ecografia biliar 2015
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ECOGRAFIA DE VESICULA Y VIA
BILIAR EN EMERGENCIA
2015
Objetivos•Revisar la anatomia biliar•Consideraciones técnicas•Presentaciones comunes de la
colelitiasis•Inflamacion de la vesicula biliar•Ecografía en el departamento de
emergencia
Introduccion
Utilidad clínica•Pacientes con dolor en hipocondrio
derecho•Pacientes con ictericia•Pacientes con fiebre•Pacientes con ictericia y fiebre•Pacientes críticos con sepsis sin foco (colecistitis, colangitis, abscesos)
Introducción
Utilidad clínica• Alta temprana de pacientes con colico
biliar no complicado• Diagnóstico temprano en pacientes
criticamente enfermos con patología biliar
• Consulta de imágenes sigue siendo necesario si las imágenes son técnicamente inadecuadas
• La colecistitis aguda requiere más imágenes
Introducción
• Los emergentologos pueden detecar cáculos con un 96 % de sensibilidad.1
• El 83% del estudio completo se hace en menos de 10 minutos.1
• En pacientes con colico biliar, el screening disminuye la internación promedio
1 Kendall JL, Shimp R. Performance and interpretation of focused right upper quadrant ultrasound by emergency physicians. Jour Emerg Med 2001: 21 7-13.2 Blaivas M, Harwood, Lambert M. Decreasing length of stay with emergency ultrasound examination of the gallbladder. Acad Emerg Med 1999: 6(10) 1020-1023
Utilidad ClínicaIntroducción
Aplicaciones Diagnosticas
Para facilitar el diagnostico de:•Colelitiasis•Colecisititis aguda y crónica•Ictericia•Barro biliar•Cáncer de vésicula biliar
Introducción
ConsideracionesTecnicas
Anatomia del cuadrante superior derecho
• Organización compleja de sus componentes
• Organos solidos
• Organos huecos
• Vasculatura portal
• Vasculatura sistémica
• Tracto biliar
• Visceras retroperitoneales
• Visceras intraperitoneales
Consideraciones Tecnicas
Anatomia del cuadrante superior derecho
Consideraciones Tecnicas
Anatomia del cuadrante superior derecho
Consideraciones Tecnicas
Anatomia del cuadrante superior derecho
• La vesicula biliar no es un órgano fijo
• Se mueve en varias direcciones dentro del cuadrante superior derecho
• El cuello vesicular tiene una relación fija con la fisura lobar principal y la vena portal
• La fisura lobar principal conecta la vena portal con el cuello de la vesicula y la fisura puede ser trazada entre ambas.
• El conducto biliar es siempre anterior a la vena porta
• Los ductos son mas brillantes y ecogénicos que las venas y arterias
Consideraciones Tecnicas
Anatomia del cuadrante superior derecho
Consideraciones tecnicas
right liver lobe
left liver lobe
quadrateliver lobe
IVC
gallbladder
cystic duct
portal veinhepatic artery
common bile duct
Anatomia del cuadrante superior derecho
Consideraciones tecnicas
portal triad
Anatomia del cuadrante superior derecho
Vesicula biliar• Usualmente fácil de ver por ecografía
• Estructura llena de fluido
• Pared de tres capas
• Capa externa fuertemente reflectiva
• Capa interna debilmente reflectiva
• Capa anecoica intermedia
• Grosor de la pared de menos de 2 mm en el 97%
Consideraciones tecnicas
Anatomia del cuadrante superior derecho
Conducto biliar comun•Corre paralelo a la vena porta y
por encima(superior) a esta•Diametro interno < 4mm in 98%
de los individuos normales
•>7mm es patologico
Considerationes técnicas
Preparación del paciente
•Ingesta de alimentos•Contraccion de la vesícula•Puede hacer dificultosa la
