chirurgie exclusive ou curiethérapie utérovaginale préopératoire pour cancer du col utérin de...

Gynecologie Obstetrique & Fertilite xxx (2015) xxx–xxx

G Model

GYOBFE-2774; No. of Pages 6

Article original

Chirurgie exclusive ou curietherapie uterovaginale preoperatoirepour cancer du col uterin de stade IB1 : profil des toxicites

Surgery alone or in association with preoperative uterovaginal brachytherapy

for stage IB1 cervical cancer: Toxicities profiles

G. Lamblin a,*, M. Rouffiac b, P. Mathevet a, E. Martin b, K. Peignaux-Casasnovas b,P. Chabert a, K. Lebail-Carval a, G. Chene a

a Service de chirurgie gynecologique, hopital Femme–Mere-Enfant, universite Claude-Bernard–Lyon 1, 59, boulevard Pinel, 69677 Lyon-Bron, Franceb Departement de radiotherapie, centre Georges-Francois-Leclerc, 1, rue du Professeur-Marion, 21000 Dijon, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 12 fevrier 2015

Accepte le 3 avril 2015

Disponible sur Internet le xxx

Mots cles :

Cancer du col de l’uterus

Hysterectomie elargie

Curietherapie pulsee

Dosimetrie en trois dimensions

Morbidite

Complications postoperatoires

Keywords:

Early-stage cervical cancer

Radical hysterectomy

Pulsed dose-rate brachytherapy

3D dosimetry

Morbidity

Toxicity

R E S U M E

Objectif. – Evaluer le profil de toxicite de deux strategies therapeutiques differentes du cancer du col

uterin au stade IB1 : chirurgie exclusive versus curietherapie uterovaginale PDR preoperatoire.

Methodes. – Etude retrospective incluant 45 patientes presentant un cancer du col uterin stade IB1 sans

envahissement ganglionnaire pelvien. Entre 2009 a 2011, 25 patientes ont ete traitees par

colpohysterectomie exclusive (groupe A) et 20 patientes ont ete traitees par curietherapie uterovaginale

suivie d’une colpohysterectomie (groupe B). Le suivi median etait de 45 et 39 mois (groupes A et B).

Resultats. – Les caracteristiques des patientes sont comparables dans les 2 groupes en termes d’age

median (46,9 ans vs 47,6 ans), type histologique (52 % carcinome epidermoıde vs 65 %) et taille

tumorale < 2 cm (68 % vs 60 %). Les troubles urinaires, digestifs, gynecologiques etaient respectivement

la 1re annee dans le groupe A de 39,1 %, 8,7 %, 15 % et respectivement pour le groupe B de 36,8 %, 5,3 % et

31,6 %. Pour la 2e annee, ils etaient dans le groupe A respectivement de 5,9 %, 5,9 %, 15 % et pour le groupe B

de 5,6 %, 5,6 % et 27,8 %.

Discussion et conclusion. – Notre etude comparant deux strategies therapeutiques differentes du cancer

du col uterin de stade IB1 n’a pas mis en evidence de difference significative en termes de complications

immediates et tardives. A 2 mois, on retrouve plus de toxicites urinaires de grade 3 (21,1 %) et de troubles

sexuels (15,8 %) dans le groupe traite par curietherapie-chirurgie mais la difference n’est pas significative.

La strategie chirurgicale aurait probablement un interet afin de preserver une meilleure qualite de vie

chez ces patientes.

A B S T R A C T

Objective. – To assess toxicity profile in two stage-IB1 cervical cancer treatment strategies: surgery with

and without preoperative uterovaginal pulsed dose-rate brachytherapy.

Methods. – A retrospective study included 45 patients presenting stage-IB1 cervical cancer without

pelvic lymph-node invasion, between 2009 and 2011: 25 treated by colpohysterectomy alone (group A)

and 20 with preoperative uterovaginal pulsed dose-rate brachytherapy (group B). The median follow-up

was 45 and 39 months (group A and B).

Results. – Groups were comparable for age (median, 46.9 vs 47.6 years), histologic type (52% vs 65%

squamous cell carcinoma) and tumor size (68% vs 60%, < 2 cm). In postoperative year 1, rates of urinary,

digestive and gynaecological disorder were 39.1%, 8.7% and 15% respectively in group A versus 36.8%,

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : gery.lamblin@chu-lyon.fr (G. Lamblin).

