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Elektronische Pflegedokumentation: Qualitätsverbesserung oder Farce?

Prof. Dr. Maria Müller Staub (PhD) Pflegewissenschafterin Pflege PBS Professor Acute Care, ZHAW University, Winterthur

Prof. Dr. M. Müller Staub, Netzwerk Pflegefachsprachen, 2013

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Zu meiner Person •  Doktorat in Pflegewissenschaft, Universität Njimegen, NL •  Masters in Nursing Science, Universität Maastricht, NL •  Diplom für Supervision/Organisationsberatung •  Berufsschullehrerin Gesundheitswesen, Dipl. Pflegefachfrau

•  Pflege PBS (Projektbegleitung, Beratung und Schulungen)

–  KIS und Elektron. Pflegedokumentation –  Einführung / Forschungsprojekte zu Pflegediagnosen, Pflegedokumentation und Pflegequalität

•  Professorin Acute Care, ZHAW University

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Ablauf der Präsentation

•  Rechtsgrundlagen KVG/Pflegedokumentation

•  Forschungsergebnisse: E-Dok, Pflege-Qualität

•  Implikationen Praxis, Forschung und IT

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Rechtsgrundlagen

KVG: Art. 25 Kosten von Pflegeleistungen

Art. 32 Voraussetzungen Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachweisen und periodisch prüfen

Art. 34 Umfang...1: .... keine anderen Kosten übernehmen.....

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Rechtsgrundlagen Pflegedokumentation

•  Elemente •  Funktion •  Anforderungen "(Departement des Innern. (2003). Richtlinien des Departements des Innern: Pflege und Betreuungsdokumentation: Departement des Innern Kt. Solothurn)"

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Elemente der Pflegedokumentation

•  Dokumentation der eigenständigen Pflege

•  Gesamter Pflegeprozess

•  Erfassung des Pflegebedarfs und/oder der erbrachten Leistungen (Kostenträger)

•  Alles dokumentieren, was für eine fachgerechte Pflege relevant ist

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Funktion + Anforderungen Pflegedokumentation

•  Drehscheibenfunktion, zentrale Informationsplattform •  Lücken =

Beeinträchtigung der gesamten Behandlungsqualität

•  Die Pflege muss nachvollziehbar sein

•  Was dokumentiert ist, ist getan

•  Nicht dokumentiert = nicht getan !!!

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Probleme der Pflegedokumentation

•  Fehlende Motivation Pflegender, psychosoz. Aspekte zu dokumentieren, ungenaue Ausdrücke

•  Lücken und Inkonsistenzen, stand. P-Pläne ohne Wissen/Reflexion, ohne indiv. Assessments + Planung

•  Routine statt Spezifisches, Individuelles

•  Unexakte Doks, Annahme, man wisse, was es braucht

•  Mehr mündlich als schriftlich (Jefferies, Johnson, & Griffiths, 2010)

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E-Dok = Qualitätsverbesserung?

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Studienresultate E-Doc: Evaluation Pflegequalität (Cochrane Review, Urquhart, Curell, Grant, & Hardiker, 2009)

Metareview, neun randomisierte Trials Sample: 1846 Patienten. Frage: Messbare Differenz in Praxis und Pflege-Outcomes zwischen -  Strukt. Pflege-dok und unstrukturierte Pflege-Dok -  Pflege-Dok mit und ohne formale P-Planung -  Manuelle/handschriftliche und elektronische Pflege-Dok -  Zentral gelagert oder bei Patienten gelagert -  Problem-orientiert oder nicht Problem-orientiert -  Tägliche Verlaufsberichte oder zufällig

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Studienresultate E-Doc: Evaluation Pflegequalität (Cochrane Review, Urquhart, Curell, Grant, & Hardiker, 2009)

Designs: Randomisierte experimentelle Studien (RCTs) Kontrollierte klinische experimentelle Studien Time Series Analyses (Zeitreihen-Analysen) Kontrollierte Vorher-Nachher Designs

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Patientenergebnisse / Dokumentations- ua. Ergebnisse + Ammenwerth:

62% Gesamthaft weniger Dok-Zeit 40% mehr Zeit für Interventionsplanung 60% mehr Pflegediagnosen 11% mehr Ziele, bessere und mehr Interventionen, vollständigere P-Planungen, 40% weniger Zeit für Pflegebericht 100% P-Planungen voll visiert + lesbar, Pflegende gute Akzeptanz E-Dok, Ärzte finden e-Dok wichtig

+ Bosman

1% mehr Pflegeinterventionen 1.3 Min. längere Eintrittsdok-Zeit 30% bessere Dokumentation 29.5% weniger Dok-Zeit pro Tag.

