empiema pleural

E M P I E M A P L E U R A

L

Definición Antes de los 80: presencia de pus franco Durante los 80: presencia de liquido claro con presencia demostrada de

gérmenes en estudio bacteriológico Actualmente: presencia de liquido claro y examen físico químico con

valores de:• PH < 7.20• Glucosa 50% < a la del plasma• LDH > 1000/ UI• Leucocitos > 30.000/mm3• Ac. Láctico > 45 mg/ml

EMPIEMA PLEURAL

Etiología

Etiología del empiema pleuralEtiologia Casos %Post neumonico 10 37%Tuberculoso 6 22.2%Pos quirurgico 5 18.5%Trauma toracico 4 14.8%Otras 2 7.4%Total 27 100%

EMPIEMA PLEURAL

EMPIEMA PLEURAL

Foco Intratoracico

Parietal

Por vía hemática

Por vía linfática

Osteítis bacteriana, tuberculosa

Mediastinitis de origen torácico“cirugía cardiovascular, esofágica

Obstrucciones bronquiales“tumores cuerpos extraño”

Neumopatías agudas y crónicasBacteriana TB micóticas

Mediastinitis de origen cervical“flemón de piso de la boca”

Pulmonar

Mediastinico

Foco extratoracico

Etiopatogenia

EMPIEMA PLEURAL

Foco Intratoracico

Parietal Osteítis bacteriana, tuberculosa

Mediastinitis de origen torácico“cirugía cardiovascular esofágica

Obstrucciones bronquiales“tumores cuerpos extraño”

Neumopatías agudas y crónicasBacteriana TB micóticas

Mediastinitis de origen cervical“flemón de piso de la boca”

Pulmonar

Mediastinico

Por vía hemática

Por vía linfática

Foco extratoracico

EMPIEMA PLEURAL

EMPIEMA PLEURAL

Anatom

ía patológica

1er Exudativo o de difusión < a 3 días

Inflamación pleural aguda, exudativa, congestivo edematosa

4to Organización tardía > a 8 semanas

Paquipleuritis fibrosa crónica

3er Organización temprana 2da y 8va semana

Proceso infeccioso localizado

2do fibrinopurulento o de colección 3 a 15 días

Colección franca de derrame pleural

Concluye la neoformación vascularProliferación de fibroblastos hacia la pleura Desaparición del plano de clivajeFijación y formación de la paquipleura

•Células mesoteliales francamente hiperplacicas•Formación del peel pleural por deposito de fibrina en capas e irreversible de mayor grosor•Infiltrados a predominio de linfocitos•Inicio de angiogénesis

•Células mesoteliales hiperplacicas•> Nº de células y proteínas•Presencia de polimorfonucleares y piocitos•Pleuras tapizada de copos fibrinopurulento y necróticos•Depósitos de fibrina poco adherente•Inicio de fijación del pulmón

Células mesoteliales son reactivas, hay• Acumulo de fibrina y colonias bacterianas•Pleuras congestivas color rojizo•Liquido citrino abundante•Proteínas y células bajas •Vénulas dilatadas e infiltrados difusos de polimorfonucleares

1er Exudativo o de difusión < a 3 díasInflamación pleural aguda, exudativa,

congestivo edematosa

Células mesoteliales son reactivas hay:• Acumulo de fibrina y colonias bacterianas•Pleuras congestivas color rojizo•Liquido citrino abundante•Proteínas y células bajas •Vénulas dilatadas e infiltrados difusos de polimorfonucleares

EMPIEMA PLEURAL

Anatomía patológica

2do fibrinopurulento o de colección 3 a 15

días Colección franca de derrame pleural

•Células mesoteliales hiperplacicas•> Nº de células y proteínas•Presencia de polimorfonucleares y piocitos•Pleuras tapizada de copos fibrinopurulento y necróticos•Depósitos de fibrina poco adherente•Inicio de fijación del pulmón

EMPIEMA PLEURAL

Anatomía patológica

3er Organización temprana 2da y

8va semanaProceso infeccioso localizado

•Células mesoteliales francamente hiperplacicas•Formación del peel pleural por deposito de fibrina en capas e irreversible de mayor grosor•Infiltrados a predominio de linfocitos•Inicio de angiogénesis

EMPIEMA PLEURAL

Anatomía patológica

4to Organización tardía > a 8 semanasPaquipleuritis fibrosa crónica

Ѻ Concluye la neoformación vascularѺ Proliferación de fibroblastos hacia la pleura Ѻ Desaparición del plano de clivajeѺ Fijación y formación de la paquipleura

