dr hector hugo bustos l. ex presidente federacion mexicana de endoscopia ginecológica profesor...

Dr Hector Hugo Bustos L.Dr Hector Hugo Bustos L.

Ex presidente Federacion Mexicana de

Endoscopia Ginecológica

Profesor Titular G.O. Hospital ABC

México, D.F. México.

Septiembre 2005

MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA STATUS STATUS ACTUALACTUAL

III CONGRESO DE SOCIEDADES DE OBSTERICIA Y GINECOLOGIA COSTA NORTE

Miomectomía

• Frecuencia 25% edad reproductiva.

• 50% en estudios de necropsia.

• HUA, dolor, compresión y falla reproductiva.

• 60% de laparotomías son por miomectomía (1).

1) Merrill J.A. Benign lesions of the uterine corpus. 1990.

Miomectomía

ESPACIOS TERAPEUTICOSESPACIOS TERAPEUTICOS• Etiología. Desconocida

• Manejo.Inconsistente.

• Relación LM-Reproducción. Difícil delimitar.

• Tratamientos disponibles. Impacto negativo en reproducción.

Hospital ABC. Indicaciones HTA.

Hospital ABC. Indicaciones HTA.

• (n=352) Totales.

• HTA (n=281)

• Leiomiomatosis uterina 193 68.6%

• Adenomiosis 35 12.4%

• HUA 25 8.9%

• Hiperplasia Endometrial 16 7.6%

• LIEAlto Grado 9 3.2%

• LIEBajo Grado 3 1.0%

Total 281 100%

• (n=352) Totales.

• HTA (n=281)

• Leiomiomatosis uterina 193 68.6%

• Adenomiosis 35 12.4%

• HUA 25 8.9%

• Hiperplasia Endometrial 16 7.6%

• LIEAlto Grado 9 3.2%

• LIEBajo Grado 3 1.0%

Total 281 100%

Oviedo-Ruiz M -Bustos en prensa.

MiomectomíaAVANCES

• El uso de la histerosonografía ha cuadriplicado la incidencia de LM (1-2)

• El uso de endoscopia ha duplicado la frecuencia de LM

• Sube a foro: Tx. LM asintomáticos. • Doppler: Diferencia entre flujo de

arteria uterina en LM y sanos (3) 1) Schindler. Epidemiology of uterine fibroids. J. Brosens.*2) Leyva-Bustos H. Rev Perinatol 1998; 13:2. 3) Kurjak. Abstracts 5to International Sym. GnRH.Geneve Feb. 99 *

Miomectomia

1) MEDICO

2) QUIRURGICO. Conservador o definitivo.

• Cirugía abierta.• Laparoscopia. Miolisis-

Miomectomía-HVAL. Miomectomía asistida x Lapa.

• Histeroscopia.• Embolización arteria uterina. • Complemento: Ablación endometrial

Bustos LH. SANGRADO UTERINO ANORMAL. Ed. Mind 1999.

MIOMECTOMIATRATAMIENTO MEDICO

• Análogos de GnRH:• 1er reporte latinoamericano 1990 (1).• Primer ensayo clínico aleatorizado LA

(2).• Mifeprostone. mioma 22 y 44% (2 y 4

m)(3).• Otros: Antagonistas GnRH (Cetrorelix)

Danazol y Progesterona 1) Bustos L.H.Ginec Obstet Mex 1990; 58: 260-264. 2) Bustos L.H. Ginec Obstet Mex 1995; Agosto.3) Murphy A.A. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: 613.

Miomectomía AUTOR AGONISTA (N=) % VOLUMEN

Healy 86 Buserelina 5 61

Van Leusden86

D-Trp 6 55

West 87 Goserelina 12 57

Lumsden 87 Goserelina 14 38

Friedman 88 Leuprolide 7 53

Bustos 94 Nafarelina 13 81

Rango terapéutico: 5-200%. Sin efecto 10%. Desaparición 7%.

Bustos. Ginec Obstet Mex 1995. Agosto.

• Estudio comparativo de Leiomiomatosis Uterina. (n=42).

• GRUPO 1: (n=28). Laparoscopia.

• GRUPO 2: (n=14). Laparotomía.

• Hospital ABC 1997-2000.

• Mismo grupo quirúrgico.

