eda octubre 2011

“HACIA EL CONTROL EFICIENTE DE LAS ENFERMEDADES

TRANSMISIBLES”

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

DR. EDWIN VILLACORTA VIGO

MORTALIDAD INFANTIL Y NEONATAL1993 - 2010

Reducción de la Tasa de Mortalidad en 17 años

1993 1998 2003 2008 20100

10

20

30

40

50

60

50

33

2118.5

17

26

18

1311

9

INFANTIL NEONATAL

MI. 66 %MN 65.4%

OMS – ENDES 2010

NEUMONIA

DIARREA

OTRAS

MALARIA

17 %

16 %

13 %

7 %

4 %

2 %

SARAMPION

SIDA

INJURIAS

4 %

37 %NEONATALES

SEPSIS-BCN

25 %

ASFIXIA

23 %

OTRAS

9 %

ANOMALÍAS

7 %

TETANOS RN

3 %

DIARREAS

3 %

RPT -BPN

31 %

CAUSAS ESPECIFICAS DE MORTALIDAD EN MENORES DE 5 AÑOS - 2004

World Health Organization, Global Burden of Disease estimates, 2004 update.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Lactancia materna

Reducción de la mortalidad o morbilidad neonatal por todas las causas/principal factor de riesgo

(rango del efecto)

Período postnatal

%

Fuente:Darmstadt GL y cols. Supervivencia neonatal 2, serie Lancet, 2005

Reanimación del recién

nacido

Prevención y tratamiento de

hipotermia

Tratamiento de los casos de

neumonía en la comunidad

Atención con el método

madre canguro

Incidencia de infecciones

Asfixia

Infecciones

Prevención de complicaciones

Neumonía Sepsis

SINDROME CLÍNICO

RESULTADO A CORTO Y

MEDIANO PLAZO

RESULTADO A LARGO PLAZO

DIARREA ACUOSA Deshidratación, Acidosis, depleción de potasio

Pérdida de peso

DIARREA C/ SANGRE

Sepsis, Pérdida de proteínas

Colitis persistente, Talla Corta

DIARREA PERSISTENTE

Malnutrición, muerte

Talla Corta

ASINTOMÁTTICA Pobre ganancia de peso

Talla Corta

EL IMPACTO NUTRICIONAL DE LA INFECCIÓN INTESTINAL

Eduardo Salazar Lindo - 2005

DEFINICIÓN

El paso de heces blandas o líquidas con mayor frecuencia de lo que es normal para la persona. Mayor volúmen y de consistencia disminuída (de lo habitual)

WHO recommendations on the management of diarrhoea and pneumonia in HIV-infected infants and children . World Health Organization 2010

DEFINICIÓN

DIARREA PERSISTENTE14 dias o mas

DIARREA CRÓNICA28 dias o mas

DIARREA SANGUINOLENTA Presencia de sangre en las heces-DISENTERÍA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

CONSISTENCIA?

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

COLOR?

FRECUENCIA?

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

VOLUMEN?

Ufff… creo que me hice puff

OBJETIVO 1

• PREVENCIÓN Y CORRECCIÓN DE THE

OBJETIVO 2

• MANTENER UN BUEN ESTADO NUTRICIONAL

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

BASES DEL TRATAMIENTO

• Prevenir la deshidratación con mayor aporte de líquidos y SRO 10 cc/kg después de c/ deposición

• Corregir la deshidratación en forma rápida: 3-4 Hrs

• Mantener la LM durante el curso de la diarrea

• Reinicio precoz de la alimentación a las 4 hrS

• Mantener la alimentación

DISMINUCIÓN DE DISACARIDASAS

ATROFIA INTESTINAL DESNUTRICIÓN MAYOR DURACIÓN DE LA

DIARREA

CONSECUENCIAS DEL AYUNO

PREDICTORES DESH > 5%

• Llenado capilar lento (> 3 segundos)

• Elasticidad cutánea anormal

• Patrón respiratorio anormal

JAMA 2004: 291: 2744-2754

La rehidratacion oral aprovecha el transporte de sodio acoplado a glucosa que permanece activo en las diarreas agudas infecciosas causadas por virus o bacterias

REHIDRATACIÓN ORAL

SRO de BAJA OSMOLARIDAD

Concentración de Sodio 75 mEq/l, Concentración de Glucosa 75 mmol/l, Osmolaridad Total 245 mOsm/l. (311)

Necesidad de EV 33 % reduce Pérdida heces 20% Vómito 30%.