visualización de la vesícula•Electivo en pacientes externados•6-8 horas de ayuno se requiere
por esta razón
Consideraciones tecnicas
•Factores que pueden hacer dificultoso el estudio•Higado pequeño (pequeña ventana
ecográfica)•Vasicula anterior (pequeña ventana
ecográfica)•Excesivo gas intestinal•Obesidad
Anatomia individual Consideraciones
tecnicas
Posición del paciente
Posición del paciente Decubito lateral izquierdo
es el mejor-decubito supino el usual
Respiración profunda si no se ve o sobre la costilla con ventana hepatica
Posiciones de la vesicula bajo el higado
Usar transductor 2,5-5 MHZ curvilineo o abdominal
Consideraciones tecnicas
CAUSAS DE NO VISUALIZACION DE LAVESICULA BILIAR
*Colecistéctomia previa (lo más frecuente)*Contracción fisiológica*Conducto fibrosado de la vesícula biliar; colecistitis crónica*Vesícula llena de aire o colecistitis enfisematosa*Barro edematizante*Agenesia de la vesícula (0,009% de la población)
Hallazgos ecograficos normales
Orientacion SagitalHallazgos ecograficos
normales
QuickTime™ and aH.264 decompressor
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Orientacion SagitalHallazgos ecográficos
normales
•Barrido ida y vuelta para litos•Para evaluar liquido pericolescisto•Para evaluar grosor de la pared
Vena porta
Conducto biliar comun
Arteria hepatica Orientacion Sagital
Hallazgos ecograficos normales
Orientacion SagitalHallazgos ecográgicos
normales
Orientacion CoronalHallazgos ecograficos
normales
•Si la vista sagital es dificultosa, tratar de hacer la coronal
•Puede dar una ventana hepatica mayor
Ultrasound Views of the Gallbladder
Orientacion Coronal
Hallazgos ecograficos normales
Varias posiciones, la misma vista!
Orientacion AxialHallazgos ecograficos
normales
QuickTime™ and aH.264 decompressor
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Orientacion AxialHallazgos ecograficos
normales
•Rotar contra las agujas del reloj para obtener la vista axial
•Barrer hacia arriba y hacia abajopara litos•Para evaluar liquido pericolecisto•Para evaluar grosor de la pared
Vesícula Biliar
VESICULA BILIARTRANSVERSAL LONGITUDINAL
VESICULA BILIARLONGITUDINAL
VESICULA BILIARTRANSVERSAL
VESICULA BILIARPLIEGUES
LITO
Gorro Frigio
Pliegues
Pliegues
ColedocoVesícula biliar
Valores normalesConductos hepaticos
< 2 mm
VESICULA BILIARMedición de la pared anterior
Configuraciones comunes de la triada portal
Hallazgos ecograficos normales
Arteria hepatica entre vena porta y conducto biliar comunConducto biliar comun paralelo y superior a la vena porta.No se ve la arteria hepatica.Los tres componentes de la triada portal ten la vista axial - “mickey mouse sign”
VIA BILIAR
VIA BILIAR
*Componente de la triada portal*Conductos hepaticos derecho e izquierdo miden menos de 2 mm de diámetro*Buscar vía biliar intrahepática a nivel del plano de división de la vena porta en derecha e izquierda (linea hipoecogénica en pared portal, milimétrica)*El diámetro del coledoco es menor de 7 mm y varia con la edad (< 8 mm despues de los 70 años) y si el paciente esta colecistectomizado < 11 mm
Orientacion AxialHallazgos ecograficos
normales
El color puede ser usado para ver el CBD
TRIADA PORTAL
Coledoco (más a la derecha y cruzando la porta)
Vena porta
Arteria hepática( flexuosa y más a la izquierda)
Plano longitudinal
COLEDOCOMEDICION DE PARED INTERNA A INTERNA
COLEDOCO
Corte transversalA nivel de cabeza de pancreas
ANTE UNA OBSTRUCCIÓN SE PRODUCE UNA EXPANSIÓN CENTRÍFUGA( PRIMERO DILATA EL COLÉDOCO ,LUEGO LA VESÍCULA Y POR ÚLTIMO LA VÍA INTRAHEPÁTICA)