• Resultados significativos *

MIOMECTOMIA POR LAPAROSCOPIA

MIOMECTOMIA POR LAPAROSCOPIA. CARACTERISTICAS DE CADA GRUPO

• GRUPO I. LAPAROSCOPIA

Laparoscopia abierta Blunt tip. 2 puertos Bipolar y/o armónico VasopresinaMonocryl 0/00Continua 1 capaMorceladorLavado

• GRUPO II. LAPAROTOMIA

PfannstielLáser CO2 InterceedPDSMicrocirugía 2-3

capasLavado

Estudio comparativo. Miomectomía laparoscopica

v.s.Laparotomía• No. Miomas: 1 2-3 >3 * Laparoscopia 66.7% 14.8% 18.5%

Abierta 13.3% 13.3% 73.3%

• Tipo de miomas Peq. Med. Grandes

Laparoscopia 0% 63% 37.6%

Abierta 13.3% 60% 26.7%• No incisiones % 1 2-3 4-5 6-10 >10

* Laparoscopia 70.4 14.8 11.1 2.7 0

Abierta 13.3 20 20.0 26.7 20

Estudio comparativo. Miomectomía laparoscopica

v.s.Laparotomía

• Localización LU: Fúndica y corporal 75%

• Degeneración: 22.2/13.4%

• Degeneración hialina: 11.1/6.7%

• Energía: Laparoscopica Abierta

Bipolar 44.4% -

Armónico 55.6% -

Láser - 93.3%

Monopolar ? 6.7%

Estudio comparativo. Miomectomía laparoscopica

v.s.Laparotomía

• Sutura: 1/2 capas en 100% *

• Adherencias pélvicas No Densas *Laparoscopia 92.6% --

Abierta 60.0% 33%

• Otras Hister. P.T. Vaso Interceed *Laparoscopia 100 100 59.3 0

Abierta 0 0 93.3 93.3

Estudio comparativo. Miomectomía laparoscopica

v.s.Laparotomía

SANGRADO

XDERangoP<0.01

TIEMPO

XDERangoP<0.01

ESTANCIA

XDERangoP<0.01

COMPLICA-CIONES

(n=) %

Laparoscopia

305.19250-600mL

107.530.8445-150min

30.8512.8224-72 hrs

Intestino

Abierta 394.28473.85100-2000

227.8592.16 min100-480

77.1416.7848-120 hr

T.E.P

Departamento de G.O. Hospital ABC. Abril 2001.

INDICE ASISTIDA 1 LAPAROS 2 ABIERTA 3 p 0.01

PESO (G) 24730.1 587.16 33777.4 p0.01

TAMAÑO 1226 814 1014 No dif.

TIEMPO 1277.62 1369.6 1349.95 No dif

SANGRE 26754.4 14335.6 24556.1 p0.01

ESTANCIA 1.28 0.91 3.30.39 p0.01

ActividadNl/100%

12.2-23.1 11.2-20.9 39.2-70.0 p0.01Nezhat. Infertil Reprod Med 1996;7-1.

Diapositiva 15

Estudio comparativo. Miomectomía laparoscopica

v.s.Laparotomía

• Técnica abierta• Trocares sin punta• 2 puertos• Revisión de cavidad• Incisión horizontal• Pinza agarre 10mm,

sutura continua, monocryl 0, lavado cavidad, antibiótico, medias elásticas.

• Anestesia general. Xylo umbilical

• Anestesiología expertise endoscopia

• Mismo equipo quirúrgico

• Vasopresina,• Bisturí Armónico• Morcelador eléctrico• No < de 6 miomas. 24

hrs estancia.

ComplicacionesComplicaciones

SANGRADOSANGRADO

ADHERENCIAS ADHERENCIAS ANTERIOR 93.7%ANTERIOR 93.7%POSTERIOR 55%POSTERIOR 55%

RUPTURA UTERINA RUPTURA UTERINA POR LAPARATOMIA (N=212) (0-3%) (1-2)POR LAPARATOMIA (N=212) (0-3%) (1-2)

POR LAPAROSCOPIA 2 CASOS (3-4)POR LAPAROSCOPIA 2 CASOS (3-4)

Propias de la endoscopia (5)Propias de la endoscopia (5) 1) David. Am J Obstet Gynecol 1952; 63:592.2) Brown. Am J Obstet Gynecol 1956; 71:759.3) Wesley JH. Obstet Gynecol 1982; 80-545.4) Dubuisson. Les fibromes uterines. 1994.

