ecografia biliar 2015

ECOGRAFIA DE VESICULA Y VIA

BILIAR EN EMERGENCIA

Objetivos•Revisar la anatomia biliar•Consideraciones técnicas•Presentaciones comunes de la

colelitiasis•Inflamacion de la vesicula biliar•Ecografía en el departamento de

emergencia

Introduccion

Utilidad clínica•Pacientes con dolor en hipocondrio

derecho•Pacientes con ictericia•Pacientes con fiebre•Pacientes con ictericia y fiebre•Pacientes críticos con sepsis sin foco (colecistitis, colangitis, abscesos)

Introducción

Utilidad clínica• Alta temprana de pacientes con colico

biliar no complicado• Diagnóstico temprano en pacientes

criticamente enfermos con patología biliar

• Consulta de imágenes sigue siendo necesario si las imágenes son técnicamente inadecuadas

• La colecistitis aguda requiere más imágenes

Introducción

• Los emergentologos pueden detecar cáculos con un 96 % de sensibilidad.1

• El 83% del estudio completo se hace en menos de 10 minutos.1

• En pacientes con colico biliar, el screening disminuye la internación promedio

1 Kendall JL, Shimp R. Performance and interpretation of focused right upper quadrant ultrasound by emergency physicians. Jour Emerg Med 2001: 21 7-13.2 Blaivas M, Harwood, Lambert M. Decreasing length of stay with emergency ultrasound examination of the gallbladder. Acad Emerg Med 1999: 6(10) 1020-1023

Utilidad ClínicaIntroducción

Aplicaciones Diagnosticas

Para facilitar el diagnostico de:•Colelitiasis•Colecisititis aguda y crónica•Ictericia•Barro biliar•Cáncer de vésicula biliar

Introducción

ConsideracionesTecnicas

Anatomia del cuadrante superior derecho

• Organización compleja de sus componentes

• Organos solidos

• Organos huecos

• Vasculatura portal

• Vasculatura sistémica

• Tracto biliar

• Visceras retroperitoneales

• Visceras intraperitoneales

Consideraciones Tecnicas

• La vesicula biliar no es un órgano fijo

• Se mueve en varias direcciones dentro del cuadrante superior derecho

• El cuello vesicular tiene una relación fija con la fisura lobar principal y la vena portal

• La fisura lobar principal conecta la vena portal con el cuello de la vesicula y la fisura puede ser trazada entre ambas.

• El conducto biliar es siempre anterior a la vena porta

• Los ductos son mas brillantes y ecogénicos que las venas y arterias

Consideraciones tecnicas

right liver lobe

left liver lobe

quadrateliver lobe

gallbladder

cystic duct

portal veinhepatic artery

common bile duct

portal triad

Vesicula biliar• Usualmente fácil de ver por ecografía

• Estructura llena de fluido

• Pared de tres capas

• Capa externa fuertemente reflectiva

• Capa interna debilmente reflectiva

• Capa anecoica intermedia

• Grosor de la pared de menos de 2 mm en el 97%

Conducto biliar comun•Corre paralelo a la vena porta y

por encima(superior) a esta•Diametro interno < 4mm in 98%

de los individuos normales

•>7mm es patologico

Considerationes técnicas

Preparación del paciente

•Ingesta de alimentos•Contraccion de la vesícula•Puede hacer dificultosa la

visualización de la vesícula•Electivo en pacientes externados•6-8 horas de ayuno se requiere

por esta razón

•Factores que pueden hacer dificultoso el estudio•Higado pequeño (pequeña ventana

ecográfica)•Vasicula anterior (pequeña ventana

ecográfica)•Excesivo gas intestinal•Obesidad

Anatomia individual Consideraciones

tecnicas

Posición del paciente

Posición del paciente Decubito lateral izquierdo

es el mejor-decubito supino el usual

Respiración profunda si no se ve o sobre la costilla con ventana hepatica

Posiciones de la vesicula bajo el higado

Usar transductor 2,5-5 MHZ curvilineo o abdominal

CAUSAS DE NO VISUALIZACION DE LAVESICULA BILIAR

*Colecistéctomia previa (lo más frecuente)*Contracción fisiológica*Conducto fibrosado de la vesícula biliar; colecistitis crónica*Vesícula llena de aire o colecistitis enfisematosa*Barro edematizante*Agenesia de la vesícula (0,009% de la población)

Hallazgos ecograficos normales

Orientacion SagitalHallazgos ecograficos

normales

QuickTime™ and aH.264 decompressor

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Orientacion SagitalHallazgos ecográficos

normales

•Barrido ida y vuelta para litos•Para evaluar liquido pericolescisto•Para evaluar grosor de la pared

Vena porta

Conducto biliar comun

Arteria hepatica Orientacion Sagital

Orientacion SagitalHallazgos ecográgicos

normales

Orientacion CoronalHallazgos ecograficos

normales

•Si la vista sagital es dificultosa, tratar de hacer la coronal

•Puede dar una ventana hepatica mayor

Ultrasound Views of the Gallbladder

Orientacion Coronal

Varias posiciones, la misma vista!