ANTE LA DESOBSTRUCCIÓN SE PRODUCE UNA CONTRACCIÓN CENTRÍPETA( PRIMERO SE NORMALIZA LA VÍA INTRAHEPÁTICA,LUEGO LA VESÍCULA YPOR ÚLTIMO EL COLÉDOCO )( POR LEY DE LAPLACE)
FISURA LOBAR PRINCIPAL
CAUSAS DE OBSTRUCCION BILIAR
BenignaCon ictericia dolorosa*Coledocolitiasis*Enfermedad de Caroli*Parásitos biliares*Colangitis piógena recurrente*Hemobilia
CAUSAS DE OBSTRUCCION BILIAR
Benignasin ictericia dolorosa*Litiasis biliar congénita*Quistes del colédoco*Colangitis infecciosa*Colangiopatia del HIV*Colangitis esclerosante*Hemobilia
CAUSAS DE OBSTRUCCION BILIAR
Maligna*Colangiocarcinoma*Carcinoma de vesicula*Tumores localmente invasores (adenocarcinoma pancreático)*Tumores ampulares*Metástasis
CAUSAS DE OBSTRUCCION BILIAR
Compresión extrínseca*Síndrome de Mirizzi*Pancreatitis*Adenopatia
CAUSAS DE OBSTRUCCION BILIAR
Coledocolitiasis*Primaria: formación de nuevos cálculos en la vía biliar*Secundaria: migración de cálculos de la vesícula al colédoco
CAUSAS DE OBSTRUCCION BILIAR
Coledocolitiasis*Primaria: factores etiológicos: Colangitis esclerosante Enfermedad de Caroli Infecciones parasitarias (ascaris) Enfermedad hemolítica crónica Cirugía biliar previa (anastomósis bilioentéricas)
Ecografía patologica
•Caracteristicas ecograficas•Estructuras ecogénicas dentro de
la luz vesicular libre de ecos•Sombra acustica posterior con
margenes “limpios”•Dependencia gravitacional•Son usualmente moviles
ColelitiasisEcografía patologica
Los cálculos biliares aparecen como estructuras móviles, ecogénicas, intraluminares, que generan
sombra acústica posterior. La sombra se debe a la absorción del haz del
ultrasonido por el cálculo, la demostración de la sombra es importante para distinguir los cálculos de otra
anomalías intraluminales.
COLELITIASIS
La sombra depende fundamentalmente del tamaño del cálculo, los menores de 3 mm. pueden no dar
sombra acústica posterior.
La sombra es independiente de la composición del cálculo, no es precisa la calcificación para la
producción de sombra .
Los cálculos sin sombra pueden transformarse en cálculos con sombras optando con un transductor de
mayor frecuencia.
COLELITIASIS
Litos
Sombraacústica
Lito en bacinete
Cambio de decúbitoLito movil
Multilitiasica
ColelitiasisEcografia patologica
ColelitiasisEcografía patologica
ColelitiasisEcografía patologica
ColelitiasisEcografía patologica
ColelitiasisEcografia patologica
ColelitiasisEcografia patologica
ColelitiasisEcografia patologica
gas intestinal
ColelitiasisEcografia patologica
Litos aire
ColelitiasisEcografia patologica
Polipo vesicular: sin dependencia gravitacional
ColelitiasisEcografia patologica
•Vesicula llena de calculos: Signo pared –eco-sombra o WES (Wall-echo-shadow)•Fuerte hiperecogenico borde anterior de
los litos•Dificultoso identificarlo sin experiencia•Puede confundirse con gas intestinal
ColelitiasisEcografia patologica
signo de la pared-eco-sombra
ColelitiasisEcografia patologica
•Patrones de imagenes•Foco ecogénico, sombra acustica
limpia, dependencia gravitacional•Gravedad•Lito grande•Signo de la pared eco sombra
ColelitiasisEcografia patologica
•Enfermedad biliar como un continuo
Colelitiasis asintomatica
colico biliar
colecistitis aguda
ColecistitisEcografia patologica
COMPLICACIONES
Cólico biliar persistente. Colecistitis aguda. Pancreatitis aguda. Litiasis coledociana. Colangitis aguda. Íleo biliar. Sme de Mirizzi:1)Tipo 1: compresión extrínseca del colédoco.2)Tipo 2: fístula colecistobiliar.
