ĐỘng kinh khÁng trỊ - thuchanhthankinh.com · Động kinh kháng trị là mộ t tai họ a...

ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ

PGS.TS Cao Phi Phong

Cập nhật 2016

Động kinh kháng trị là một tai họa cho bệnh nhân và thầy thuốc……

Thuật ngữ động kinh kháng trị

Điều trị không đáp ứng(Treatment nonresponder)

Kháng trị (Refractory)

Khó chữa (Intractable)

Kháng thuốc (Drug resistant)

3 nhóm dự hậu trong động kinh …….

(1) Khỏi tự nhiên(20-30%) : benign epilepsy with

centrotemporal spike hay childhood absence

(2) Giảm khi dùng thuốc chống động kinh (20-30%) :

hầu hết động kinh khu trú, myoclonic juvenile

epilepsy syndrome

(3) Cơn động kinh tiếp tục tồn tại khi dùng thuốc

chống động kinh (30-40%):

Định nghĩa động kinh kháng trị (RF)

(1) Không đáp ứng với 2 AEDs dung nạp với liều hợp lý

(2) Tần số cơn động kinh tối thiểu (1 cơn động kinh trong 1

tháng xem xét kháng trị hay thời gian thuyên giảm tối

thiểu (6-12 tháng) là tiêu chuẩn không kháng trị

(3) Thời gian 1 năm đến 10 năm không kiểm soát động kinh

Định nghĩa động kinh kháng trị(RF)

Thất bại thử nghiệm 2 loại AEDs: dung nap, thích hợp và thời

biểu dùng AED( cả đơn hay kết hợp)

Nhóm chuyên trách của ILAE

Tại sao động kinh kháng trị quan trọng?

Tổn thương thể xác - nhập viện

Giảm tuổi thọ - nguy cơ chết đột ngột không mong

đợi (SUDEP: sudden unexpected death)

Tổn thương tâm thần kinh, tâm thần và xã hội

(neuropsychological, psychiatric and social)

Hạn chế công việc, giảm tỉ lệ kết hôn và giảm chất

lượng sống

Gánh nặng cho xã hội………

Dịch tễ học RF

(1) Không có một định nghĩa thống nhất cho RF

(2) Cùng BN có thể RF một thời gian, nhưng đáp ứng

thời gian khác

(3) Đáp ứng thuốc không đánh giá trên cơ sở trước

điều trị, phần lớn điều tri ngay sau chẩn đoán

(4) Có bằng chứng từ nghiên cứu, bn RF sẽ đáp ứng

dễ dàng mặc dù không hoàn toàn với điều trị

Dịch tễ học RF

Tỉ lệ lưu hành(prevalence): 5/1000

Tỉ lệ mới mắc(incidence): 50/100.000/năm

Khoảng 20% bn động kinh sẽ kháng điều trị ADEs

Các yếu tố tiên lượng đề kháng

Nhiều yếu tố ảnh hưởng

Một vài yếu tố xác định qua các nghiên cứu như:

(1) Hội chứng động kinh

(13% bn IGE và không có trường hợp nào IPE là đề kháng. 78%

bn động kinh toàn thể triệu chứng và 49% động kinh cục bộ triệu

chứng không thuyên giảm.

Catastrophic epilepsy of childhood (động kinh trầm trọng ở trẻ

em) và một vài khu trú liên quan hội chứng động kinh kháng trị)

Các yếu tố tiên lượng đề kháng

Nhiều yếu tố ảnh hưởng

Một vài yếu tố xác định qua các nghiên cứu như:

(1) Hội chứng động kinh

(2) Đáp ứng với thuốc điều trị trước đó

Các NC cho thấy

(61% khỏi cơn sau AEDs đầu tiên và giảm 41% khi AEDs

đầu không hiệu quả và thêm vào AEDs thứ 2 và 16% hay ít

hơn khi 2 AEDs trước đó không hiệu quả)

Các yếu tố tiên lượng đề kháng

Nhiều yếu tố ảnh hưởng

Một vài yếu tố xác định qua các nghiên cứu như:

(1) Hội chứng động kinh

(2) Đáp ứng với thuốc điều trị trước đó

(3) Tuổi

Khởi phát cơn động kinh lúc tuổi trẻ tiên lượng đề kháng

Các yếu tố tiên lượng đề kháng

Nhiều yếu tố ảnh hưởng

Một vài yếu tố xác định qua các nghiên cứu như:

(1) Hội chứng động kinh

(2) Đáp ứng với thuốc điều trị trước đó

(3) Tuổi

(4) Loại và tần số cơn động kinh

( Loại cơn đáp ứng AEDs khác nhau, tiên lượng RE.

Tần số cơn cao(>1 cơn/tháng) ngay sau chẩn đoán, trước

và sau điều trị liên hê kháng trị)

Các yếu tố tiên lượng đề kháng

Nhiều yếu tố ảnh hương

Một vài yếu tố xác định qua các nghiên cứu như:

(1) Hội chứng động kinh

(2) Đáp ứng với thuốc điều trị trước đó

(3) Tuổi

(4) Loại và tần số cơn động kinh

(5) Bất thường cấu trúc não

( thùy thái dương: vùng gây động kinh nhiều nhất (focal

epilepsy syndrome), vùng vận động(tay, mặt), vỏ vận động

cảm giác có ngưỡng co giật thấp(seizure thresholds)

Các yếu tố tiên lượng đề kháng

Nhiều yếu tố ảnh hương

Một vài yếu tố xác định qua các nghiên cứu như:

(1) Hội chứng động kinh

(2) Đáp ứng với thuốc điều trị trước đó

(3) Tuổi

(4) Loại và tần số cơn động kinh

(5) Bất thường cấu trúc não

(6) Điện não

(ích lợi tiên lượng đề kháng, số lương inteictal spikes tiên

lương nặng trong temporal lobe epilepsy, oligospikes, ít

hơn 1 spike/1 giờ liên quan nhẹ, một số NC multifocal

spikes liên hệ kháng trị)

Yếu tố tiên lượng lâm sàng và EEG cho kháng trị

là “red flags” trong điều trị động kinh

Nhanh chóng chẩn đoán kháng trị hết sức quan

trọng cho điều trị khác

Can thiệp phẫu thuật sớm, khi thành công, cũng

có thể phòng ngừa hay đảo ngược hậu quả về tâm

lý xã hội (psychosocial)

Cơ chế kháng thuốc

Giả thuyết chuyên chở thuốc(drug transporter)

Giả thuyết đích(target)

Bản chất bệnh năng (intrinsic disease severity)

Cơ chế kháng thuốc

Thuốc thất bại không đến được nơ-ron đích

Thuốc không tác động trên nơ-ron đích

Phenotype seizure (kiểu hình cơn động kinh) và

bệnh sử xác định “mức độ đề kháng”

Sơ đồ hậu quả đa kháng thuốc, MDR (P-glycoprotein)

The human MDR (P-glycoprotein) gene family is known to include two

members, MDR1 and MDR2. The product of the MDR1 gene, which is

responsible for resistance to different cytotoxic drugs (multidrug resistance),

appears to serve as an energy-dependent efflux pump for various lipophilic

compounds. The function of the MDR2 gene remains unknown

Chẩn đoán RF

Loại trừ kháng trị liên quan đến

Nonepileptic seizures (20%)

AEDs không đầy đủ

Không tuân thủ

Các yếu tố kích thích cơn động kinh

Xác định kháng trị

Không kiểm soát cơn động kinh mặc dù dùng ít nhất

2 loại thuốc liều đầy đù, có tác dụng (mono hay

polytherapy)

Xảy ra trung bình 1 cơn động kinh /1 tháng trong 18

tháng hay hơn

Gián đoạn không hơn 3 tháng không cơn trong thời

gian 18 tháng

Điều trị RE

Bênh nhân RE sẽ thăm khám “epilepsy specialist”

- đánh giá chẩn đoán tiếp

- xác định đề kháng

- thuốc tối ưu và

- điều trị khác như phẫu thuật…..