5) Guzman-Zaldivar-Bustos. Perinatol Reprod Hum 2000; 14: 32-47

Miomectomia

VIA DEABORDAJE (1)

PACIENTESINFERTILES

EMBARAZOSNo %

INTRAUTERIN X DE

ABDOMINAL 175 97 55 64.35 18.97

LAPAROSCOPICA

100 53 53 53.8 27.63

Miomectomia: Abdominal vs laparoscopica

1)Carrión T, Bustos L. Perinatol Reprod 1998.

2)Leger, Navarro, López, Bustos en prensa 2001

Esta serie: Laparoscopia 40 %. Abierta: 20% (2)

• (n= 271) ( 1990-96) (LSM n= 45)• Tasa global de adherencias 35.6 %• Severidad mínima a severa: 8.3 - 58 - 41%• Posterior 33 %, anterior 4.8 % (1)• Adherencias de anexos 24.4 %. Bilateral 11.1 % (2)• Tasa de embarazo 64.3 % (3)

Laparoscopia de Segunda miradaLaparoscopia de Segunda mirada

Miomectomía Laparoscópica

1- Dubuisson. Hum Reprod. 1998; 13: 2102-6

2-Jansen. Fertil Steril. 1998; 49: 26-31

3-Ribeiro. Fertil Steril 1999; 71: 571-4

MIOMECTOMIA POR HISTEROSCOPIA

Autor (n=) Medio Recurrencia

Brooks 89 57 Sorbitol 7.0Valle 90 52 Tijeras 0Corson 91 92 Resectoscopio 18.7Derman 91 94 Resectoscopio 1.0-2.0Donnez 94 230 Nd:Yag 1.0-2.0

Múltiples 51 Nd:Yag 20-25.0

Tasa embarazo 63%. Janik. AAGL. 1999.

129

48

39

28

20

10

11

0 20 40 60 80 100 120 140

POLIPO END.

MIOMATOSIS.

CAVIDAD NORMAL.

END. HIPERPLASICO.

SINEQUIAS INTRAUT.

MALFORMACIONES UT.

OTROS

CUADRO I. Complicaciones observadas secundarias a histeroscopia (N=252)

TIPO DE COMPLICACIÓN NUMERO DE CASOS (%)

PERFORACIÓN 2 (0.79%)

COAGULOPATIA 2 (0.79%)

SANGRADO 2 (0.79%)

EDEMA AGUDO PULMONAR

1 (0.39%)

TOTAL 7 (2.77%)

HOSPITAL ABC. 2004.MORALES M-BUSTOS L.H.

Miomectomía CANDIDATOS A LAPAROSCOPIA LM < a 8 cm, subserosos o IM * < de 4 tumoresMorcelador eléctrico o mecanicoSin descompensación hemodinámica Capacidad de sutura Facilidades tecnológicasMétodos confiables de fulguraciónHasta ahora, no reproducción.

Se requiere morcelador electrónico

Eventos inesperados

• Recurrencia de miomas después de miomectomía laparoscópica.

• n=196. Recurrencia sintomatología, miomas > 2 cm en USG. Recurrencia 22.9%. Tiempo 42 meses. 4.08% requirieron re-operación. Riesgo acumulado 2 años 12.7% y a 5 años 16.7%.Factor más importante:nuliparidad.

• Recurrencia post-laparotomía: 3.8-55.6% (X=11%). Re-operación: 2-36.8%.

• J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8:495.

Eventos inesperados

• Ruptura uterina 8 años después de una miomectomía laparoscópica.

Semana 17 de gestación. Sin sutura. Leiomioma de 3-4 cm. Subseroso.

J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8:618.

• Miomectomía laparoscopica después de falla de una embolización arteria uterina.

• Asociado a sepsis, sangrado uterino excesivo, retención de tejido necrótico del mioma y necrosis isquémica del útero.

• EAU seleccionado para evitar anestesia y cirugía.

J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8:583.