COMPOSICIÓN DE SRO ESTANDAR vs SRO de OSMOLARIDAD REDUCIDA

COMPOSICIÓN SRO ESTANDAROMS 1975

SRO de OSM Reducida OMS

2002

Glucosa mmol/LSodio mEq/LPotasio mEq/LCloro mEq/LCitrato mmol/LOsmolaridad mOsm/L

11190208010311

7575206510245

JAMA 2004:291:2632-5. Clinical concerns about reduced-osmolarity oral rehydration solution.

SRO de BAJA OSMOLARIDAD

Para los niños con cólera, SRO de osmolaridad reducida es al menos tan eficaz como sales de rehidratación oral estándar y los datos de seguridad, aunque limitados, son alentadores,

Suero Oral Especial (para niños condesnutrición calórico-proteica grave)

Composición:Sodio: 45 mmol/lPotasio: 40 mmol/lCitrato: 5 mmol/lCloro: 80 mmol/lGlucosa: 111 mmol/l

SRO PARA DESNUTRIDOS SEVEROS

Diluir el contenido de un sobre de SROestándar (fórmula OMS) en 2 litros de agua (en lugar de en 1 litro) y agregar 30 mmol de potasio y 1 gramo de glucosa

Cómo se administra?: Dar de tomar 50-100 ml después de cada deposición líquida.

Utilizar taza y cucharita;puede ser necesario usar SNG

SRO PARA DESNUTRIDOS SEVEROS

RESUMEN

Levemente menos sodio y glucosa

Disminuye el volumen de diarrea y vómito

Reduce significativamente la necesidad de liquidos EV

Incluido en la lista de drogas esenciales de WHO

pH Osmolaridad (mOsm/L)

Sodio (mmol/L)

Potasio (mmol/L)

Suero Oral 7-8 311 90.0 20.0Coca – Cola 2.8 469 3.0 0.1Seven-Up 3.5 388 4.0 0.0Gatorade 3.0 710 18.0 0.5Jugo de naranja

4.0 587 1.0 46.0

Jugo enlatado

3.6 694 0.0 27.4

BEBIDAS INADECUADAS

DESNUTRICIÓN Desequilibrio Hidroelectrolítico

TIENE DIARREA DESHIDRATACIÓN

REEMPLAZAR DEPOSICIONES LIQUIDAS 50-100 ML X DEPOSICIÓN

SEVERA CON SHOCK

REHIDRATACION EV c/ SPE 15 ml/kg/h 2 horas

EVALUAR C/hora

MODERADA

SRO especial 10 ml/kg/hora

EVALUAR C/hora

PEOR

Cosniderar Sepsis Verificar líquidos

BHE

MEJOR PEOR MEJOR

INICIAR DIETA

DESNUTRICIÓN Deficiencias Específicas

Vitamina A Vitamina K Ac. Fólico Otros

TETRACICLINA AMPICILINA COTRIMOXAZOL

ANTIBIÓTICOS Y DISENTERÍAANTIBIÓTICOS Y DISENTERÍA

AMOXICILINA CEFALOSP. Ig FURAZOLIDONA

ANTIBIÓTICOS Y DISENTERÍAANTIBIÓTICOS Y DISENTERÍA

ACIDO NALIDIXICO CIPROFLOXACINO

ANTIBIÓTICOS Y DISENTERÍAANTIBIÓTICOS Y DISENTERÍA

CIPROFLOXACINO

MAYOR ACTIVIDAD

CONTRA ENTERO

BACTERIAS

MAS FÁCIL DEADMINISTR.

< COSTO

100 a 1000 VECES MENOS PROPENSO A RESISTENCIA

ANTIBIÓTICOS Y DISENTERÍAANTIBIÓTICOS Y DISENTERÍA

INDICACIONES DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Pacientes inmunodeprimidos.• Pacientes con enfermedad grave de fondo.• Lactantes menores de tres meses de edad con

coprocultivos bacterianos positivos.• Enfermedad sistémica.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SIEMPRE EN INFECCIONES POR:• Shigella dysenteriae• Clostridium Difficile• Vibrion colera• Giardia lamblia• Entamoeba histolítica.• E. coli enteroinvasiva y enteropatógeno• Otros gérmenes en pacientes

inmunodeprimidos o con enfermedad grave de base.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Infecciones por otros gérmenes:• Salmonella no tíficas: en menores de 3 meses

y en infecciones sistémicas.• Yersinia enterocolítica: si hay anemia de

células falciformes• Campilobacter jejuni: en enfermos

comprometidos

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• E. Coli entero patógeno: Si se prolonga el cuadro.• E. Coli entero hemorrágico: Casos severos. Se discute si aumenta el S. H. U.