Đánh giá bao gồm:

Thiết lập chẩn đoán động kinh

Loại bỏ pseudorefractory epilepsy

Xác định hội chứng electroclinical

Thiết lập chẩn đoán căn nguyên

Đánh giá điều trị nội- theo dõi thuốc điều trị (TDM),

chọn lựa thuốc và tác dụng phụ

Chọn lựa phẫu thuật- tối ưu liên hệ:

“electroclinicoradiological và neuropsychologic”

Tiếp cận điều trị RF

Tiếp tục cách giải quyết hiện tại và chấp nhận tỉ số

thuyên giảm 5% mỗi năm.

Cố gắng phát triển thuốc không tác dụng phụ điều tri

cho mọi người

Nổ lực hoàn thiện đích thuốc điều trị cho mỗi cá nhân

Mô hình điều trị RF

Mô hình điều trị RF

Đơn tri liệu Điều trị kép

Clonazepam (Rivotril), Lamotigine, Ethosuximide, Vigabatrine

AEDs cho RF

FIRST LINE DRUGS

Động kinh cục bộ: CBZ

Động kinh toàn thể: VPA

THÊM THUỐC

Cục bộ - PHB,CLB;/LEV, TPM (Clonazepam Rivotril (CLB)

Toàn thể - ZNS, LEV, LTG (Zonisamid, Levetiracetam, Lamotrigin)

VPA+TPM= hyper ammonaemia

LEV+ZNS=SZ++++

Dùng AEDs trong động kinh cục bộ kháng trị

Dùng AEDs trong động kinh toàn thể nguyên

phát kháng trị và Lennox Gastaut syndrome

Khi nào chúng ta sẽ can thiệp

phẫu thuật ?

Thất bại điều trị nội >2 AEDs (í nhất một cơn động kinh

mỗi 1-2 tháng

VÀ

Cơn động kinh phối hợp với bất cứ:

Tổn thương ý thức

Tổn thương thực thể( từ té ngã…)

Thêm vào bởi hành vi bêu xấu( cởi quần áo, lời lẽ tuc tiểu)

Thêm vào auras độc hai hay khó chịu (ói, sợ hải cao độ)

Xảy ra cơn động kinh không tiên lượng

Những yếu tố xem xét khi

quyết định phẫu thuật

Môi trường xã hội của bệnh nhân

Mong đợi

Mức độ chức năng

Chất lượng cuộc sống

Tần số và độ nặng cơn động kinh

Hậu quả nội khoa của động kinh

Sự phân loại hội chứng động

kinh có thể điều trị phẫu thuật

Chống chỉ định phẫu thuật

động kinh

Tuyệt đối

Tương đối

Tiếp cận phẫu thuật động kinh

Loại phẫu thuật cho RF

Cắt bỏ

Phẫu thuật chức năng

(Thể chai)

(Cắt ngang dưới màng nuôi)

Tiên lương cơn động kinh

sau phẫu thuật

Các điều trị khác

Kích thích thần kinh X ( Vagus nerve stimulation (VNS)

Chỉ định người lớn RE không thể phẫu

thuật hay không thành công

50% giảm cơn động kinh được báo cáo

khoảng 1/3 bn

Ketogenic diet

Ketogenic diet (high-fat, low protein) hiệu quả trẻ em

động kinh kháng trị, hơn 1/3 giảm 50% hay hơn cơn

động kinh

Điều trị đang nghiên cứu

POLYMERS (hợp chất cao phân tử)

Kích thích điện

Không điều trị thường quy

Vùng sinh động kinh hiệu quả nhất

Hiệu quả tương tự VNS, nguy cơ thấp

Tương lai……

Máy dò cơn động kinh(seizure detector) nối với

bơm truyền AED đã thành công ở chuột

Các nghiên cứu tiên đoán cơn động kinh

Các thiết bị có thể tiên đoán cơn động kinh và tự

động cho AEDs, phòng ngừa xảy ra

Guideline of Epilepsy: Vietnam ?

Lamotrigine

Câu hỏi ?