*Hallazgos ecográficos :
• Colelitiasis, barro biliar
• Lito enclavado en bacinete
• Engrosamiento de la pared vesicular > a 3 mm
• Edema de la pared (signo de la oblea)
• Distensión de la vesícula (diámetro transverso > 4 cm, diámetro longitudinal > 10 cm), salvo en perforación
• Liquido perivesicular
• Signo ecográfico de Murphy positivo
• Pared de vesícula hiperemica y arteria cística prominente en el doppler
Colecistitis Aguda
Ecografia patologica
•Colelitiasis•Se encuentra en la mayoría de
los casos (90%)•En ausencia, evaluar colecistitis
acalculosa
Colecistitis Aguda
Ecografía patológica
• Pared anterior grosor normal < 4mm
• Promedio de 9 mm en la colecistitis aguda
Colecistitis
Ecografia patologica
Causas de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar:
Normal post-prandial contraccion
Situaciones edematosas generalizadas: ICC, insuficiencia renal, cirrosis, hipoalbuminemia
Situaciones inflamatorias:
Primarias: colecistitis aguda, colangitis, colecistitis crónica
Secundarias: hepatitis aguda, ulcera duodenal perforada, pancreatitis,
diverticulitis, colitis, HIV/SIDA
Miscelaneas:Adenomiomatosis, varicosidades murales
Neoplasias: adenocarcinoma, metástasis:,mieloma multiple
ColecistitisEcografia patologica
contraccion postprandial
Ecografia patologica
Grosor de pared normal
ColecistitisEcografia patologica
ColecistitisEcografia patologica
ColecistitisEcografia patologica
Colecistitis aguda
Signo de la oblea
Colecistitis aguda
Perforacion y liquidoperivesicular
COLECISTITIS GANGRENOSA
*En colecistitis aguda grave y prolongada hay necrosis de la vesícula*Hay bandas de tejido ecogénico dentro de la luz (membranas desprendidas y sangre)*Pared de la vesícula irregular con pequeñas colecciones dentro de la pared (abscesos y hemorragia)*El signo de Murphy ecográfico puede estar ausente en 2/3 de los casos por necrosis del nervio tributario de la vesicula
COLECISTITIS GANGRENOSA
COLECISTITIS GANGRENOSA
Colecistitis enfisematosaEcografia
patologica
*Represente menos del 1 % de todas las colecistitis agudas*Rápidamente progresiva y fatal en el 15% de los pacientes*Es 3 a 7 veces más frecuente en hombres que en mujeres*El 50% son diabéticos*El 50% no tienen cálculos*Mayor incidencia de perforación*Tratamiento quirúrgico urgente
Colecistitis enfisematosa
Ecografia patologica
Líneas ecogénicas con sombra posterior sucia
Colecistitis alitiasicaEcografia
patologica
•Signo ecográfico de Murphy•Indicator bastante sensible•Sensibilidad 72-93%•Especificidad 35%
ColecistitisEcografía patologica
•Liquido perivesicular•“Llanto” de liquido seroso de la
superficie vesicular•Puede representar una
perforacion o absceso
ColecistitisEcografia patologica
•Dilatación del coledoco•Puede ser dificil de hallar•Rotar al paciente para el lado
izquierdo•El transductor perpendicular al
borde costal•Superior a la vena porta
Obstrucción de vía biliarEcografia patologica
•Coledoco• Promedio de diametro interno es de 4-
6mm• Mayor a 7mm es anormal• CBD >1cm es indicativo de obstruccion• Ver litos en el coledoco• En pacientes colecistectomizados hasta 10
mm puede ser normal
Obstrucción de vía biliarEcografía patologica
CBD dilatado
Ecografia patologica
Obstrucción de vía biliar
CBD dilatado
Ecografia patologica
Obstrucción de vía biliar
Ecografia patologica
Obstrucción de vía biliar
Dilatacion de coledoco
Coledoco:dilatacion:
Coledoco normalColedoco dilatado:litiasis
Porta normalPorta normal
Vias biliares intrahepatica y extrahepaticadilatadas
I
Coledoco dilatado: litiasis Via biliar intrahepatica dilatada
Vias biliares intrahepaticas:Dilatacion:
*Se presentan como multiples imágenes tubulares anecogenas*Imagen en estrella al confluir en el hilio hepatico*Curso tortuoso*Cambios abruptos de calibre*Refuerzo acústico posterior
Obstrucción de vías biliares
Vias biliares intrahepaticas dilatadasI
VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS
DILATADAS
COLECISTITIS CRONICA
•Significado clinico simil litiasis•Su presencia se asocia con:•Obstrucción de via biliar extrahepatica•Colecistitis aguda y crónica•Pancreatitis•Ectasia relativamente benigna de la
bilis
Barro biliarEcografia patologica
•Se encuentra en el 2% de las ecografías del cuadrante superior derecho
•Curso clinico:•La mayoría se resuelve
espontaneamente 50%•Puede dar lugar a patología del
tracto biliar
Barro biliarEcografia patologica
•Que hacer con el barro biliar?•Si es incidental: seguimiento•Si se encuentra en presencia de
sintomatologia aguda o..• Pared vesicular engrosada
• Liquido perivesiccular
• Signo de Murphy ecograficoTratar agresivamente
Barro biliarEcografia patologica
•Eco de baja amplitud•Exhibe dependencia gravitacional•Puede estar conteniendo litos•Puede ser “edematizante” , simula una neoplasia o “sufrir
hepatización” , simula el parenquima hepático
Barro biliarEcografia patologica
Barro biliar
Barro biliarEcografia patologica
Barro biliar
Ecografia patologica
Ecografia patologica
Barro biliar
Ecografia patologica
Ecografia patologica
Barro biliar y litosEcografia patologica
Los principales diagnósticos diferenciales son los pólipos de vesícula
biliar y acúmulos de barro biliar.
•5-10% de las colecistitis agudas•Más rápida y de curso más
maligno•La ecografía muestra colecistitis
sin calculos
Colecistitis Alitiasica
Ecografia patologica
•Calcificación de la pared de la vesícula
•Se asocia a litiasis biliar, puede representar una colecistitis crónica
•Alta coincidencia con cáncer de vesícula (0-7 %)
Vesícula en porcelana
Ecografia patologica
Vesícula en porcelana
Ecografia patologica
•Carcinoma primario de vesicula•La neoplasia más comun del
tracto biliar• 1-2% de todas las neoplasias
malignas gastrointestinales
Cancer de vesiculaEcografia patologica
•Causa•Desconocida•Fuerte correlación con litiasis•75% de los pacientes con
cancer de vesicula
Cancer de vesiculaEcografia patologica
•Modalidades diagnosticas•CT•MRI•Ecografia•Alta tasa de falsos positivos y
falsos negativos
Cancer de vesiculaEcografia patologica
• Caracteristicas del carcinoma vesicular• Masa vesicula• Masa intraluminal polipoidea• Engrosamiento difuso de la pared• Invasión directa
• Va mas alla del manejo del emergentologo
• Pero puede ser descubierto incidentalmente
Cancer de vesiculaEcografia patologica
Errores
Errores Comunes
• Falla en visualizar la vesicula completa, errar litos
• Falla en visualizar la vesicula en dos ejes, errar litos
• Ver artefactos y malinterpretar ventanas• Barro• Gas intestinal
• Ver imagenes de mala calidad
Errores
Litos vs Gas IntestinalErrores
Litos Gas
•Gas y litos pueden crear sombras pero por diferentes razones
El aire dispersa el sonido
Errores
Litos vs Gas Intestinal
• Los litos deben estar dentro de la vesicula• Evaluar peristalsis
Litos vs Gas IntestinalErrores
•Los polipos estan adheridos a la pared vesicular
•Los litos tienen que tener dependencia gravitacional
Polipos VesicularesErrores
Polipos VesicularesErrores
polipo
Puede llevar a una falsa medición del grosor de la pared:
Siempre medir pared anterior
Reforzamiento acustico posterior
Errores
Consideraciones Finales
•Conocimiento de la anatomia•Posición del paciente•Artefactos vs. patología•Los litos pueden tener distintas
apariencias, pueden ser dificiles de encontrar
•Hallazgos ecográficos de colecistitis•Conocer sus limitaciones
Resumen