5.3% and 31.6% in group B an

Pour citer cet article : Lamblin G, et al. Chirurgie exclusive ou curiethstade IB1 : profil des toxicites. Gynecologie Obstetrique & Fertilite (

http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.003

d in year 2, 5.9%, 8.4% and 15% versus 5.6%, 5.1% and 27.8%.

erapie uterovaginale preoperatoire pour cancer du col uterin de2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.003

Discussion and conclusion. – The present study comparing two stage-IB1 cervical cancer treatment

strategies found no significant difference in early or late complications. In 2 months, there was greater

grade-3 urinary toxicity (21.1%) and sexual disorder (15.8%) with preoperative brachytherapy but no

significant difference. Exclusive surgery is probably preferable for the patient’s quality of life.

G. Lamblin et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite xxx (2015) xxx–xxx2

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1. Introduction

Le cancer du col uterin represente, en France, le 2e cancer le plusfrequent chez la femme jeune avec un peu plus de 3000 nouveauxcas par an [1]. La mortalite diminue de plus de 4 % par an grace al’amelioration des traitements et a la mise en place du depistagepermettant de detecter des lesions de stade precoce [2]. Lamoyenne d’age au diagnostic se situe autour de 55 ans justifiantl’interet de la preservation de la qualite de vie et la reduction de lamorbidite liee aux traitements. Le taux de survie au stade I est del’ordre de 85 a 92 % a 5 ans [3–6]. Pour les tumeurs de moins de4 cm (stade IB1), il n’existe actuellement pas de traitementstandard : on peut proposer soit une chirurgie exclusive, soitune curietherapie uterovaginale suivie d’une chirurgie ou even-tuellement, en cas de contre-indication operatoire, une associationradiotherapie externe et curietherapie uterovaginale [3–6]. Lacurietherapie uterovaginale joue un role majeur dans le traitementdes cancers du col uterin de stade localement avance (� IB2), encomplement de la radiochimiotherapie concomitante, mais saplace au stade IB1 reste controversee. Les donnees issues d’etudesretrospectives semblent rapporter une efficacite comparable entrechirurgie exclusive et association radiochirurgicale mais ladiversite des classifications pour l’evaluation des toxicites (scoreSOMA-LENT, RTOG, glossaire franco-italien) rend difficile leurcomparaison en termes de morbidite [7–12]. L’objectif de notreetude est d’etablir une comparaison de la morbidite entre deuxprises en charge alternatives du cancer du col uterin de stade IB1 :chirurgie exclusive versus association curietherapie uterovaginalePDR, puis chirurgie.

2. Methodes

Il s’agit d’une etude retrospective incluant 45 patientes pre-sentant un cancer du col uterin de stade IB1 etabli sur une periodeentre 2008 et 2011. Notre population est repartie en 2 groupes :25 patientes ont ete traitees par chirurgie exclusive (groupe A)dans le service de chirurgie gynecologique de l’hopital Femme–Mere-Enfant (hospices civils de Lyon) et 20 patientes ont ete traiteespar l’association d’une curietherapie uterovaginale suivie d’unechirurgie (groupe B) dans les departements de radiotherapie et dechirurgie gynecologique du centre Georges-Francois Leclerc a Dijon.L’inclusion des 2 groupes de patientes a porte sur une periodeequivalente avec une selection tres precise des criteres d’inclusion,notamment l’absence d’envahissement ganglionnaire pelvien. Lesuivi median des patientes etait respectivement de 45 mois (14–92)et de 39 mois (5–61) pour les groupes A et B.

2.1. Colpohysterectomie elargie

Le traitement chirurgical est identique pour ces deux groupes :colpohysterectomie totale elargie aux parametres (selon Piver II)realisee soit d’emblee (groupe A), soit differee de 4 a 8 semainesapres la curietherapie uterovaginale (groupe B). Le delai medianentre la curietherapie et la chirurgie etait de 5,6 semaines(4,3–7,6). Un curage pelvien etait systematiquement associe,soit dans le meme temps operatoire pour le groupe A, soit avant

la curietherapie pour le groupe B. Etaient exclues les patientestraitees par trachelectomie, celles ayant eu une explorationganglionnaire uniquement par la technique du ganglion senti-nelle (protocoles Senticol 1 et 2), les patientes avec envahisse-ment ganglionnaire pelvien confirme a l’examen histologiquedefinitif et celles ayant eu un traitement adjuvant par radio-therapie ou chimiotherapie.

