enfermedad diverticular 2012 clinica san pablo

DR. HUMBERTO PEREA GUERREROMédico Gastroenterólogo

Clínica San Pablo

Los divertículos son hernias saculares a través de la pared del tubo digestivo.

Congénitos o adquiridos ocurren en cualquier segmento del tubo digestivo.

Los divertículos del colon son los más frecuentes particularmente en los países occidentales, sobretodo en los desarrollados.

La primera referencia escrita aparece en el comentario editorial de Lancet por Sir Erasmus Wilson en 1840.

La primera descripción anatomopatológica se le atribuye a Cruveilhier en 1849.

Mayo y cols definieron el rol de la cirugía en el tratamiento de la inflamación aguda de divertículos en 1907.

El término “diverticulosis” de colon se acuñó desde los estudios radiográficos de Case en 1914.

Los divertículos de colon son protrusiones adquiridas de la mucosa a través de agujeros en el músculo de la pared colónica.

Por lo tanto, a diferencia de los divertículos congénitos, su pared no consiste en todas las capas de la pared del intestino, siendo pseudodivertículos.

Diverticulosis: múltiples divertículos no inflamados independiente de su localización y síntomas.

Diverticulitis: inflamación aguda de uno o más divertículos.

Peridiverticulitis: inflamación circunscrita a la vecindad del divertículo.

Pericolitis: inflamación llega a los tejidos adyacentes al colon.

Enfermedad diverticular: se usa indistintamente de diverticulosis, pero debiera usarse para los casos en estadíos patológicos.

A principios del siglo XX esta patología rara vez se describía y hoy es la enfermedad más común del colon.

La prevalencia aumenta con la edad: 30-40 años: 10% 50-60 años: 20-35% >80 años: 50%

La prevalencia en países desarrollados se acerca al 10%, es menor en Sudamérica y raro en Africa y Asia.

En 80-95% de los casos los divertículos se ubican en el colon sigmoide.

En Japon es más común la diverticulosis derecha, manteniendose esta prevalencia constante y aumentando la izquierda con el tiempo.

El 80% de los casos de diverticulosis se mantienen asintomáticos durante toda la vida.

Las complicaciones se dan en 4-5% de los casos.

Puntos de debilidad anatómica. Aumento de la presión intraluminal. Factores Dietéticos. Factores genéticos. Sobre crecimiento bacteriano.

El aporte arterial al colon esta dado por vasos que van desde el mesenterio y entran a la pared entre este y las dos tenias antimesentéricas.

Atraviesan la capa muscular circular. Con el tiempo este espacio se agranda

produciendose “agujeros” en la capa muscular por donde puede protruir la mucosa.

La pared colónica tiene dos capas musculares: Circular interna. Longitudinal externa, con sus fibras agrupadas en tenias.

En pacientes con diverticulosis de sigmoide ambas capas están engrosadas, produciendose un acortamiento de las tenias y deformidades que estrechan el lumen (myochosis).

No se ha encontrado hipertrofia o hiperplasia de las capas musculares. El engrosamiento se atribuye a depósitos de elastina en las tenias.

Fibrosis pericólica. Para que protruya la mucosa debe haber una diferencia

de presión entre lumen y peritoneo.

Teoría de Painter: Hipersegmentación del colon (“mini vejigas”). Estudios manométricos han demostrado presiones

intraluminales de hasta 90 mmHg, que se transmite a la pared en vez de provocar tránsito intraluminal.

La presión de reposo es normal y la respuesta a Morfina es exagerada.

Teoría de Painter y Burkett: La introducción masiva de los molinos en Europa

disminuyeron el contenido de fibra en la dieta. El alto contenido de fibra aumenta el peso de las

deposiciones, aumenta el contenido de agua en las heces, favorece la eliminación de ellas, disminuye la presión que debe ejercer el colon para impulsar el tránsito y previene el engrosamiento parietal, evitando la hipertensión intraluminal.

Vegetarianos que viven en Oxford, Inglaterra tienen 12% de incidencia versus 33% de los no vegetarianos.