EMPIEMA PLEURAL

Anatomía patológica

Diagnostico

Clínico

Laboratorial

Imagenologico

EMPIEMA PLEURAL

Diagnostico

Clínico

Inicio variable según•La causa•La bacteriología•El grado de respuesta del huésped •Medicación previa

EMPIEMA PLEURAL

Diagnostico clínico

Agudo Crónico

Síntomas•Dolor en puntada de costado•Tos irritativa seca pleurítica•Tos productiva•Fiebre•Escalofríos•Sudoración•Taquicardia•Falta de apetito•Deshidratación•Oliguria

Signos•Roce pleural•Falta de excursión pulmonar en bases•Murmullo vesicular disminuido •Vibraciones vocales disminuidas•Matidez en bases

Sospechar•Fiebre > a 7 días•Aparición de derrame clínico o radiológico•Persistencia de derrame > a 7 días•Focos de infección en cabeza, cuello, amígdala, retrofaringeo

EMPIEMA PLEURAL

Diagnostico

Toracosentesis: VariablePus francoSerohematicoHematicoCitrino

LaboratorialoTinción de Gram oTinción de ZieloCultivo y antibiograma oEstudio fisicoquímico

FisicoquímicopH < 7.20Glucosa 50% < a la del plasmaLDH > 1000/ UILeucocitos > 30.000/mm3Ac. Láctico > 45 mg/ml

CitologíaPresencia de polimorfonucleares alteradosLinfocitos > 50% = TBEosinofilosHemorrágico

EMPIEMA PLEURAL

EMPIEMA PLEURAL

Diagnostico

Biopsia pleuralEstudio histopatologico

Fibrobroncoscopia útil en:CA de pulmónTumor benignoCuerpo extrañoCepillado bronquialBiopsia peribronquialLavado bronquialLavado bronquioalveolar

Examen funcional respiratorio Determinación de gases en sangreEspirometriaCentellograma V/Q

EMPIEMA PLEURAL

Diagnostico

Imagenologico

Radiografía de tórax PA y lateral de pie•Nivel hidroaereo ancho•Loculaciones•Fibrosis pleural•Opacidad difusa homogénea •Borramiento de los ángulos costodiafragmaticos•Presencia de la linea de damoiseau

Tomografía computarizada de tóraxPartes blandasPartes óseasSuperficie lisa, fina en el empiemaSuperficie irregular en el absceso pulmonarPleura parietal y visceral separadas en empiema

EMPIEMA PLEURALDiagnostico diferencial

Característica Empiema Absceso

Nivel hidroaereo Toda la pared costal Localizado

Nivel hidroaereo Con bordes finos en ángulos costo frénico y costo diafragmático

Bordes irregulares

Nivel hidroaereo Cruza una cisura No cruza

EMPIEMA PLEURAL

Tomografía computarizada de tórax•Partes blandas•Partes óseas•Superficie lisa, fina en el empiema•Superficie irregular en el absceso pulmonar•Pleura parietal y visceral separadas en empiema

Formas clínicasHurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:

1. Leve

2. Moderado

3. Grave

EMPIEMA PLEURAL

EMPIEMA PLEURAL

Formas clínicasHurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:

Leve.

Cuadro localizado, bacteriano agudo, crónico tuberculoso controlado con antibióticos y medicación especifica, resolución en 8 a 10 días

EMPIEMA PLEURAL

Formas clínicasHurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:

Moderado.

Cuadro con repercusión general importante sin sepsis o sepsis leve de fácil control, disfunción ventilatoria moderada con alta morbilidad y baja mortalidad

EMPIEMA PLEURAL

Formas clínicasHurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:

Grave.