2.2. Curietherapie uterovaginale PDR 3D

Toutes les patientes du groupe B ont eu apres verification de lanegativite du curage pelvien une curietherapie uterovaginalepreoperatoire de type PDR (pulse dose rate ou a debit pulse)optimisee par imagerie 3D. La premiere etape consiste a mettreen place, sous anesthesie generale, les applicateurs servant devecteurs pour delivrer l’irradiation. Ceux-ci comprennent unesonde uterine introduite apres dilatation cervicale sous controleechographique et deux sondes vaginales (ou ovoıdes) plaqueescontre le col de part et d’autre de la sonde uterine. Un retracteurrectal est ensuite ajoute pour eloigner l’application de lamuqueuse rectale anterieure. La deuxieme etape consiste en larealisation d’un scanner dosimetrique avec applicateurs en placepermettant la delineation des volumes cibles et des organes arisque (OAR) selon les recommandations du groupe europeen decurietherapie gynecologique (GYN-GEC-ESTRO) [11,12]. Ainsisont definis un volume-cible anatomoclinique dit a haut risque(CTV-HR) correspondant a l’ensemble du col uterin et un CTV arisque intermediaire (CTV-RI) correspondant au CTV HR auquelon rajoute une marge prenant en compte le risque d’extensiontumorale microscopique. La dosimetrie doit rapporter les dosesrecues par 90 % des volumes cibles (D90 %) et les doses recues par2 cm3 des OAR (D2 cm3). Le chargement de l’application estensuite realise en reliant l’applicateur a un projecteur de sourced’iridium 192 miniaturise au sein d’une chambre plombee.L’irradiation est delivree sous la forme d’un pulse de quelquesminutes toutes les heures 24 heures sur 24. Les toxicites desdifferents temps therapeutiques ont ete colligees et gradeesselon le score du Common Terminology Criteria for AdverseEvents (CTCAE V4,0). Trois types de toxicites etaient consideresselon leur delai de survenue : les complications perioperatoiresimmediates survenues durant le temps d’hospitalisation initiale,les complications perioperatoires differees survenues depuis lasortie d’hospitalisation jusqu’a 2 mois apres et enfin, lescomplications tardives survenues au-dela de 2 mois apres lachirurgie. Les complications tardives etaient individualisees entoxicites urinaires, digestives et gynecologiques et reevalueesannuellement. Pour les patientes du groupe B, les toxicitessurvenues durant le temps d’hospitalisation pour curietherapieuterovaginale ont egalement ete detaillees. Une surveillanceclinique comprenant un examen au speculum et des toucherspelviens etait assuree tous les 6 mois les 3 premieres annees, puisannuellement.

2.3. Analyse statistique

L’analyse statistique a ete realisee a l’aide du logiciel STATA V13(STATA Corp, College Station, TX, Etats-Unis). Le test du Chi2 ou le

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test exact de Fisher ont ete utilises pour les variables qualitatives.Pour les variables quantitatives, les tests de Student ou de Kruskal-Wallis ont ete utilises en fonction du type de distribution ou del’effectif des echantillons. Le seuil de significativite statistique a etefixe a p < 0,05.

3. Resultats

Les principales caracteristiques des patientes sont resumeesdans le Tableau 1. L’age median au diagnostic etait de 46,9 ans(32 ans–85 ans) dans le groupe A et de 47,6 ans (30 ans–72 ans)dans le groupe B (p = 0,61). Le diagnostic de cancer etait effectuesoit apres une biopsie cervicale, soit apres une conisation (48 %dans le groupe A et 60 % dans le groupe B). La taille tumoraleestimee correspond a la somme de la taille tumorale sur la piece deconisation plus celle sur la piece d’hysterectomie definitive. Le typehistologique le plus frequent etait le carcinome epidermoıde pourles 2 groupes (52 % vs 65 %). La majorite des tumeurs mesuraitmoins de 2 cm dans les deux groupes (68 % vs 60 %).