Aber: 6.5% längere Übergabezeit 1.5 Min. längere Zeit für P-Bericht

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+ Daly: Längere Dok-Zeit, aber 37.5% mehr Pflegediagnosen 144.4% mehr Pflegeinterventionen 47.8% häufiger ADL-Index erfasst 25% mehr Schmerzscores, 4.3 weniger Minimentalstates.

+- Elbourne: 1Std. wöchentlich weniger Dok-Zeit

7% weniger untergewichtige Geburten, 16% weniger Blockanästhesien 12% weniger Frühgeburten 31% bessere Information während Schwangerschaft 14% bessere Kommunikation mit Pflegeteam 19% bessere Selbstkontrolle Schwangerschaft 0.64% weniger Todgeburten 26% bessere Einstellung zu Geburt 76% Gesamthaft möchten dasselbe Angebot wieder

Aber 7% mehr instrumentierte Geburten, 47% verlängerte Geburten 7% mehr Frühgeburten 191% mehr Kindstode 23% weniger Frauen, die stillten 3.8% mehr Unzufriedenheit mit Betreuung, Väter weniger einbezogen, weniger zufrieden mit Wochenbettpflege.

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+ From: LOS kürzer um 2.9 Tage

Behandlungsbedarfe besser vorausgesagt um 60%, weil exaktere Dok + Lakhani: Impfungen zT verschlechtert, aber gesamthaft mehr Impfungen

durchgeführt/erfasst + Lowell: 22.5% weniger Kaiserschnitt vs Normalgeburten

1.8% weniger Todgeburten 13% bessere SZ-Kontrolle 53% weniger untergewichtige Babies 8.2 % Mütter rauchen weniger 10% mehr Stillen 42% Frauen besser einbezogen, 4.9 hatten weniger Angst vor Geburt. Aber: Mütter aber 97% unzufriedener mit selber Dok haben/führen 21% fanden dies mühsam, weil sie Dok nicht verstehen.

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+- Spranzo 6.7 % weniger Dok-Zeit, bessere Gesundh-Beratungen, Pflegende zufriedener mit Dok 0.6%, Pflegende wollen Arbeit behalten 1.52% finden d-Dok besser 1.3% insgesamt zufriedener 7.6%, weniger Krankheitstage Pflegende.

Aber: Nicht mehr Einbezug von Pflegenden im interdiszp. Team, Patienten nicht bessere Zufriedenheit mit Pflege, keine erhöhte Selbstpflegefähigkeiten, nicht besseres Wissen der Pat zu Selbstpflege, nicht weniger LOS, -3.2% mit E-Dok Einsatz unzufrieden, Pflegende melden Verschlechterung der Dok.

+ Stevens

39% besseres Schmerzerfassung bei Kindern 42% mehr SZ-Mittelgaben 129% bessere Gesamtdosen an Sz-Mitteln verabreicht

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Zusammenfassung (Cochrane Review, Urquhart, Curell, Grant, & Hardiker, 2009)

Resultate mehrdeutig: 5  Studien: positive Effekte auf Patienten-Outcomes Zugleich in 5  Studien: positive Effekte = verbesserte Pflegedokumentation, mehr Pflegediagnosen, Ziele und –Interventionen, exaktere, umfassendere Pflege-Prozessplanung und Durchführung 1  Studie: neg. Effekte: Mehr Kindstode, Betreuung Mütter

schlechter, Unzufriedenheit mit Pflege, weniger gestillt, Pat. wollen Dok nicht selber führen, Dok tw länger, tw keine inhaltliche, pflegerischen Verbesserungen

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Diskussion – Fragen: (Cochrane Review, Urquhart, Curell, Grant, & Hardiker, 2009)

Was sagen diese Resultate? Keine nursing-sensitive Outcomes, kein Fokus auf P-Klassifikationen, 1 Studie mit NNN

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Einstellung & Erfahrungen Pflegender

