È il risultato della scarica di motoneuroni attivati antidromicamente da uno stimolo elettrico...

è il risultato della scarica di motoneuroni attivati ANTIDROMICAMENTE da uno stimolo elettrico

sovramassimale applicato ad un nervo periferico

Onda F

ONDA F

• Esplora via di moto

• Risposta Muscolare TARDIVA

• Risposta RICORRENTE

• NON RIFLESSA

• Ritardo "TURNOVER" 0.8-1 msec

• NO SINAPSI

1 msec

Onda M

Onda F

ONDA F - caratteristiche

• Variabile

• Piccola ampiezza (< 5% onda M)

• Solo 1-5% dei MN

• Ubiquitaria

• Latenza minima

• MN più grandi e veloci

Onda M

Onda F

• LATENZA

• CRONODISPERSIONE

• PERSISTENZA

• VDC

• Tachidispersione

• AMPIEZZA

• M/F ratio

• ripetibilità, durata, area

ONDA F - parametri

• Latenza Minima e Media

correlano

(distribuzione Gaussiana)

• Direttamente proporzionale ad

• altezza

• lunghezza degli arti

• meno influenzata dall’età

• "Sample Size” 20 stim.

(errore < 0.5 msec vs 100 stimoli).

Onda F - latenza

valori normali

SIDE to SIDE differenceMani <2 msGambe <3 msPiedi <4 ms

SIDE to SIDE differenceMani <2 msGambe <3 msPiedi <4 ms

AAN 2003

> 0,5 ms per Decade > 40 anni> 0,5 ms per Decade > 40 anni

F-lat min <31 ms mano

<36 ms gamba<61 ms piede

• Differenza fra Latenza F max - F min

(non distrib. Gaussiana)

• Semplice calcolare il RANGE

• "Sample Size" 60 Stimoli

Onda F - cronodispersione

valori normativi

< 6 ms mano< 7 ms gamba< 8 ms piede

• N° delle Onde F / N° Stimoli erogati

• Diversa per ogni NERVO

• > 80% m. antigravitari

• 30-40% antagonisti

• "Sample Size" 20 Arto Sup, 10 Tib. Post, 40

Peroneale

Onda F - persistenza

Mediano: 60-100%, Ulnare: 70-100%, Peroneale: 17-100%, Tib. Post: 100% bassa per n. Ascellare,

Faciale, Femorale

D / [(F+M)-1]:2D / [(F+M)-1]:2 MN

1 msec

M F

FWCT F wave conduction time

Onda F - velocità di conduzione

• Permette confronto fra conduzioni Prox e Distali

• TACHIDISPERSIONE = distribuzione delle velocità di

conduzione di successive F (campione

statisticamente significativo); programmi automatici

di analisi

AMPIEZZA

• NON valore MINIMO di ampiezza normale

• Amp F: 1-5% del CMAP nel normale

• ULNARE 13-1940 uV; SPE 10-1471 uV

• M/F Amp (CMAP/F mean values p-p)

• "Sample Size“ 20 stimoli

RIPETITIVITA’

• Numero di risposte F che si ripetono

• "Sample Size“ 20 stimoli

• Numero di volte che un’onda si ripete

• "Sample Size“ 100 stimoli

Onda F

Onda F - modalità di stimolazione e registrazione

•Stimolazione catodica

•Intensità sovramassimale

•Durata dello stimolo: 0.2 ms

•Sweep: 5-10 msec

•Ampl: 100-200 V

• Informazioni su CONDUZIONE (VDC, Blocchi,….) di vie LUNGHE e tratti PROSSIMALI (plessi, radici, …)

• Informazioni su ECCITABILITA’ MN

When should F Wavesbe used?

When they would beHelpful!!!

• POLINEUROPATIE

• Aumento di latenza

• Demielinizzazione > degenerazione assonale

• Aumento cronodispersione

• Demielinizzazione prossimale

• Riduzione della persistenza

• Blocchi di conduzione prossimali

• Degenerazione assonale

• Riduzione M/F ratio

• Degenerazione assonale

Applicazioni cliniche 1

persistenzabasale Dopo IVIG

blocchi di conduzione prossimali

• RADICOLOPATIE

• Aumento di latenza

• Aumento della

cronodispersione

Applicazioni cliniche 2

tetraplegici paraplegici• ECCITABILITA’ MN

• Aumento del rapporto ampiezza

F/M

• Aumento della persistenza

• Aumento della cronodispersione

• Correlazione con

somministrazione di baclofen

orale od intratecale

Applicazioni cliniche 3

riflesso HÈ il corrispettivo elettrofisiologico del circuito monosinaptico tra una fibra

sensitiva Ia ed il suo motoneurone alfa

Ia

MN

riflesso T

Ia

MN

S

R

RIFLESSO H - stimolazione e registrazione

•Stimolazione

• Catodica

• Intensità subliminale e poi incremento

• Stimoli random

• Durata dello stimolo: 0.5 – 1 ms•Registrazione

•MUSCOLO SOLEO

•Flessore radiale carpo

•Vasto mediale

•Muscoli mani con attivazione

RIFLESSO H - fisiologia

RIFLESSO H - abitudine

Effetto della

frequenza di

stimolo

• Latenza

• Ampiezza

• Rapporto H max/M max

RIFLESSO H - parametri

RIFLESSO H - latenza• Correla con altezza, lunghezza degli arti e meno

età

Valori

normativi: <21

ms (m. FRC)