3.1. Curietherapie uterovaginale

Les parametres dosimetriques ont pu etre rapportes pour toutesles patientes traitees par curietherapie uterovaginale preope-ratoire. Le nombre median de pulses etait de 93 (72–100) d’uneduree mediane de 17,25 minutes chacun (10,5–43). Les volumesmedians de CTV HR et de CTV RI etaient de 29,47 cm3 (11,53–48,70) et 125 cm3 (59,50–148) respectivement. La D90 % moyenneetait de 68 Gy (�15,20) pour le CTV HR et de 40,64 Gy (�13,04) pourle CTV RI. En ce qui concerne les OAR, les D2 cm3 moyennes pour lavessie, le rectum et le sigmoıde etaient de 68,28 Gy (�18,57),25,92 Gy (�7,93) et 29,88 Gy (�13,43) respectivement.

3.2. Chirurgie

La colpohysterectomie elargie etait realisee dans la majorite descas par cœliochirurgie (80 %) ou par laparotomie (20 %) selonl’experience du chirurgien. Dans le groupe B, le delai median entrela curietherapie uterovaginale et la chirurgie etait de 5,6 semaines.

Tableau 1Caracteristiques des patientes.

Groupe (n) Chirurgie

exclusive

(n = 25)

Curietherapie,

puis chirurgie

(n = 20)

Age median (annees) 46,9 [32–85] 47,6 [30–72] 0,61

Conisation 12 (48) 12 (60) 0,42

Type histologique

Carcinome epidermoıde 14 (52) 13 (65) 0,38

Adenocarcinome 7 (28) 6 (30) 0,88

Adeno-squameux 4 (12) 1 (5) 0,77

Taille tumorale

� 2 cm 17 (68) 12 (60)

> 2 cm 8 (32) 8 (40) 0,58

Sous-groupe

[0–1] 5 (20) 1 (5) 0,30

[1,2] 12 (48) 9 (45) 0,84

[2,3] 6 (24) 4 (20) 0,97

[3,4] 2 (8) 6 (30) 0,13

Differenciation

Bien differencie 10 (40) 9 (45) 0,74

Moyennement differencie 9 (36) 9 (45) 0,54

Pas ou peu differencie 2 (8) –

Inconnue 4 (16) 2 (10) 0,88

Resultats exprimes en mediane (minimum-maximum) ou en effectif (pourcentage).

Une conservation ovarienne etait realisee dans 52 % des cas dans legroupe A et 45 % dans le groupe B. La moitie des patientes dugroupe B ont beneficie d’un reperage ureterale par sonde JJ enpreoperatoire.

Une exerese histologiquement complete a pu etre realisee chezl’ensemble des patientes a l’exception d’une patiente du groupe A(exerese de type R1), justifiant d’une reprise chirurgicale. Aprescurietherapie, 65 % des patientes etaient jugees en reponsehistologique complete. Ce taux de reponse histologique completes’elevait a 75 % pour les tumeurs de moins de 2 cm contre 50 % pourles tumeurs de plus de 2 cm. La quasi-totalite des cas de reponsepartielle etaient representees par des cellules tumorales isolees, al’exception d’un seul cas (14,3 %) ou persistait un reliquat tumoralmesurable estime a 3 mm. Des emboles lymphatiques ont eteretrouves sur la piece d’hysterectomie definitive de faconsignificativement plus importante dans le groupe A que dans legroupe B (32 % versus 5 %, p = 0,03). L’absence de reliquat tumoralsur la piece d’hysterectomie a ete egalement constatee chez10 patientes (40 %) du groupe A (p = 0,70). Dans ce sous-groupe,90 % d’entre elles avaient beneficie d’une conisation premiere et lataille tumorale moyenne estimee etait de 10,5 mm. En revanche, enpresence d’un reliquat tumoral sur la piece operatoire, la tailletumorale moyenne estimee chez ces patientes etait de 19,73 mm.Une extension a l’isthme uterin etait presente chez 2 patientes dugroupe A (8 %).