Asociación con bajo contenido de fibra en dieta y alto en carbohidratos refinados.

Sedentarismo: factor independiente para desarrollar enfermedad diverticular sintomática.

AINES: Disminuye la sintesis de PG y altera la permeabilidad colónica aumentando el riesgo de perforación diverticular.

Corticoides: Incremente en tres veces el riesgo de perforación diverticular.

Opioides: Incrementa en dos veces el riesgo de perforación diverticular.

La estasis u obstrucción en el divertículo conlleva a un sobrecrecimiento bacteriano e izquemia local.

Crecimiento de anaerobios (bacteroides, peptostreptococcus, clostridium, y

fusobacterium species) y de Gram-negativos aerobios, especialmente Escherichia coli, and Gram-positivos facultativos como streptococos.

Se produce una inflamación crónica de bajo grado que sensibiliza a las neuronas eferentes primarias intrínsecas y neuronas aferentes primarias extrínsecas.

Esto conllevaría a una hipertrofia del músculo liso y una incrementada sensibilidad a la distensión abdominal y finalmente al desarrollo de los síntomas.

Además hay una excesiva producción de gas (hidrógeno, CO2 y metano) a travez de la fermentación de carbihidratos.

Los divertículos no inflamados son asintomáticos.

Diverticulosis sintomática: Dolor abdominal cólico que alivia con la defecación

o expulsión de gases. Meteorismo Tenesmo Hábito intestinal irregular (Diarrea/constipación). Sensación de plenitud. Flatulencia. Localización e intensidad variable de los síntomas. Intervalos asintomáticos.

Examen físico y laboratorio: nada especial.

Complicaciones:DiverticulitisPerforación:

ContenidaLibre

Estenosis de colonFístulasHDB

Complicación más común (20%). Consecuencia de retención fecal con la

formación de fecalito en el divertículo. Proliferación bacteriana. Ulceración de la mucosa e inflamación de la

submucosa. La inflamación puede seguir expandiendose a

tejidos vecinos afectando toda la pared colónica y órganos adyacentes.

El grado máximo es la perforación que puede ser contenida o libre.

Dolor espontáneo tipo cólico en FII (93-100%).

Tenesmo. Constipación/diarrea. Anorexia Vómitos (ocasional) Disuria (si proceso inflamatorio en contacto

con vejiga). Puño percusión lumbar (+) (compresión

uréter).

Fiebre (57-100%). Abdomen abombado sensible. Masa dolorosa en FII (plastrón). Contractura muscular (en caso de irritación

peritoneal). Hematoquezia Leucocitosis (69-83%) VSG elevada

Contenida: Intramesentérica. Aplastronada. Forma abscesos:

Clínicamente asintomático. Peritonitis localizada.

Libre: Raro. Más frecuente en pacientes sin complicaciones

previas. Mortalidad de hasta 50% en algunas series.

Se puede encontrar una peritonitis purulenta secundaria a diverticulitis sin perforación.

Se le ha llamado peritonitis migratoria. Durante la diverticulitis de producen

microperforaciones de la mucosa.

Producto de diverticulitis repetidas (6-12% de los casos).

Órganos vecinos se adhieren por el proceso inflamatorio.

Frecuencia por órganos: Colovesical 48% Colovaginal 44% Colocutánea 4% Colotubaria 2% Coloentérica 2%

Colovesicales: Hombres notan neumaturia inmediatamente, las

mujeres a veces no lo notan. Fecaluria. Infecciones urinarias a repetición. El mejor estudio es controversial:

TAC: aire en vejiga, engrosamiento de pared vesical e inflamación de la grasa pericólica.

Cistografía: puede mostrar el trayecto. Enema baritado: pobre en visualización de fístulas.

Cuando la diverticulitis recurre, la fibrosis cicatricial puede formar un tumor inflamatorio que estenosa el lumen colónico.

Clínicamente se puede comportar como una suboclusión intestinal inicialmente y progresar a una oclusión total.

Si en el proceso inflamatorio se compromete un asa de intestino delgado, se puede comportar como obstrucción intestinal por bridas.

