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Einfaches SHT beim Kind –Wirklich einfach?

Elvis J. Hermann

63. Unfallseminar - Kindertraumatologie

Klinik für NeurochirurgieDirektor: Prof. Dr. med. J. K. Krauss©

Definition des SHT

• Ein SHT ist Folge einer Gewalteinwirkung, die zu einer Funktionsstörungund/oder Verletzung des Gehirns geführt hat.

• Wenn die Dura zerrissen ist liegt ein offenes SHT vor.

Duraverletzung©

Glasgow Coma Scale

Augenöffnen 1 kein Augenöffnen2 Augenöffnen auf Schmerzreiz3 Augenöffnen auf Ansprache4 Spontanes Augenöffnen

Sprache 1 keine verbale Antwort2 unverständliche Laute3 nicht zusammenhängende einzelne Worte4 nicht geordnete Kommunikation: verwirrt5 geordnete Kommunikation: orientiert

Motorik 1 keine motorische Reaktion2 Strecksynergismen auf Schmerzreize3 Beugesynergismen auf Schmerzreize4 ungezielte Schmerzabwehr5 gezielte Schmerzabwehr 6 Aufforderungen werden befolgt©

Schweregrad eines SHT

Einteilung nach Glasgow Coma Score

leicht GCS 13-15

mittel GCS 9-12

schwer GCS 3-8

(G.Teasdale, 1974)

CAVE: Anwendung beim Kleinkind! (eingeschränkte sprachliche Kommunikation!)©

Pädiatrische Glasgow Coma Scale

Augenöffnen 1 kein Augenöffnen2 Augenöffnen auf Schmerzreiz3 Augenöffnen auf Ansprache4 Spontanes Augenöffnen

Sprache 1 keine verbale Reaktion2 unverständliche Laute3 Schreien, nicht tröstbar4 Schreien, tröstbar5 Plappern, Brabbeln

Motorik 1 keine motorische Reaktion2 Strecksynergismen auf Schmerzreize3 Beugesynergismen auf Schmerzreize4 ungezielte Schmerzabwehr5 gezielte Schmerzabwehr 6 spontane Bewegungen©

Epidemiologie des SHT

• 581 Patienten / 100.000 Einwohner / Jahr

• weniger als 10 % sind mittelschwere oder schwere SHT• über 90% leichte SHT• 28,1 % aller SHT betreffen Patienten unter 16 Jahren• Mortalität insgesamt : 0,5 %• Mortalität bei schwerem SHT : 14 %

• Insgesamt ca. 70.000 Patienten unter 16 Jahren mit SHT, wovon etwa 350 Patienten versterben!

• ca. 2,8 Milliarden €/Jahr©

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Das Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter

Leitlinie

(Stand: 13.2.2011) publiziert bei AWFM online

• der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin,• der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie,• der Gesellschaft für Neuropädiatrie,• der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie,• der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie,• der Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie,• der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin,• der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie,• der Deutschen Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und• Notfallmedizin©

Das Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter

• isolierte SHT im Kindesalter bis 14 Jahren• SHT Jugendliche und Erwachsene sehr ähnlich• SHT Säuglinge und Kleinkinder unterschiedlich

-unterschiedliche Kopf-Körper-Proportionen-altersabhängige metabolische Voraussetzungen-spezielle Verletzungsmechanismen©

Indikationen für eine Einweisung in ein Krankenhaus

• Koma• Bewusstseinstrübung• Neurologische Ausfälle• Krampfanfall• Hinweise auf Schädelfraktur• Verdacht auf nasale oder otogene Liquorfistel©

Folgende Symptome im Zusammenhang mit einer Gewalteinwirkung

• Erbrechen• Hinweise auf eine Gerinnungsstörung • starke andauernde Kopfschmerzen• Verdacht auf Kindesmisshandlung mit

Wiederholungsgefahr• Zweifel, z.B. bei kindlicher Verhaltensänderung aus

elterlicher Sicht• insbesondere bei Kindern < 24 Monate

Indikationen für eine Einweisung in ein Krankenhaus©

Für die SHT Behandlung von großer Bedeutung

• Angaben zum Unfallmechanismus• der initiale Befund• der weitere Verlauf

Säuglinge: Sturz vom Wickeltisch, Kindesmißhandlung, VU als Beifahrer, u.s.w.Kleinkinder: VU als Beifahrer, Freizeitunfälle (Trampolin springen, Klettern, u.s.w.)Jugendliche: VU als aktive Teilnehmer, Freizeitunfälle (Reiten, Skaten, u.s.w.)©