Cuadro toxico infeccioso severo generalizado, sepsis, insuficiencia respiratoria marcada con FR > 35/mim, pO2 <70 mmHg, pCO2 > 55 mmHg, lesiones bilaterales severas, albumina < 2.5 g/l, con compromiso del sensorio

TratamientoObjetivos• Curación bacteriológica general y local• Curación anatómica• Curación funcional respiratoria• Rehabilitación psicofísica y social

EMPIEMA PLEURAL

Tratamiento medicoPrecede, acompaña y continua al tratamiento

quirúrgico• Antibioticoterapia • Medidas generales

OxigenoterapiaAlimentaciónFisioterapia

EMPIEMA PLEURAL

Tratamiento quirúrgico 1) Tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo

• Pleurostomia2) Tratamiento quirúrgico convencional

• Toracotomía con decorticación pleural 3) Tratamiento quirúrgico convencional

• Toracostomia abierta “ventana torácica”4) Toracoplastia

EMPIEMA PLEURAL

EMPIEMA PLEURAL

Tratamiento quirúrgico 1) Tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo

Drenaje pleuralIndicaciones absolutas

Periodo de difusión y colección• Empiema franco denso y grumoso• Síndrome de compresión endotoracico severo• Pioneumotorax• Empiema con sepsis progresiva• Empiemas bilaterales• Empiema con foco extratoracico• Empiema post neumonectomia con o sin fistula bronquial

Tratamiento quirúrgico convencional

Decorticación precozIndicaciones• Periodo de colección• Pus denso espeso• Ausencia de fistula pleuropulmonar• Pulmón subyacente rexpansible y vía aérea permeable• Estado nutricional bueno• Sin falla multiorganica y o sistémica• Sin contraindicación de anestesia general

EMPIEMA PLEURAL

Tratamiento quirúrgico convencional

Decorticación tardíaIndicaciones• Periodo de organización tardía• Empiemas crónicos fibrosos• Empiema complicado• Peel pleural• Empiema importante persistente• Empiema que se agrava• Empiema post quirúrgico• Empiema tuberculoso

EMPIEMA PLEURAL

Tratamiento quirúrgico

Ventana torácica o toracostomia abierta IndicacionesContraindicación temporal o definitiva de cirugía

EMPIEMA PLEURAL

Contraindicaciones de toracotomía• Paciente deteriorado• Paciente moribundo• Paciente con patología cardiopulmonar grave

de base

EMPIEMA PLEURAL

Evaluación pre operatoria• Radiografía de tórax• Tomografía de tórax• Pruebas de función pulmonar• Pruebas de ventilación perfusión• Gasometría arterial• Solicitar paquetes globulares para transfusión

EMPIEMA PLEURAL

EMPIEMA PLEURAL

Procedimiento quirúrgico• Paciente en decúbito lateral izquierdo o derecho• Antisepsia de hemitorax amplia

• Toracotomía • Limpieza y decorticación pleural minuciosa

EMPIEMA PLEURAL

• Control de aeroestasia• Control de sangrado

EMPIEMA PLEURAL

• Drenaje torácico• Cierre de pared por planos

EMPIEMA PLEURAL

Toracostomia abierta “ventana torácica”• Paciente en decúbito lateral• Antisepsia amplia de tórax

EMPIEMA PLEURAL

Toracostomia abierta “ventana torácica”• Toracotomía • Resección costal

EMPIEMA PLEURAL

Tratamiento quirúrgico convencionalToracostomia abierta “ventana torácica”• Limpieza prolija de cavidad torácica• Confección de ventana torácica

EMPIEMA PLEURAL

Toracostomia abierta “ventana torácica”• Cierre de pared torácica• Oclusión de ventana torácica

EMPIEMA PLEURAL

Toracoplastia• Con espacio pleural cerrado• Con espacio pleural abierto• Con transposición de un colgajo muscular• Como prevención en espacios pos resección

EMPIEMA PLEURAL

Toracoplastia• Identificación de musculo adecuado

EMPIEMA PLEURAL

Toracoplastia• Resección costal• Movilización muscular• Cierre de pared

EMPIEMA PLEURAL

Análisis

2008 a 2011

Casos 27 100%

Varones 18 66.6 %

Mujeres 9 33.3 %

Edad 16 a 70 años

Promedio 30.9 +/- 14 años

Etiología del empiema pleural

Etiologia Casos %

Post neumonico 10 37%

Tuberculoso 6 22.2%

Pos quirurgico 5 18.5%

Trauma toracico 4 14.8%

Oras 2 7.4%

Total 27 100%

EMPIEMA PLEURAL

Análisis

Tratamiento quirúrgico empleado

Descripción Casos Resolución Complicación

Nº % Nº % Nº %

Drenaje toracico 27 100 12 44.4 15 55.5

Cirugia temprana 5 18.5 5 100 0 0

Cirugia tardia 10 37 6 60 4 40

Pleurostomia abierta Toracoplastia

Sexo Nº %

Varones 3 75 0

mujeres 1 25 1

Total 4 100

EMPIEMA PLEURAL

G R A C I A S