Laramee, Bosek, Shaner-McRae & Powers-Phaneuf, 2012: Pflegende nicht zufriedener, schlechtere Einstellung zu E-Dok als vor Einführung (p= 0.0001) = Ohne Pflegeklassifikationen, System unvollständig

Estrada & Dunn, 2012: NANDA-I Diagnosen, NIC Interventionen in EHR: PD vorhanden, P-Plan ist besser, Pflege besser, P-Planung ist leicht (p= <.05), P-Dok genauer (p= <.0001). Pérez Rivas, Santamaria Garcia, Miguet Arenas, Deamud Lagos, & Garcia Lopez: 42 Spitäler, P-Prozess: Gordon Assessment, NANDA-I,NIC & NOC: 90% Qualitätsindikator erreicht, Outcomes 81.5 % erreicht

Erfolgsfaktoren •  NNN, Einführung, Schulung + Support •  Verständnis für P-Prozess •  Verbesserte, klinische Entscheidungsfindung •  Erhöhtes kritisches Denken •  Umfassendes Assessment, exakte P-Diagnosen,

wirksame Interventionen, erhöhte Patienten-Ergebnisse Nilsson & Willman, 2000; Björvell et al., 2002, Florin et al., 2005; Müller-Staub et al., 2007, 2008b)

•  Weniger Adverse Events, bedingt: EBP-Standards = Klassifikationen (Zegers et al., 2011)

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Literatur belegt: Mittels theoriegeleiteter, standardisierte Pflegediagnostik = - Genauere Pflegebedarfserhebung - Wahl wirksamerer Pflegemassnahmen -  Erhöhte Patientenergebnisse (Björwell et al, 2002; Curell & Urquart 2003; Daly 2002; Müller-Staub 2007; Müller-Staub et al. 2007, 2008; Nahm & Poston 2000)

-  Pflegende: Signifikant besseres Wissen -  Signifikant höhere Zufriedenheit

- Häufigkeit Pflegediagnosen und - outcomes -  Stellenplanberechnungen -  Grade und Skill-Mix (Keenan et al, 2008)

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Literatur belegt: „HANDS“ NNN e-Dok in 8 Spitälern: 40‘747 Datensets - 100% Pflegende: Training (1, resp. 2 Jahre) -  78-92% brauchten E-Dok bei jedem Schichtwechsel -  Reliabilität gut, Anpassungen P-Plan (Pflegediagnosen, -

interventionen, NOC-Ergebnisse) Wahl wirksamerer Pflegemassnahmen

-  Erhöhte Patientenergebnisse anhand NOC Indikatoren, wirksame Pflegeinterventionen, mit Pflegediagnosen richtig verbunden (Keenan et al, 2012)

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Fazit: Elektronik allein reicht nicht, aber....... •  Spezifisches Pflegeassessment (NNN-Klassen),

führt direkt zu Pflegediagnosen

•  NANDA - I Pflegediagnosen (Taxonomie voll integriert, codiert, PES-Format)

•  Pflegeziele und -interventionen sind verknüpft mit Pflegediagnosen (Doenges et al., 2003/2013)

•  Evaluation P-Prozess ist gegeben (Ammenwerth 2001/2003; Bakken 2005; Delaney 2000; Doenges et.al, 2008; Fischer 2006; Lunney, 2008; Müller-Staub, 2007/2008; Welton 2005/2008)

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Fazit: Elektronik allein reicht nicht, aber....... Pflegende brauchen

•  Kritische Denken und klinische Entscheidungsfindung

•  Ressourcen (Bücher NANDA-I, Gordons Assessment, gute Dok-Struktur und PES-Format (Paans, Nieweg, van der Schaans, & Sermeus, 2011)

•  Sollten mehr auf Genauigkeit der PD achten (Wang, Hailey, & YU, 2011)

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Schlussfolgerungen •  Schulung + Anwendung internationaler Pflegeklassifikationen

•  Genaue Pflegeprozess-Dokumentation

•  Vollständig vernetzte, elektronische Pflegedokumentation inkl. NNN Klassifikation

•  Intelligente Expertensysteme (Odenbreit, 2009; Hook et al, 2009)

Wissenschaftliche Wirkungsnachweise = KVG

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Danke für Ihr Aufmerksamkeit!

Fragen muellerstaub@me.com www.pflege-pbs.ch