3.3. Complications immediates apres curietherapie et chirurgie

(Tableau 2)

Vingt patientes ont presente une ou plusieurs toxicites durantla periode perioperatoire immediate, 11 patientes dans le groupe A(47,7 %) et 9 patientes dans le groupe B (47,5 %) (p = 0,89). Cestoxicites etaient majoritairement d’origine urinaire (34,7 % pour legroupe A et 36,9 % dans le groupe B). Dans le groupe B, 3 patientesont presente des toxicites urinaires de grade 3 (pyelonephriteaigue, insuffisance renale aigue et colique nephretique), 1 seulepatiente dans le groupe A (pyelonephrite aigue), p = 0,45. Aucunecomplication digestive immediate de grade 2 ou 3 dans les2 groupes.

3.4. Morbidite postoperatoire differee (Tableau 3)

Vingt-six patientes ont presente une ou plusieurs toxicitesdurant la periode postoperatoire differee, 14 patientes dans legroupe A (60,8 %) et 12 patientes dans le groupe B (63,1 %)(p = 0,73). Ces toxicites etaient majoritairement d’origine urinaire(39,1 % pour le groupe A et 36,8 % pour le groupe B). Une seulepatiente a presente une toxicite de grade 3 (4,3 %) dans le groupe A

Tableau 2Complications immediates dans les 2 groupes.

exclusive

(n = 25)

Curietherapie,

puis chirurgie

(n = 20)

Toxicites urinaires 8 (34,7) 7 (36,9) 0,94

Grade 1 1 (4,3) – 0,79

Grade 2 6 (26,1) 4 (21,1)

Grade 3 1 (4,3) 3 (15,8) 0,45

Toxicites digestives

Grade 1 1 (4,3) 1 (5,3) NS

Autres

Grade 1 2 (8,7) 1 (5,3) 0,84

Total complications immediates 11 (47,7) 9 (47,5) 0,89

Resultats exprimes en effectif (pourcentage).

Tableau 3Complications differees dans les 2 groupes.

exclusive

(n = 25)

Curietherapie,

puis chirurgie

(n = 20)

Toxicite urinaire 9 (39,1) 7 (36,8) 0,73

Grade 1 6 (26,1) 3 (15,8) 0,50

Grade 2 2 (8,7) –

Grade 3 1 (4,3) 4 (21,1) 0,22

Toxicite digestive 5 (21,7) 2 (10,5) 0,61

Grade 1 3 (13) –

Grade 2 2 (8,7) 2 (10,5) 0,77

Autres 0 3 (15,8)

Grade 1 – –

Grade 2 – –

Grade 3 – 3 (15,8)

Total complications differees 14 (60,8) 12 (63,1) 0,73

Resultats exprimes en effectif (pourcentage).

Fig. 2. Nature des troubles fonctionnels urinaires.

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(pyelonephrite aigue) alors que 4 patientes (21,1 %) du groupe Bont presente une toxicite de grade 3 (2 pyelonephrite aigue,1 stenose ureterale unilaterale et 1 fistule ureterovaginale associeea une stenose ureterale bilaterale) (p = 0,22).

3.5. Complications tardives au-dela de 2 mois

L’essentiel des complications tardives presentees par lespatientes etaient de grade 1 ou 2. Deux complications tardivesde grade 3 ont ete decrites dans le groupe A (8 %) representees parune stenose uretrale et une constipation terminale sur rectocele destade III. Seule une complication tardive de grade 3 a ete rapporteedans le groupe B (5 %), il s’agissait d’une torsion d’annexe sur unovaire transpose survenue plus de 3 ans apres la fin du traitement.

3.6. Complications tardives urinaires

Exactement 39,1 % des patientes du groupe A et 36,8 % despatientes du groupe B ont presente des troubles fonctionnelsurinaires durant la premiere annee. Les troubles urinairesdiminuent ensuite progressivement dans le temps pour atteindre10 % lors de la quatrieme annee dans les deux groupes (Fig. 1). Lessymptomes urinaires etaient representes par des troubles dysur-iques, instabilite vesicale, incontinence urinaire d’effort ouinfections urinaires a repetition. Deux patientes du groupe B ontdeveloppe une cystite radique au cours de la 2e et 5e annee de suivi(Fig. 2).

Fig. 1. Evolution des troubles fonctionnels urinaires.