El tumor inflamatorio es distinguible de una neoplasia sólo por el patólogo.

Complicación frecuente. Más frecuente en diverticulosis que en

diverticulitis. En un porcentaje muy pequeño amenaza la

vida pero suelen ser abundantes. Más frecuente en sigmoides, ciego y colon

ascendente. No tiene que ver con cambios inflamatorios

sino con ruptura de pequeñas arterias en los divertículos.

En el 80% de los casos se detiene espontáneamente.

Recurre en el 25% de los pacientes. Es la segunda causa de sangrado colónico

después de las angiodisplasias.

Enf. Pélvica inflamatoria. Torsión de quiste ovárico. Cólico ureteral. Colitis infecciosa. Enfermedad de Crohn. Colitis Ulcerosa. Colitis isquémica. Colitis pseudomembranosa. Obstrucción intestinal. Neoplasias de colon. Apendicitis aguda. Úlceras perforadas. Pancreatitis aguda.

Radiológico. Endoscópico. Eco y TAC.

El más comúnmente usado. Técnica de doble contraste. Demuestra los divertículos como protrusiones

circunscritas, llenas de contraste en la pared del colon.

Los cambios inflamatorios secundarios también son visualizables: deformación de los divertículos, estenosis del cuello diverticular, pliegues de la mucosa irregulares, contracturas segmentarias.

Si hay evidencias de diverticulitis, el bario está contraindicado.

Debe hacerse primero una radiografía sin contraste para descartar perforación.

Se deben usar medios de contraste hidrosolubles en estos casos.

En caso de estenosis los signos radiológicos que orientan a enfermedad diverticular son: Mucosa intacta. Segmento estenosado largo con ausencia de

bordes afilados. Pared colónica deformable. Presencia de divertículos.

Se pueden demostrar fístulas.

A.mujer cuyo primer sìntoma fue ITU+neumaturia, se observa el colon sigmoide parcialmente comprimido y un trayecto en punta de lapiz que conduce Bario a la vejiga,luego de formar un pequeño absceso.

B. Diseminaciòn retroperitoneal: el paciente acudiò a tr aumatologìa por dolor de cadera y tumefacciòn, en el enemea baritado se observa un absceso lleno de gas que presenta trayecto fistuloso.

Es más fácil la visualización anterograda que retrograda por que a la entrada el colon puede estar plegado.

En estadios de diverticulitis aguda la colonoscopía está contraindicada por el riesgo de perforación.

En todo caso el proceso inflamatorio no es visualizable desde el lumen.

Se puede ver edema y eritema del cuello diverticular. Estenosis y fístulas se pueden evaluar con colonoscopía. Los sangrados se pueden evaluar y tratar

endoscópicamente. Las estenosis se pueden dilatar con dispositivos

endoscópicos (sonda balón) o, en caso que sean cortas, cortar radialmente con el papilótomo.

Ultrasonografìa,tiene una sensibilidad de 80-97%. Es de valor diagnòstico y terapèutico para

drenaje percutàneo. Entre los hallazgos tenemos: engrosamiento de

la pared e hiperecogenicidad del colon y permite excluir patologìa pèlvica o ginecologica.

Corte transversal de sigma engrosado hipoecogènico, con la luz central representada por una lìnea ecogènica. Protruyendo de la pared se visualiza un divertìculo ecogènico con sombra acùstica rodeado por flemòn ecogènico.

Corte parasagital de sigma que muestra engrosamiento de su pared donde se halla un diverticulo inflamado hipoecogènico(flecha).

TAC,es el mejor mètodo diagnòstico y se utiliza como exàmen inicial en paciente con sospecha de diverticulitis aguda.

Localiza y estadifica la enfermedad. Tiene una sensibilidad de 97% y falsos negativos

de 7-21%.

I: Absceso o flegmón pericólico II: Absceso pélvico, intrabdominal o

retroperitoneal. III: Peritonitis purulenta difusa. IV: Peritonitis estercorácea difusa.