Orientacion AxialHallazgos ecograficos

normales

QuickTime™ and aH.264 decompressor

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normales

•Rotar contra las agujas del reloj para obtener la vista axial

•Barrer hacia arriba y hacia abajopara litos•Para evaluar liquido pericolecisto•Para evaluar grosor de la pared

Vesícula Biliar

VESICULA BILIARTRANSVERSAL LONGITUDINAL

VESICULA BILIARLONGITUDINAL

VESICULA BILIARTRANSVERSAL

VESICULA BILIARPLIEGUES

Gorro Frigio

Pliegues

ColedocoVesícula biliar

Valores normalesConductos hepaticos

< 2 mm

VESICULA BILIARMedición de la pared anterior

Configuraciones comunes de la triada portal

Arteria hepatica entre vena porta y conducto biliar comunConducto biliar comun paralelo y superior a la vena porta.No se ve la arteria hepatica.Los tres componentes de la triada portal ten la vista axial - “mickey mouse sign”

VIA BILIAR

*Componente de la triada portal*Conductos hepaticos derecho e izquierdo miden menos de 2 mm de diámetro*Buscar vía biliar intrahepática a nivel del plano de división de la vena porta en derecha e izquierda (linea hipoecogénica en pared portal, milimétrica)*El diámetro del coledoco es menor de 7 mm y varia con la edad (< 8 mm despues de los 70 años) y si el paciente esta colecistectomizado < 11 mm

normales

El color puede ser usado para ver el CBD

TRIADA PORTAL

Coledoco (más a la derecha y cruzando la porta)

Vena porta

Arteria hepática( flexuosa y más a la izquierda)

Plano longitudinal

COLEDOCOMEDICION DE PARED INTERNA A INTERNA

COLEDOCO

Corte transversalA nivel de cabeza de pancreas

ANTE UNA OBSTRUCCIÓN SE PRODUCE UNA EXPANSIÓN CENTRÍFUGA( PRIMERO DILATA EL COLÉDOCO ,LUEGO LA VESÍCULA Y POR ÚLTIMO LA VÍA INTRAHEPÁTICA)

ANTE LA DESOBSTRUCCIÓN SE PRODUCE UNA CONTRACCIÓN CENTRÍPETA( PRIMERO SE NORMALIZA LA VÍA INTRAHEPÁTICA,LUEGO LA VESÍCULA YPOR ÚLTIMO EL COLÉDOCO )( POR LEY DE LAPLACE)

FISURA LOBAR PRINCIPAL

CAUSAS DE OBSTRUCCION BILIAR

BenignaCon ictericia dolorosa*Coledocolitiasis*Enfermedad de Caroli*Parásitos biliares*Colangitis piógena recurrente*Hemobilia

Benignasin ictericia dolorosa*Litiasis biliar congénita*Quistes del colédoco*Colangitis infecciosa*Colangiopatia del HIV*Colangitis esclerosante*Hemobilia

Maligna*Colangiocarcinoma*Carcinoma de vesicula*Tumores localmente invasores (adenocarcinoma pancreático)*Tumores ampulares*Metástasis

Compresión extrínseca*Síndrome de Mirizzi*Pancreatitis*Adenopatia

Coledocolitiasis*Primaria: formación de nuevos cálculos en la vía biliar*Secundaria: migración de cálculos de la vesícula al colédoco

Coledocolitiasis*Primaria: factores etiológicos: Colangitis esclerosante Enfermedad de Caroli Infecciones parasitarias (ascaris) Enfermedad hemolítica crónica Cirugía biliar previa (anastomósis bilioentéricas)

Ecografía patologica

•Caracteristicas ecograficas•Estructuras ecogénicas dentro de

la luz vesicular libre de ecos•Sombra acustica posterior con

margenes “limpios”•Dependencia gravitacional•Son usualmente moviles

ColelitiasisEcografía patologica

Los cálculos biliares aparecen como estructuras móviles, ecogénicas, intraluminares, que generan

sombra acústica posterior. La sombra se debe a la absorción del haz del

ultrasonido por el cálculo, la demostración de la sombra es importante para distinguir los cálculos de otra

anomalías intraluminales.