<35 ms (m.

soleo) differenza interlato:

1.2 ms (m. FRC)

<2 ms (m.

soleo)

(0.044 x età) + (0.077 x h) – 2.94 +/- 1.2

RIFLESSO H - latenza

Vasto

mediale

S

R

RIFLESSO H - ampiezza

valore assoluto:

>1 mV (<60 anni)

rapporto interlato:

<2-3

mA

mV

H max

M max

La frazione del pool MN nel m. soleo attivata dal riflesso H è pari al 50%

Il rapporto Hmax-Mmax fornisce un indice dell’eccitabilità del pool motoneuronale.

Il valore di normalità è <0.7 nel m. soleo

When should F Wavesbe used?

When they would beHelpful!!!

• POLINEUROPATIE

• Guillain-Barrè

• RADICOLOPATIE

• S1 > C6-C7 > L4

• PLESSOPATIE

Applicazioni cliniche 1

Applicazioni cliniche 2

spasticità

mA

mV

H max

M max

riflesso H: spasticitàriflesso H: spasticità

•Farmaco GABA-B agonista

•Azione pre post sinaptica

•Somministrazione orale od intratecale riduce ampiezza del riflesso H

•Somministrazione intratecale abolisce il riflesso H in maniera dose-dipendente

•Rapporto H/M indice di efficacia Baclofen intratecale

baclofenbaclofen

Onda F Riflesso H

• Risposta tardiva• Risposta Ricorrente• Stimolo massimale• Via di moto• Conduzione

prossimale (plessi, radici, …)

• Eccitabilità spinale: eccitabilità MN

• Risposta tardiva• Risposta Riflessa• Stimolo sottomassimale• Afferenti IaMSvia di

moto• Conduzione prossimali

(plessi, radici, …)• Eccitabilità spinale:

inibizione reciproca, ricorrente presinaptica, eccitabilità MN

Eccitazione post sinaptica

IIIa

Inibizione presinaptica Ia

Vie discendenti eccitatorie/inibitorie

inibizione presinaptica

Inibizione postsinaptica

Inibizione reciproca

Inibizione ricorrente

Inibizione postsinaptica Ib

Risposta Simpatico Cutanea

1. Riflesso multisinaptico complesso che coinvolge strutture sovraspinali e spinali• variazione di RESISTENZA CUTANEA per stimoli

endogeni ed esogeni (allerta)

2. Attivazione sincrona delle ghiandole sudoripare

eccrine a mediazione colinergica

Risposta simpatico-cutanea - parte efferente

Colonna intermediolaterale (T1-L2)

Fibre post- ganglioniche amieliniche

(colinergiche)

Velocità fibre 1-2 m/s

Velocità fibre 1-2 m/s

Tempo trasmissione

neuroghiandolare e secrezione

sudore 700 ms

Tempo trasmissione

neuroghiandolare e secrezione

sudore 700 ms

• Ghiandole ECCRINE• Innervazione Colinergica• Emotività (cute glabra)

Risposta simpatico-cutanea - parte efferente

•Ipotalamo

•Tronco dell’encefalo

•Lobo frontale

•Lobo temporale

Risposta simpatico-cutanea - parte centrale

1. Stimolo elettrico 2. Respiro 3. Stimolo acustico 4. Stimolo magnetico5. Stimolo doloroso6. Stimolo termico

N.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare, vocalizzazione (Resende et al 1997)

1. Stimolo elettrico 2. Respiro 3. Stimolo acustico 4. Stimolo magnetico5. Stimolo doloroso6. Stimolo termico

N.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare, vocalizzazione (Resende et al 1997)

Risposta simpatico-cutanea - afferenza

Tempo centrale 300 ms

Tempo centrale 300 ms

Tempo afferenze

20 msec

Tempo afferenze

20 msecTempo trasmissione neuroghiandolare e secrezione sudore

700 ms

Tempo trasmissione neuroghiandolare e secrezione sudore

700 ms

Velocità fibre 1-2 m/s

Velocità fibre 1-2 m/s

0.95

1.74

T2

T4T8

T8L2

Tempo afferenze acustica 5-10 msec

Tempo afferenze acustica 5-10 msec

Risposta simpatico-cutanea

afferenze sensitive

1. Afferenze tattili e propriocettive

• fibre mieliniche

• SSR scompare in ischemia

2. Afferenze termiche piccolo calibro

a. pz disautonomia famigliare

• SSR presente stimolo elettrico,

• assente stimolo termico (zone anestesia)