OPCIONES

Legrado uterinoLegrado uterinoHisteroscopicoHisteroscopicoLaparoscopicoLaparoscopicoAbiertoAbiertoAblación no histeroscópica Ablación no histeroscópica Minilaparotomía con separador de plásticoMinilaparotomía con separador de plásticoEmbolización arteria uterinaEmbolización arteria uterinaTerapia fotodinámicaTerapia fotodinámicaCoagulación selectiva de arterias uterinasCoagulación selectiva de arterias uterinasSutura y Corte de hipogástricasSutura y Corte de hipogástricasTratamiento médicoTratamiento médicoMultipliquen por histerectomía, subtotal, total, parcial,Multipliquen por histerectomía, subtotal, total, parcial, tipo I, asistida, vaginal Etc.......... tipo I, asistida, vaginal Etc..........

Conclusiones• La miomectomía por laparoscopia es una técnica

ampliamente realizada en cirugía ginecológica.• La indicación laparoscópica esta muy

influenciada por el caso, la localización el número etc.

• Su indicación en Reproducción es un tema debatible. En lo personal lo indico.

• Conjutando reproducción, endoscopia y cirugía abierta, en la actualidad es posible excluyendo

cancer conservar el útero de la mujer cuando así lo desea la paciente.

Conclusiones

• 1) No hay “buena” . Existen pacientes, técnicas diagnósticas con determinada sensibilidad, comportamientos biológicos, preferencias y

capacidades médicas, libre elección del enfermo, esto es alternativas.

• 2) Algo es claro, la HTA y la miomectomía no son las únicas alternativas.

Complicaciones inesperadas

• INSTRUMENTO DE HUA MARLOW

• PARIDAD, EDAD, INFERTILIDAD

• CLASIFICACION LM, SALUD GLOBAL

• INSTRUMENTO DE HUA MARLOW

• PARIDAD, EDAD, INFERTILIDAD

• CLASIFICACION LM, SALUD GLOBAL

HISTEROSONO O HISTEROSCOPIAHISTEROSONO O HISTEROSCOPIA BIOPSIA Y PAP NORMALBIOPSIA Y PAP NORMAL NO IUE, PROLAPSO, ANEXOSNO IUE, PROLAPSO, ANEXOS

HISTEROSONO O HISTEROSCOPIAHISTEROSONO O HISTEROSCOPIA BIOPSIA Y PAP NORMALBIOPSIA Y PAP NORMAL NO IUE, PROLAPSO, ANEXOSNO IUE, PROLAPSO, ANEXOS

ANALOGOS DE GnRH O SUBSTITUTOSANALOGOS DE GnRH O SUBSTITUTOS ANALOGOS DE GnRH O SUBSTITUTOSANALOGOS DE GnRH O SUBSTITUTOS

EXPERIENCIAEXPERIENCIA EXPERIENCIAEXPERIENCIA

ANTICONCEPCION RECURRENCIA, ADHERENCIAS ABIERTOS A TERAPIA COMPLEMENTARIA

ANTICONCEPCION RECURRENCIA, ADHERENCIAS ABIERTOS A TERAPIA COMPLEMENTARIA

LMULMULMULMU

SELECCIONSELECCIONSELECCIONSELECCION

DIAGNOSTICODIAGNOSTICODIAGNOSTICODIAGNOSTICO

PREPARACIONPREPARACIONPREPARACIONPREPARACION

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTOSEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

HUGO BUSTOS DEPARTAMENTO ESTERILIDAD INPer 1999HUGO BUSTOS DEPARTAMENTO ESTERILIDAD INPer 1999HUGO BUSTOS DEPARTAMENTO ESTERILIDAD INPer 1999HUGO BUSTOS DEPARTAMENTO ESTERILIDAD INPer 1999

OPCIONES: HT o Miomectomía abierta, LP, HI, con o sin A.endometrial,

Miolisis,

Embolización de Arterias Uterinas

• Indicaciones

– Preservación órgano, VIH, Eventos trombóticos, obesidad, diabetes mellitus

• Seguimiento : 20 meses

Coagulación Coagulación de Arterias Uterinasde Arterias Uterinas

Técnica:colocación tres puertos, Técnica:colocación tres puertos, disección ligamento ancho, disección ligamento ancho, identificación uretero. Tiempo de identificación uretero. Tiempo de cirugía:21-72 min.cirugía:21-72 min.