COLELITIASIS

La sombra depende fundamentalmente del tamaño del cálculo, los menores de 3 mm. pueden no dar

sombra acústica posterior.

La sombra es independiente de la composición del cálculo, no es precisa la calcificación para la

producción de sombra .

Los cálculos sin sombra pueden transformarse en cálculos con sombras optando con un transductor de

mayor frecuencia.

COLELITIASIS

Sombraacústica

Lito en bacinete

Cambio de decúbitoLito movil

Multilitiasica

ColelitiasisEcografia patologica

ColelitiasisEcografía patologica

gas intestinal

Litos aire

Polipo vesicular: sin dependencia gravitacional

•Vesicula llena de calculos: Signo pared –eco-sombra o WES (Wall-echo-shadow)•Fuerte hiperecogenico borde anterior de

los litos•Dificultoso identificarlo sin experiencia•Puede confundirse con gas intestinal

signo de la pared-eco-sombra

•Patrones de imagenes•Foco ecogénico, sombra acustica

limpia, dependencia gravitacional•Gravedad•Lito grande•Signo de la pared eco sombra

•Enfermedad biliar como un continuo

Colelitiasis asintomatica

colico biliar

colecistitis aguda

ColecistitisEcografia patologica

COMPLICACIONES

Cólico biliar persistente. Colecistitis aguda. Pancreatitis aguda. Litiasis coledociana. Colangitis aguda. Íleo biliar. Sme de Mirizzi:1)Tipo 1: compresión extrínseca del colédoco.2)Tipo 2: fístula colecistobiliar.

*Hallazgos ecográficos :

• Colelitiasis, barro biliar

• Lito enclavado en bacinete

• Engrosamiento de la pared vesicular > a 3 mm

• Edema de la pared (signo de la oblea)

• Distensión de la vesícula (diámetro transverso > 4 cm, diámetro longitudinal > 10 cm), salvo en perforación

• Liquido perivesicular

• Signo ecográfico de Murphy positivo

• Pared de vesícula hiperemica y arteria cística prominente en el doppler

Colecistitis Aguda

Ecografia patologica

•Colelitiasis•Se encuentra en la mayoría de

los casos (90%)•En ausencia, evaluar colecistitis

acalculosa

Colecistitis Aguda

Ecografía patológica

• Pared anterior grosor normal < 4mm

• Promedio de 9 mm en la colecistitis aguda

Colecistitis

Causas de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar:

Normal post-prandial contraccion

Situaciones edematosas generalizadas: ICC, insuficiencia renal, cirrosis, hipoalbuminemia

Situaciones inflamatorias:

Primarias: colecistitis aguda, colangitis, colecistitis crónica

Secundarias: hepatitis aguda, ulcera duodenal perforada, pancreatitis,

diverticulitis, colitis, HIV/SIDA

Miscelaneas:Adenomiomatosis, varicosidades murales

Neoplasias: adenocarcinoma, metástasis:,mieloma multiple

contraccion postprandial

Grosor de pared normal

Colecistitis aguda

Signo de la oblea

Colecistitis aguda

Perforacion y liquidoperivesicular

COLECISTITIS GANGRENOSA

*En colecistitis aguda grave y prolongada hay necrosis de la vesícula*Hay bandas de tejido ecogénico dentro de la luz (membranas desprendidas y sangre)*Pared de la vesícula irregular con pequeñas colecciones dentro de la pared (abscesos y hemorragia)*El signo de Murphy ecográfico puede estar ausente en 2/3 de los casos por necrosis del nervio tributario de la vesicula

COLECISTITIS GANGRENOSA

Colecistitis enfisematosaEcografia

patologica

*Represente menos del 1 % de todas las colecistitis agudas*Rápidamente progresiva y fatal en el 15% de los pacientes*Es 3 a 7 veces más frecuente en hombres que en mujeres*El 50% son diabéticos*El 50% no tienen cálculos*Mayor incidencia de perforación*Tratamiento quirúrgico urgente

Colecistitis enfisematosa

Líneas ecogénicas con sombra posterior sucia

Colecistitis alitiasicaEcografia

patologica

•Signo ecográfico de Murphy•Indicator bastante sensible•Sensibilidad 72-93%•Especificidad 35%