3.7. Complications tardives digestives

Les symptomes fonctionnels digestifs minimes de type cons-tipation sont nettement moins rapportes au cours des 2 a3 premieres annees de suivi. Dans le groupe A, 8,7 % complicationstardives la 1re annee et 5,9 % la 2e annee. Dans le groupe B, 5,3 % la1re annee et 5,6 % la 2e annee. La cure chirurgicale d’une rectoceleresponsable d’une constipation terminale de grade 3 a ete realiseedans le groupe A.

3.8. Complications tardives gynecologiques

Les troubles gynecologiques representent le principal symp-tome des patientes du groupe B traitees par l’association radio-chirurgicale (Fig. 2) : pres d’un tiers des patientes lors des deuxpremieres annees (respectivement 31,6 % et 27,8 %), 46,2 % latroisieme annee et 44,4 % la cinquieme annee. Des dyspareuniessont retrouvees de facon durable chez 20 % des patientes. Si desmodifications anatomiques sont systematiquement retrouveeschez les patientes presentant des dyspareunies (raccourcissementvaginal, brides, telangiectasies, secheresse vaginale, atrophievaginale), ces memes modifications anatomiques ne sont qu’occa-sionnellement sources de dyspareunie : parmi les 13 patientespresentant des modifications anatomiques, 5 patientes (38,5 %)decrivent des dyspareunies dans leur suivi. Des infections genitalesa repetitions apparaissent des la deuxieme annee de suivi etpersistent dans le temps affectant 20 % des patientes. Deuxpatientes traitees dans le groupe B n’ont jamais repris d’activitesexuelle (avec un recul de suivi de 70 mois pour l’une et 22 moispour l’autre). Quinze pourcent des patientes dans le groupe A ontpresente des troubles sexuels la 1re et 2e annee et 5 % seulement la3e annee.

4. Discussion

La prise en charge des stades precoces des cancers du col uterinest encore debattue actuellement avec une grande heterogeneitetherapeutique [3–6]. Pour les tumeurs strictement limitees aucol < 4 cm (stade IB1), il n’existe aucun gold standard maisseulement des options therapeutiques. Chacune des strategiestherapeutiques montre une efficacite equivalente mais sans etudede phase III comparative deja realisee [3–6].

La colpohysterectomie elargie associee au curage pelvienrepresente le traitement chirurgical optimal d’un cancer du coluterin. Toutefois, la tendance actuelle est a la reduction del’extension chirurgicale. Plusieurs etudes ont ainsi pu montrer quela reduction de la parametrectomie ne semblait pas affecter le

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pronostic mais diminuait considerablement l’incidence descomplications [13,14]. Landoni et al. ont montre qu’a survieidentique, les sequelles essentiellement urinaires etaient signifi-cativement augmentees dans le groupe hysterectomie de typePiver III versus Piver II (28 % versus 13 %), soulignant la securite etl’efficacite d’un elargissement parametrial moins important[13]. Plus recemment, cette meme equipe a montre un taux desurvie global et de recidive pelvienne equivalents entre unehysterectomie extrafasciale (Piver I) et une hysterectomie elargie(Piver III) dont la morbidite etait pourtant bien superieure (84 % vs45 %) [14]. L’etude d’Uzan et al. suggere qu’une hysterectomiesimple extrafasciale apres curietherapie peut etre suffisante avecune morbidite proche de celle observee chez les patientes traiteesd’emblee par chirurgie [15]. Dans cette optique, la realisation d’uncurage pelvien cœlioscopique premier represente une optioninteressante permettant d’orienter d’emblee les patientes avecenvahissement ganglionnaire vers une radiochimiotherapie pel-vienne. L’etude d’Atlan et al. a mis en evidence une recrudescencedes complications radio-induites tardives severes a 10 ans en casde radiotherapie externe pelvienne postoperatoire (22 % vs 7 % sansirradiation externe pelvienne postoperatoire, p = 0,0002)[16]. Recemment, la technique du ganglion sentinelle a permisune diminution de la morbidite des curages pelviens [17–19].