Reducción:48% del volúmen del Reducción:48% del volúmen del miomamioma

90% efectividad en disminución de 90% efectividad en disminución de síntomassíntomas1) Wei-min Liu .fertility and Sterility 2001; 75: 417-422.

CONTROVERSIACONTROVERSIA

1535 casos de embolización1535 casos de embolización 40 expulsiones de tejido 40 expulsiones de tejido

postoperatoriopostoperatorio PiometraPiometra Sarcoma no diagnosticadoSarcoma no diagnosticado Disfunción ováricaDisfunción ovárica Cantidad de radiaciónCantidad de radiación

Miomectomia• CIFRAS Y REPRODUCCION• 40% de mujeres con LM historia de

infertilidad (1).• 5% de mujeres infértiles tienen LM (2)• Miomas responsables de infertilidad en

2-3% de los casos (2).• Miomas y embarazo 0.1 a 2.1% (3).• Reducción de 41 a 19% de abortos

postmiomectomía (n=1941)(4). 1) Rubin. Clin Obstet Gynecol 1958; 1:501.

2) Buttram. Fertil Steril 1981; 36: 433.

3) Bardeguez. Obstet Gynecol 1990; 2: 53.

4) Buttram Prog Clin Biol Rev 1986; 225; 275.

Condition

Amenorrhea 4 pacientes 30.8%

Normal Bleeding 5 pacientes 38.5

Light Bleeding 4 pacientes 30.8

Symptoms After Surgery

None 9 pacientes 69.2

Light Bleeding 4 pacientes 30.8

Degree of Satisfation

++++ 12 pacientes 92.3

Needed Endometrial Ablation

1 paciente 7

Resultados de embarazo

• n=359.

• 72/94 deseaban y lograron un embarazo.

• 15 embarazos se perdieron

CORRE VIDEO

Miomectomia histeroscopica

• FRECUENCIA DE LESIONES FRECUENCIA DE LESIONES PERDIDAS (POLIPOS Y LM)PERDIDAS (POLIPOS Y LM)

Autor (n=) Porcentaje

• Bibbo 840 17%

• Burnett 121 47%

• Grimes 111 20%

• Valle 179 90%

AAGL 1999, Las Vegas, USA..

Miomectomia Avances en la última décadaAvances en la última década• Células músculo liso: progenitores con

mutaciones (1) • Mediación de factores (co-activadores y co-

represores) de crecimiento sobre estrógenos • Angiogénesis:Mediador IGF• 40% de LM con cariotipo anormal (Genes

HMG1-C y HMGI-Y (1). • Celularidad DNA (2)

1)Lunenfeld. GnRH Analogues.1999.

2) Alva H.N., Bustos L.H. Ginec Obst Mex 1992; 60: 263-266.

Miomectomia histeroscopica

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD METODOS DX, HIPERPLASIA,LM, POLIPOS

METODO SENSIBILIDAD ESP• CITOLOGIA 58.94 65.81. • LUI 65 100• PIPELLE 44-51 98.5• USGV 82 80• HSoNo 100 80• Histeroscopia 98 100

Cooper JM. Obstet Gynecol Clin North Am 1999:217.

Miomectomia histeroscopica

• ¿ Son las muestras del LUI adecuadas para Dx. Endometrial?

Autor (n=) LUI

incompleto

• Englund 124 80 (65%)

• Gribb 58 49 (84.6%)

• Stock 50 1/2 cavidad 60%

2/3 cavidad 84%

• Word 512 10% lesiones

pérdidas

• Zuppi. Univ. Roma 1999. Investigation patient AUB

Miomectomia

• FRECUENCIA

• LM representa 48.5% de neoplasias benignas (INPer)

• 45% de histerectomías son por LM

• Relación LM, HTA y miomectomía:

• 1993:956-244-66. 1992:795-322-54

• 1991:1061-319-64. 1990:1072-321-63.

OPCIONES• Tx. Médico• Legrado uterino• Ablación no histeroscópica • Histeroscopico• Laparoscopico• Abierto• Minilaparotomía con separador de

plástico• Embolización arteria uterina• Coagulación selectiva de arterias

uterinas• Sutura y Corte de hipogástricas• Etc....