Diverticulitis con aumento de densidad de la grasa mesentèrica(flecha) adyacente a colon descendente(A)y (B), se identifican mùltiples diverticulos rellenos de aire a lo largo de la pared del colon.

Médico: Diverticulosis asintomática: la dieta rica en fibra y

los líquidos abundantes están indicados. Diverticulosis con síntomas funcionales: Se ha demostrado la utilidad del salvado de trigo y

otros alimentos (sterculia, ispaghula). Existen preparados de fibras en cápsulas que son

cómodos de usar. La asociación con espasmolíticos mejora los

resultados, usados por periodos cortos de tiempo. Los AINES estan contraindicados. Los opioides están contraindicados por aumentar la

presión del colon sigmoide.

Diverticulosis con síntomas funcionales: El 61% de pacientes con episodio previo de

diverticulitis que no toman ninguna medicacación para tratarla hará un nuevo episodio en un año y un 4% hará complicaciones.

ANTIBIÓTICOS DE ACCIÓN LOCAL: - RIFAXIMINA 200mg: ATB de de amplio

espectro G+, G- y anaerobios, pobre absorción.

2 tab c/12h x 7d al mes por 12 meses.

ANTIINFLAMATORIOS LOCALES: MESALAZINA: Droga antiinflamatoria, inhibe

factores de la cascada inflamatoria (como la ciclo oxigenasa) y tiene efectos antioxidantes intrínsecos.

Se pueden utilizar tanto en fase aguda como para prevenir la recurrencia.

Mesalazina 800mg c/12h x 10d al mes Se puede utilizar junto a la Rifaximina.

PROBIÓTICOS: Producen sustancias antimicrobianas,

compiten metabólicamente con las bacterias y producen sustancias que inhiben la adherencia y la traslocación bacteriana.

Disminuyen el FNT, IL-1 e INF-g cambiando las funciones epiteliales e inmunológicas.

Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium spp, lactobacillus cassei, E.coli Nissle.

Se pueden utilizar junto con mesalazina.

DIVERTICULITIS AGUDA: Hospitalizar según severidad para evaluar

evolución. Régimen NPO. En casos leves régimen líquido se puede introducir

precozmente. Se pueden usar espasmolíticos y analgésicos. Los laxantes están contraindicados por el riesgo de

perforación.

 Antibioterapia: Es necesario cubrir gérmenes GRAM(-)  y anaerobios

(E. coli y Bacteroides fragilis). V.O. (7-10 días):

 Ciprofloxacino (500 mg/12h)+ Metronidazol (500 mg/8h)

Amoxicilina-Ac.clavulánico (875/125 mg/12h) Trimetroprim-Sulfametoxazol+ Metronidazol  

I.V. Clindamicina/Metronidazol+Quinolona/Cefalosporina

de 3ª generación Ampicilina-Sulbactam Piperacilina-Tazobactam   Ticarcilina- Ac. Clavulánico

Indicaciones absolutas: Diverticulitis complicadad: Perforación HDB masiva no controlada Fístulas. Primer episodio de diverticulitis complicada en

inmunocomprometidos (VIH, transplantados).

Indicaciones relativas: Diverticulitis no complicada recurrente:- 2 en 1 año ó 3 en 2 años.- Tanto adultos mayores como para < de 50 años. - Considerar estados de comorbilidad como : DM,

obesos, enfermedades del colágeno, enfermedades que produzcan inmunosupresión.

Hematoquezia recurrente. Disuria persistente.

Urgencia versus electiva: Mortalidad postoperatoria habiendo intervenido

con peritonitis: 10-45% Mortalidad en cirugía electiva: 1-3% Cirugía laparoscópica. Tres tipos:

1 tiempo: resección y anastomosis primaria. 2 tiempos: operación de Hartmann y posterior

reconstitución de tránsito o resección y anastomosis con colostomía proximal.

3 tiempos: colostomía, luego resección y anastomosis y posterior cierre de colostomía.

DR. HUMBERTO PEREA GUERRERO

Médico Gastroenterólogo

Clínica San Pablo