En parallele, la curietherapie uterovaginale des cancers du coluterin a connu des evolutions importantes au cours de la dernieredecennie avec le developpement de l’imagerie tridimensionnellepar IRM mais egalement des projecteurs de source miniaturisee ahaut debit de dose ou a debit pulse permettant l’optimisation. Lacurietherapie a pour objectif de detruire le potentiel micro-environnement tumoral pericervical et de diminuer le risque demarges positives et de recidive locale. Le GYN-GEC-ESTRO a etablien 2005 des recommandations pour la delineation des volumescibles ainsi que des objectifs dosimetriques dans le but d’uni-formiser les pratiques [11,12]. Ces recommandations ont ete al’origine de la mise en place d’une etude prospective francaisemulticentrique sur l’utilisation de la curietherapie pulsee encancerologie gynecologique [20]. Cette etude a permis de montrerdes donnees dosimetriques proches entre curietherapie bidimen-sionnelle et curietherapie tridimensionnelle permettant uneevolution vers la curietherapie pulsee et la dosimetrie tridimen-sionnelle. De plus, les protocoles d’association radiochirurgicaleont evolue avec 2 temps therapeutiques non maximalistes : unpremier temps d’irradiation de reduction du volume tumoral, puisrealisation d’une hysterectomie non elargie, limitant ainsi lesrisques de complications. Haie-Meder et al. a rapporte une serie de39 patientes presentant un cancer du col uterin de stade precocetraitees par curietherapie preoperatoire guidee par IRM suivied’une hysterectomie non elargie (Piver I) ; cette association apermis un taux de complications precoces et tardives faible(12,8 % de toxicites aigues de grade 1–2, 33,3 % de toxicitestardives de grade 1–2, aucune toxicite de grade 3–4) sanscompromettre le controle local ni la survie globale [21]. Resbeutet al. a rapporte sur une population de 192 patientes des tauxfaibles de toxicites tardives (12,5 % de grade 1, 2 % de grade 2 et0,5 % de grade 3) apres curietherapie et hysterectomie non elargie(Piver I) [5]. Toutefois, l’association radiochirurgicale sembleconstituer un vraisemblable sur-traitement en cas de cancer depetit volume de moins de 2 cm, la plupart des lesions etantsterilisees lorsque l’exerese est realisee 6 semaines plus tard (75 %pour notre serie). Une hysterectomie elargie proximale exclusiveavec lymphadenectomie pelvienne serait plus adaptee dans cettesituation.

Dans cette etude, nous avons volontairement cible le sous-groupe de patientes presentant un cancer du col uterin destade IB1 chez qui plusieurs options therapeutiques sont permisesmais avec un veritable enjeu de reduction des sequelles. Notre

etude n’a pas mis en evidence de difference statistiquementsignificative en termes de morbidite perioperatoire immediate,differee et/ou tardive entre une strategie chirurgicale exclusive etune strategie avec curietherapie uterovaginale preoperatoire.Durant la periode perioperatoire immediate, trois complicationsurinaires de grade 3 ont ete rapportees dans le groupe Bprobablement favorisees par la mise en place de sondes ureterales(Tableau 2). Le choix de cette procedure par le chirurgien estgeneralement motive par la connaissance d’une augmentation desdifficultes de dissection ureterale apres un premier temps decurietherapie. L’objectif est alors de faciliter le reperage de l’uretereafin d’eviter des complications a type de plaies ou de fistulesureterales. On retrouve plus de toxicites urinaires degrade 3 durant la periode postoperatoire differee chez les patientesde la serie radiochirurgicale (21,1 %) mais la difference n’est passignificative (p = 0,22).

Dans le suivi au long cours, le profil evolutif des toxicitesurinaires est superposable entre les deux groupes et comparableavec les donnees de la litterature. Les troubles dysuriques oud’incontinence urinaire predominent lors des 2 premieres anneessuivant le traitement, liees a la denervation du systeme autonomeau cours de la chirurgie. Pieterse et al. a evalue, a partir d’unquestionnaire standardise, l’evolution de la fonction urinaire aucours du temps chez des patientes traitees par hysterectomietotale suivie d’une radiotherapie pour un cancer du col uterin destade precoce : il retrouvait jusqu’a 38 % d’incontinence urinairemoderee a deux ans sans radiotherapie versus 46 % avecradiotherapie, RR = 1,2 (0,7–2,1) [22]. Des complications inher-entes a la curietherapie uterovaginale ont toutefois etaientobservees dans notre serie. Deux cas de cystite radique ont eterapportes a 2 ans et 5 ans. De meme, les infections urinaires arepetitions ont tendance a disparaıtre au-dela des deux premieresannees dans le groupe chirurgie alors qu’elles peuvent persisterdans le temps, voire apparaıtre tardivement dans le groupecurietherapie. Ceci pourrait traduire une baisse de l’immunitelocale liee a l’atrophie post-radique souvent objectivee a l’examenclinique [9,10].