SOLO EN CÓLERA Y SHIGELLOSIS ESTÁ

COMPROBADO QUE LA ANTIBIOTICOTERAPIA ES REALMENTE NECESARIA

1

ZINC y DIARREA

ZINC y DIARREA

Elemento esencial muy importante Reparación celular Integridad epitelio, piel , mucosa intest y pulmonar Desarrollo neurológico Crecimiento Sistema reproductor masculino

INTERVNIENE EN MUCHOS PROCESOS BIOQ.

COFACTOR Y EN CASI 200 ENZIMAS

ZINC y DIARREA

PAIS Población en riesgo por baja ingesta de Zinc

Desnutrición

crónica en niños de 5 años

edad

Categoría de Riesgo

CHILE 12.5 1.9 Baja

MEXICO 20.2 17.7 Media

ECUADOR 29.6 34 Alta

PERU 41.6 25.8 Alta

Riesgo Estimado de Deficiencia de ZINC en paises de América Latina

ZINC y DIARREAEpisodios diarrea Malabsorción ZINCDuración

Pérdidas de ZINC

Inmunidad Celular impedida

Malnutricón Deficiencia de ZINC

Wagnir R-A- Zinc deficiency, malnutrition and the gastrointestinal tract- J:Nutr 2000; 130: 1388S-92S

Efecto de la suplementación de zinc sobre la duración de la diarrea aguda/tiempo de recuperación

* India, 1988 * Bangladesh, 1999

* India, 2000 * Brazil, 2000 * India, 2001 Indonesia, 1998 India, 1995Bangladesh, 1997 India, 2001 India, 2001 Nepal, 2001 Bangladesh, 2001 Meta-analysis

1

SHIGELLACOLERA

ROTAVIRUS

OMS –UNICEFRecomendaciones

ZINC

•< 6 meses

•10 mg al dia x 10 a 14 d

ZINC

•> 6 meses

•20 mg al dia x 10 a 14 d

1gr 100 cc H2O destilada

0.1 cc M y N

EPISODIO DE DIARREA

SEVERAMENTE DESHIDRATADO

¿DEPOSICIONESCON SANGRE?

¿ DIARREA DE> 14 DIAS ?

INICIALMENTE DESHIDRATADOMENOR DE 1 AÑOPAROTIDITS EN

ULT. 6 SEM

HIDRATACIÓN ORAL EN EL HOGAR

NO

NO

NO

NO

REFIERA A CENTRO

ESPECIALIZADO

ALGORITMO DE DISENTERÍA

ALGORITMO DE DIARREA

PERSISTENTE

SRO EN EL C.S.

EvaluaciónGeneralDe los

EpisodiosDe Diarrea

SI

SI

SI

SI

NO DESHIDRATADO•Alimentación habitual.•Reposición pérdidas: SRO 10

ml/Kg (por deposición).

DESHIDRATADO LEVE•SRO 50 ml/kg (en 4 horas).•Reposición de pérdidas igual

DESHIDRATADO MODERADO•SRO 100 ml/kg (en 4-6 horas).•Reposición de pérdidas igual.

DESHIDRATADO GRAVE•Shock o hipotensión severa.•Hidratación IV: 100 ml/kg durante

3 h.•Seguir según necesidades.

PAUTA DE TRATAMIENTO

• Actúa inhibiendo a las encefalinasas intestinales.

• Efectos sobre la diarrea :- Disminuye el volumen y el número de

deposiciones- Acorta la duración de la diarrea.

RACECADOTRILO

• RACECADOTRILO:• Potencia a la encefalina que es un

neuropéptido de la pared intestinal que se opone a la síntesis del AMP cíclico ejerciendo acción antisecretora.

• Actúa sobre los receptores delta que inhiben el paso del ATP a AMPc.

• RACECADOTRILO:• Su metabolito activo es el Tiorfán que se

elimina vía fecal, renal y pulmonar.

• Su acción comienza entre 30 y 60 minutos y dura 4-8 horas

DIOSMECTITE

GRACIAS