochester, 3,5 EVC isquémico/100,000 hab.
Glasgow, Escocia, 5 infartos/100,000 embarazos
Sharshar, 4,3 EVC no hemorrágico y 4,3 hemorrágicos/ 100,000 nacimientos
Cherly Jaigobin y cols. 69 EVC/100,000 embarazos Incidencia de 26/100,000 embarazos
Incidencia de EVC en mujeres no embarazadas en edades de 15 a 44 años es de 10,7/100,000 mujeres/año
El embarazo incrementa 13 veces el riesgo de EVC
Kittner reporto riesgo relativo de: 0.7 para infarto en el embarazo 8,7 en el puerperio. 2.5 para hemorragia en el embarazo 28.3 en el puerperio
México, en un estudio de 20 años se identificaron 113 pacientes con trombosis venosa, 73 asociadas a embarazo. 64.6%
Stroke 2000;31:2948-2951
Mortalidad:
IC 0 – 25%
26% India
9% Cd. México
Presentación y tipo de EVC en el embarazo
Stroke 2000;31:2948-2951
Causas:
La pre eclampsia – eclampsia Son factores de riesgo, no etiológicos
Embolismo cardiaco ó paradójico (valvulopatía, foramen oval permeable, enfermedad coronaria
Coagulopatía Deficiencia de proteína C, S, y Antitrombina III, resistencia prot
C)
Disección arterial
Pre eclampsia /Eclampsia
Causas de EVC en el Embarazo y Puerperio
Síndrome de Vasoconstricción
vascular reversible
Eventos Isquémicos y hemorrágicos
Trombosis Venosa
Infartos VenosoY
Hemorragia cerebral
Afecta arterias, arteriolas y capilares
Cambios Fisiológicos:
Embarazo el incremento de estrógenos aumenta el riesgo de complicaciones vasculares al final del embarazo:
Volumen sangre y líquido corporal.
Factores de coagulación.
Progesterona induce vasodilatación.
Puerperio, caída de la progesterona provocar vasoconstricción e incrementar
el riesgo de isquemia.
Pre-eclampsia – Eclampsia
Asociada a:
Liberación de Flt-1,
producto del trofoblasto hipóxico.
Factor se une a
placenta
Factor de crecimiento endotelial
La lesión del endotelio vascular
Trombos
PÉRDIDA DE LA AUTOREGULACIONDE LA PRESIONSANGUINEA
IsquemiaInfarto
+ Vasoconstricción
HTADebilidad ArterialEdema vasogénicohemorragia
Pre-eclampsia – EclampsiaLesiones cerebral y vascular
Edema cerebral
Vasoconstricción
Infartos focales
Hemorragias, de pequeño y gran tamaño
PRES (síndrome de encefalopatía posterior reversible) El territorio vertebro-basilar y ACP tienen escasa inervación
simpática, son susceptibles a los cambios de la TA. Hemorragias e infartos occipital, parietal….. Frontal –
temporal.
Imagen de infartos focales y hemorragia lobar
Capilares congestivos rodeados de hemorragia Grandes hemorragias lobares
Pre-eclampsia – Eclampsia Hallazgos clínicos
Presión arterial elevada de inicio en el embarazo >140/90
Proteinuria, después de la 20 SDG
Cefalea
Edema en piernas
Piernas inquietas
Hiperreflexia
Visión borrosa y dificultad en concentración
Convulsiones, en el 3er trimestre o 48 h después del parto
Síndrome de HELLP (hemolisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia
PE / E
4 semanas
después del
parto
35 años Sobrepeso Multíparas HTA DM Historia Familiar PEE/E
Flt-1, producto Del trofoblasto de Placenta hipoxia.
Factor se une a placentaFactor de crecimientoEndotelial.
Síndrome de: Leucoencefalopatía Posterior Reversible
Complicación frecuente de la PE/E
Síndrome de capilares, por disfunción del endotelio vascular y amplificado por el volumen sanguíneo.
Signos y síntomas clínicos
Cefalea
Disminución del nivel de conciencia
Confusión
Alteración conductual
Alteración en la percepción visual, ceguera cortical, alucinaciones e ilusiones visuales.
Convulsiones
Signos de focalización motora y sensorial, son inusuales.
Imágenes de PRES
Imágenes de HSA en PRES
IMR FLAIRTAC
Pre-eclampsia una seria emergencia médica
Manejo e de la TA, hydralazina, labetalol, bloqueadores de Canales de Ca.
Manejo del edema cerebral
Prevención y Tx de convulsiones.
El sulfato de magnesio es efectivo en reducir la convulsiones, inefectivo como hipotensión
Interrupción del embarazo, labor o cesárea.
Secuelas: anormalidades conductuales y cognitivas después de los períodos de pre eclampsia y eclampsia
Riesgo de mortalidad alto.
Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible
70’s Los franceses describieron una condición similar como angiopatía postparto.
80’s Call, Fleming, Miller Fisher y col, reportaron una serie de pacientes con vasoconstricción cerebral segmental reversible.
Sx de Call – Fleming, angiopatía inducida por drogas, angiopatía post parto, angiopatía cerebral benigna.
Es mas común en puerperio pero ocurre en mujeres jóvenes, en la menopausia y en otras situaciones (post cirugía de carótida), hipercalcemia, feocromocitoma y eclampsia.
Call, Fleming et al. Stroke 1998;19:1159-1170
Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible
Complicación del embarazo y puerperio, con o sin PE/E
No diagnosticado oportunamente, se confunde con vasculitis cerebral 100x menos frecuente que esta en el embarazo.
Descrita como angiopatía postparto
Presenta al final embarazo o al inicio del puerperio
Las anormalidades son reversibles, afecta a arterias cerebrales de mediano y gran tamaño
Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible
En las series se encuentran como antecedentes: Migraña, Uso reciente de inhibidores de la recaptura de serotonina.
Es 100 veces más común que la vasculitis primarias de SNC
Agentes que promueven la vasoconstricción cerebral
Fenilpropanolamina
Inhibidores de la recaptura de serotonina
Cocaína
Anfetaminas (epinefrina, norepinefrina, metanfetamina, dextroanfetamina.
Triptános
Cannabis (en dosis altas)
Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible Hallazgos característicos:
Cefalea, persistente, frecuentemente intermitente, inicio en trueno.
Síntomas neurológicos multifocales (confusión, apraxia, disartria, afasia, paresia, parestesias, ataxia).
LCR y serología, sin evidencia de inflamación.
Puede tener por imagen lesiones cerebrales pequeñas diseminadas.
Hemorragia sub aracnoidea convexa focal
Doppler TC muestra incremento difuso de la velocidad del flujo sanguíneo
Disección de arteria cervical es común.
Responde a Verapamil 180 – 360 mg/día o
Nimodipino / Nicardipino cada 6 horas.
Síndrome de Vasoconstricción Cerebral ReversibleDoppler transcraneal muestra incremento de la velocidad en
etapas iniciales
TAC e IRM muestran las regiones con estenosis y dilatación, pero la prueba puede tomar varios días para que sea definitiva.
La angiografía con sustracción digital es la más definitiva para rara vez es necesaria
Síndrome de Vasoconstricción Cerebral ReversibleAngiografía
Síndrome de Vasoconstricción Cerebral ReversibleAngiografía
Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible Disección Arterial
En el cuello coexiste con frecuencia con estenosis arterial intra-arterial.
Mas común al final del embarazo y en el puerperio que en las no embarazadas.
Más común en migrañosas
complicación en pacientes anestesiadas o profundamente sedadas.
Trombosis de seno dural y venas cerebrales
Es más común en el puerperio que en el embarazo
Serie de Ameri and Bousser 135 casos TVC 4 embarazo y 17 puerperio. Infarto cerebral y Trombosis de seno venoso encontró 24
embarazadas y 53 puérperas
Serie Mexicana de 113 casos (Cantú – Barinagarrementeria) 4 en el embarazo 1 después de aborto 67 en período puerperal
Trombosis de venas cerebral
Ocurre frecuentemente a las 3 semanas después del parto (cualquier momento del embarazo)
Mas común en mujeres sin antecedente de trombosis en embarazos previos.
Incrementa el riesgo: multiparidad, pobreza, carencia de cuidado prenatal y parto
en casa, vegetarianos, parto vaginal, perdida de sangre, deshidratación,
Causan hipercoagulabilidad: Anemia, homocisteína alta, hipoproteinemia
Trombosis de venas yseno dural
La cefalea precede a los síntomas
Disminuye el drenaje del flujo a través de las venas ocluidas generando edema cerebral, hemorragia e incluso infarto.
Signos focales y convulsiones son comunes cuando el parénquima cerebral esta involucrado.
Tiempo de inicio es variable, 50% tienen inicio subagudo de 2 días a 1 mes. 30% inicio agudo < de 2 días 20% crónico > 1 mes.
Trombosis venosa cerebral.Hallazgos clínicos
Trombosis de seno lateral
Manejo
Anticoagulación – aún cuando exista hemorragia. Heparina de bajo peso
molecular x 3-6 meses. Warfarina (post-parto) Argatrona, dabigatran,
apixaban, rivalizaban
Trombolisis
Extracción mecánica del coagulo
De 1942 a 1990
54 pac. Tx heparina…… 91% sobrevida
149 No tx con heparina….36% sobrevida
Diagnóstico
Un año después de Tx.