Akutversorgung im Krankenhaus

• Bei nicht bewusstlosen Patienten (> 95 % aller Kinder mit SHT) erfolgt die Indikationsstellung zum Schädel-CT differenziert.

sorgfältige Beobachtung unter stationären Bedingungen über 12-48 Stunden

oder

Schädel-CT mit Strahlen- und ggf. Narkoserisiko

Kuppermann et al.: Identification of children at very low risk of clinically important brain injuries after head trauma: a prospectivecohort study. Lancet 2009; 374: 1160 – 1170

Maguire et al. : Should a head-injured child receive a head CT scan? A systematic review of clinical prediction rules. Pediatrics. 2009 Jul;124(1):e145-54. doi: 10.1542/peds.2009-0075. Review©

Leichtes SHT (GCS 13-15)

• Ohne vorübergehenden Bewusstseinsverlust• Ohne wiederholtes Erbrechen• Ohne starke Kopfschmerzen• Ohne schweren Unfallmechanismus • Ohne Hinweise auf Schädelfraktur

klinisch relevanten Hirnverletzung bei Kindern > 24 Monateist < 1%©

„Talked ,yet died“leichtes SHT?

• Choudhry OJ, Prestigiacomo CJ, Gala N, Slasky S, Sifri ZC. Delayed neurological deterioration after mild head injury: cause, temporal course, and outcomes. Neurosurgery.2013 Nov;73(5):753-60

• SHT mit ICB (757 Patienten)• 4,1% DND • <24 h • 23% Mortalität• Alter >60, Koagulopathie und CT (Befundverschlechterung)©

Bildgebende Diagnostik

• kraniale CT gilt als Goldstandard und hat eine

obligate Indikation

• Koma• Anhaltende Bewusstseinstrübung• Fokale neurologische Störungen wie z.B. Paresen,

Hirnnervenausfälle• zerebraler Anfall• Verdacht auf Impressionsfraktur, Schädelbasisfraktur und

offene Verletzungen©

Bildgebende Diagnostik

• kraniale CT gilt als Goldstandard und hat eine

fakultative Indikation• Schwerer Unfallmechanismus, z.B. PKW-Unfall,

Fallhöhe > 1,5 m • oder unklaren Angaben zur Unfallanamnese• starken bzw. anhaltenden Kopfschmerzen• Erbrechen mit engem zeitlichen Zusammenhang zur

Gewalteinwirkung• Intoxikation mit Alkohol oder Drogen• Bei Hinweisen auf eine Gerinnungsstörung

Wenn auf ein CT verzichtet wird, ist alternativ eine engmaschige neurologische Überwachung durchzuführen.©

Magnetresonanztomographie

• hoher apparativer Aufwand • nicht als primäre bildgebende Untersuchung in der

Akutsituation geeignet• bei Patienten mit neurologischen Störungen ohne

pathologischen CT Befund (z.B. DAI)

CAVE: raumfordernde kalottennahe Blutung Veränderungen in der hinteren Schädelgrube

Sonographie• transfontanellar (bis etwa 18 Monate)©

CT bei Kinder < 10 Jahren

Risiko für Leukämie und Hirntumore

• Forsyth R, Pearce M. The price of failure: triage after apparently minor head injury. Arch Dis Child. 2013 Nov;98(12):925-6

CT nur bei ausbleiben einer spontanen Besserung der Symptomatik posttraumatisch in einem deffinierten Zeitinterval??©

Epiduralhämatom ( 11J, m )Sturz aus ca. 1,5m Höhe an der Bushaltestelle und Aufprall mit der Stirn.Initialer GCS 15Anterograde AmnesieKein neurologisches Defizit

präoperativ CCT(GCS 15) Postoperativ CCT©

SHT im Rahmen von Kindesmisshandlungen (z.B. Schütteltrauma)

• Besonderheit im Kindesalter• vor allem Kinder in den ersten 3 Lebensjahren• oft mehrzeitige, schwere und kombinierte intrakranielle

Verletzungen und Augenhintergrundseinblutungen©

Impressionsfraktur

Hebung der Fraktur (ab Kalottenbreite)©

Ping Pong Fraktur

operativ

Hebung der Eindellung

konservativ

Vakuumextraktion©

Zusammenfassung

• Einfaches SHT beim Kind – nicht einfach!

• Abhängig von der Anamnese, Unfallmechanismus,initialer klinischer Befund und der Verlauf

Indikation zur stationären Einweisung (spezialisierte Kliniken)

Indikation zur CCT / stationäre Überwachung (12-48h)

• Wichtig: interdisziplinäre ZusammenarbeitSchulungen zur Vermeidung von Verletzungen©