Les toxicites gynecologiques representent les principalessequelles lors du suivi au long cours dans le groupe B. Un tiersdes patientes rapportent des symptomes d’origine gynecologiqueles deux premieres annees. Des dyspareunies sont presentes defacon durable dans le temps, rapportees par environ une patientesur cinq. Toutefois, le corollaire entre modifications anatomiqueset dyspareunie ne doit pas etre fait puisque si une atrophie, unefibrose vaginale ou encore des telangiectasies sont frequemmentobjectives a l’examen, elles ne sont que rarement a l’origine d’unedyspareunie. Par ailleurs, des infections genitales a repetitionsapparaissent des la deuxieme annee de suivi et persistent dans letemps, de facon assez comparable avec les troubles urinaires,traduisant une susceptibilite globale aux infections des patientestraitees par curietherapie [6,21,23].

Le retentissement sur la fonction sexuelle n’est, cependant, pasune specificite de l’association radiochirurgicale. Pieterse et al.rapportaient egalement des taux de dyspareunie et d’insatisfactionsexuelle a deux ans de 18 et 22 % sans radiotherapie [22]. L’etudeprospective multicentrique danoise portant sur 247 patientes aevalue par autoquestionnaire valide la fonction sexuelle despatientes traitees par hysterectomie seule pour un cancer du coluterin de stade precoce : 60 % des patientes conservaient undesinteret pour l’activite sexuelle a deux ans du traitement[24]. Cependant, la plupart des patientes sexuellement activesavant leur diagnostic de cancer retrouvaient une activite sexuelle12 mois apres la chirurgie (91 %). De meme, Barranger et al.evaluant 22 patientes retrouvent une alteration des scores dessymptomes sexuels apres colpohysterectomie elargie par voiecœlioscopique [25].

G Model

Nous sommes conscients qu’il s’agit d’une etude retrospectiveavec un effectif ne permettant pas d’obtenir des resultatsstatistiques significatifs. Toutefois, notre etude permet derepondre a une question non resolue concernant la toxicitede 2 strategies therapeutiques differentes. Nous avons plusde toxicites urinaires de grade 3 en postoperatoire differee dansle groupe traite par curietherapie preoperatoire mais la differencen’est pas significative (p = 0,22).

Actuellement, la Societe francaise d’oncologie gynecologique(SFOG) preconise la realisation d’un premier temps de curiethe-rapie uterovaginale en cas de tumeur de plus de 2 cm ou enpresence d’emboles peritumoraux. La constatation de ces embolessur la piece d’histologie definitive temoigne d’un risque d’exten-sion locoregionale et ganglionnaire conduisant certaines equipes aproposer un traitement complementaire par radiochimiotherapiepelvienne.

5. Conclusion

Il n’existe, a ce jour, aucun « gold standard » sur la prise encharge des cancers du col uterin de stade precoce mais differentesoptions therapeutiques sont possibles. A resultat equivalent, letaux de complications graves et la qualite de survie represententun critere de choix important du traitement. Les innovationstechniques de cette derniere decennie ont permis d’augmenter laprecision et la securite de la curietherapie uterovaginale en yintegrant l’imagerie tridimensionnelle par IRM justifiant sa placedans la prise en charge des cancers du col uterin. Notre etudecomparant deux strategies therapeutiques differentes du cancerdu col uterin de stade IB1 n’a pas mis en evidence de differencesignificative en termes de complications immediates et tardives. Lachirurgie exclusive est actuellement le traitement pour lestumeurs IB1 < 2 cm selon les dernieres recommandations. Enrevanche, le debat reste ouvert pour les patientes presentant unetumeur IB1 entre 2 et 4 cm pour lesquelles l’associationcurietherapie-chirurgie est possible avec une toxicite comparabledans notre etude.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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