ColecistitisEcografía patologica

•Liquido perivesicular•“Llanto” de liquido seroso de la

superficie vesicular•Puede representar una

perforacion o absceso

•Dilatación del coledoco•Puede ser dificil de hallar•Rotar al paciente para el lado

izquierdo•El transductor perpendicular al

borde costal•Superior a la vena porta

Obstrucción de vía biliarEcografia patologica

•Coledoco• Promedio de diametro interno es de 4-

6mm• Mayor a 7mm es anormal• CBD >1cm es indicativo de obstruccion• Ver litos en el coledoco• En pacientes colecistectomizados hasta 10

mm puede ser normal

Obstrucción de vía biliarEcografía patologica

CBD dilatado

Obstrucción de vía biliar

CBD dilatado

Dilatacion de coledoco

Coledoco:dilatacion:

Coledoco normalColedoco dilatado:litiasis

Porta normalPorta normal

Vias biliares intrahepatica y extrahepaticadilatadas

Coledoco dilatado: litiasis Via biliar intrahepatica dilatada

Vias biliares intrahepaticas:Dilatacion:

*Se presentan como multiples imágenes tubulares anecogenas*Imagen en estrella al confluir en el hilio hepatico*Curso tortuoso*Cambios abruptos de calibre*Refuerzo acústico posterior

Obstrucción de vías biliares

Vias biliares intrahepaticas dilatadasI

VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS

DILATADAS

COLECISTITIS CRONICA

•Significado clinico simil litiasis•Su presencia se asocia con:•Obstrucción de via biliar extrahepatica•Colecistitis aguda y crónica•Pancreatitis•Ectasia relativamente benigna de la

Barro biliarEcografia patologica

•Se encuentra en el 2% de las ecografías del cuadrante superior derecho

•Curso clinico:•La mayoría se resuelve

espontaneamente 50%•Puede dar lugar a patología del

tracto biliar

•Que hacer con el barro biliar?•Si es incidental: seguimiento•Si se encuentra en presencia de

sintomatologia aguda o..• Pared vesicular engrosada

• Liquido perivesiccular

• Signo de Murphy ecograficoTratar agresivamente

•Eco de baja amplitud•Exhibe dependencia gravitacional•Puede estar conteniendo litos•Puede ser “edematizante” , simula una neoplasia o “sufrir

hepatización” , simula el parenquima hepático

Barro biliar

Barro biliar y litosEcografia patologica

Los principales diagnósticos diferenciales son los pólipos de vesícula

biliar y acúmulos de barro biliar.

•5-10% de las colecistitis agudas•Más rápida y de curso más

maligno•La ecografía muestra colecistitis

sin calculos

Colecistitis Alitiasica

•Calcificación de la pared de la vesícula

•Se asocia a litiasis biliar, puede representar una colecistitis crónica

•Alta coincidencia con cáncer de vesícula (0-7 %)

Vesícula en porcelana

•Carcinoma primario de vesicula•La neoplasia más comun del

tracto biliar• 1-2% de todas las neoplasias

malignas gastrointestinales

Cancer de vesiculaEcografia patologica

•Causa•Desconocida•Fuerte correlación con litiasis•75% de los pacientes con

cancer de vesicula

•Modalidades diagnosticas•CT•MRI•Ecografia•Alta tasa de falsos positivos y

falsos negativos

• Caracteristicas del carcinoma vesicular• Masa vesicula• Masa intraluminal polipoidea• Engrosamiento difuso de la pared• Invasión directa

• Va mas alla del manejo del emergentologo

• Pero puede ser descubierto incidentalmente

Errores

Errores Comunes

• Falla en visualizar la vesicula completa, errar litos

• Falla en visualizar la vesicula en dos ejes, errar litos

• Ver artefactos y malinterpretar ventanas• Barro• Gas intestinal

• Ver imagenes de mala calidad

Errores

Litos vs Gas IntestinalErrores

Litos Gas

•Gas y litos pueden crear sombras pero por diferentes razones

El aire dispersa el sonido

Errores

Litos vs Gas Intestinal

• Los litos deben estar dentro de la vesicula• Evaluar peristalsis

Litos vs Gas IntestinalErrores

•Los polipos estan adheridos a la pared vesicular

•Los litos tienen que tener dependencia gravitacional

Polipos VesicularesErrores

polipo

Puede llevar a una falsa medición del grosor de la pared:

Siempre medir pared anterior

Reforzamiento acustico posterior

Errores

Consideraciones Finales

•Conocimiento de la anatomia•Posición del paciente•Artefactos vs. patología•Los litos pueden tener distintas

apariencias, pueden ser dificiles de encontrar

•Hallazgos ecográficos de colecistitis•Conocer sus limitaciones

Resumen

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