1. Afferenze tattili e propriocettive

• fibre mieliniche

• SSR scompare in ischemia

2. Afferenze termiche piccolo calibro

a. pz disautonomia famigliare

• SSR presente stimolo elettrico,

• assente stimolo termico (zone anestesia)

Hilz et al ‘99

STIMOLI – random (30-60 sec)

1. Elettrico 0.1-0.5 ms, 20-60 mA, significato allerta, non dolore >soglia motoria o >3 volte soglia sensitiva

2. Respiro “deep breathing”, inspirazione, espirazione

3. Acustico click 95-105 dB, sing., 0,5-1 sec

4. Magnetico T1, area motoria max output

5. Doloroso stim.laser CO2(latenza >1.81 vs 1.54 s, Cervera 2002)

6. TermicoN.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare,

vocalizzazione (Resende et al 1997)

1. Elettrico 0.1-0.5 ms, 20-60 mA, significato allerta, non dolore >soglia motoria o >3 volte soglia sensitiva

2. Respiro “deep breathing”, inspirazione, espirazione

3. Acustico click 95-105 dB, sing., 0,5-1 sec

4. Magnetico T1, area motoria max output

5. Doloroso stim.laser CO2(latenza >1.81 vs 1.54 s, Cervera 2002)

6. TermicoN.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare,

vocalizzazione (Resende et al 1997)

NEUROPATIASENSITIVA

SSRMagnetico SIElettrico NO

SSR Stabile SOLOArea MOTORIA ePREMOTORIA

mano 311 ± 44 / cm2

piede 265 ± 30 / cm2

Siti di registrazione

Sweep: 1 sec/D

Sensitivity: 500 uV/D

Filtri: 0.1 Hz – 100 Hz/2 KHz

Forma d’onda

P WAVE N WAVE M WAVE

(Toyokura ’98)

parametri quantitativi

• 5-10-20 risposte, non averaging• Assenza-presenza risposta• Latenza min, media• Ampiezza max, media• Asimmetria >50%• Area• Adattamento

Valori normali

SSR sito registrazione

SSR Latenza

Sec (DS)

SSR Amp.

mV (DS)

MANO 1.32 (0.12) 2.1 (0.43)

PIEDE 2.08 (0.17) 0.68 (0.21)

FRONTE 1.31 (0.28) 0.42 (0.13)

PENE 1.53 (0.16) 0.96 (0.17)

latenza ed ampiezza

arto superiore

arto inferiore

Riproducibilità risposta

“day to day” Amp.media diminuisce

Abitudine, latenza stabile

Amp Mani 1.3(0.18) 1.2(0.13)

Media Piedi 0.84(0.1) 0.71(0.1)

Latenza Mani 1.6(0.1) 1.6(0.1)

Media Piedi 2.1(0.1) 2.2(0.1)

“within day” Amp.

Media•Variabilità intraindividuale:

•Ampiezza: 2-44%

•Latenza: 2-22%

•Morfologia

Fattori influenzanti SSR

Adattamento e abitudine

• Numero di risposte dopo singolo stimolo

si adatta in prove successive nel normale

rimane elevato nell’iperidrosi

DOPPIO STIMOLOCICLO DI RECUPERO

IPERIDROSI

CONTROLLI

Fattori influenzanti SSR

Fattori influenzanti SSR

Fattori influenzanti SSR

Banda passante: 0.1-0.01 100-2000 Hz

0,01 Hz

0,1 Hz

0,2 Hz

0,5 Hz1 Hz

2 Hz5 Hz

1 KHz

500 Hz

200 Hz100 Hz

Quando la SSR è patologica?

• Aumento di latenza • (Levy et al., 1992; Denišlic e Meh, 1997)

• Riduzione di ampiezza • (Tzeng et al., 1993; Watahiki et al., 1989; Denišlic e Meh, 1997)

• “instabilità” delle risposte • (Yokota et al., 1991)

• “asimmetria” delle risposte • (Yokota et al., 1991)

SOLO UN SSR ASSENTE O CHIARAMENTE ASIMMETRICA E’ UN SSR PATOLOGICA

applicazioni cliniche

• COINVOLGIMENTO DEL SNA NELLE NEUROPATIE

• Neuropatia diabetica

• Neuropatia uremica

• Amiloidosi

• Neuropatia alcolica

• HSAN IV vs HSAN III

• CMT

• CIDP

• STC

• …………

• SNC

• Sclerosi multipla

• Parkinson

• Atrofia multisistemica

• Stroke

• Patologie midollari

• …………….