dialyse bei hochbetagten patienten€¦ · klinische abteilung für nephrologie • patienten, die...
Post on 19-Oct-2020
5 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Dialyse bei hochbetagten Patienten Nephrologische Aspekte
Alexander R. Rosenkranz Universitätsklinik für Innere Medizin Klinische Abteilung für Nephrologie
Medizinische Universität Graz alexander.rosenkranz@medunigraz.at
25. Berliner DialyseSeminar Berlin, 7.-8. Dezember 2012
Klinische Abteilung für Nephrologie
Nephrologie - Geriatrie
Eine notwendige Liaison?
Simone Rethel Jopi Heesters
Klinische Abteilung für Nephrologie
Agenda
• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?
• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter
• Konservativ versus Hämodialyse
• Hämo- versus Peritonealdialyse
Klinische Abteilung für Nephrologie
„Nephrogeriatrie“
Prävalenz der CKD ist altersabhängig
O´Hare, Ann Int Med 2009
Klinische Abteilung für Nephrologie
Inzidenz der Dialysepatienten in Österreich im Jahre 2011
OEDTR 2012
Klinische Abteilung für Nephrologie
Dialyse
gesamt
Hämo-
Dialyse
Peritoneal-
Dialyse
Inzidente Dialysepatienten in Österreich gruppiert nach Alterskategorien
0
100
200
300
400
500
600
700
800
93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09
Anz
ahl I
nzid
ente
r P
atie
nten
0 - 44 Jahre 45 - 64 Jahre 65 + JahreAlterskategorie:
Abfrage OEDTR 2010
Klinische Abteilung für Nephrologie
Verteilung der Patienten nach Alterkategorien in der DOPPS-Studie
Canaud, Clin J Am Soc Nephrol 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Länderspezifisch dramatische Unterschiede!
Agenda
• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?
• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter
• Konservativ versus Hämodialyse
• Hämo- versus Peritonealdialyse
Klinische Abteilung für Nephrologie
„Nephrogeriatrie“
Lebenserwartung in den USA an der Diaylse
Klinische Abteilung für Nephrologie
Kurella Tamura, Kidney Int 2012
Klinische Abteilung für Nephrologie
Lebenserwartung in Österreich an der Dialyse
OEDTR-Register 2012
Funktionaler Status nimmt ab, Mortalität nimmt zu an der NET
Kurella Tamura, N Engl J Med 2009
Klinische Abteilung für Nephrologie
Studie, welche ein Umdenken einleitete…
Dr. Manjula Kurella Tamura
Überleben im fortgeschrittenen Alter an der Dialyse ist dramatisch reduziert
Alter 65-79 a
Alter 80-84 a
Alter 85-89 a
Alter >90 a
Üb
erl
eb
en
, %
0 12 24 36 48 60
Monate
1
0,75
0,50
0,25
0
Kurella Tamura, Ann Int Med 2007
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben älterer Patienten (>70a) mit terminaler Niereninsuffizienz
Stu
die
na
uto
r CARSON, n=173
CARSON, n=29
Chandna, n=48
Hamel, n=490
Issad, n=213
Jassal, n=3,672
Joly, n=101
Joly, n=43
Kurella n=5577
Kurella*
Kurella*
Lamping, n=28
Letourneau, n=67
Munshi, n=58
Murtagh, n=77
Rohrich, n=42
Ronsberg, n=213
Smith, n=10
Smith, n=26
UKRR 1997 cohort**
UKRR 1997 cohort**
Vrtosknik, n=292
Wong, n=73
Dialyse
Konservativ
0 12 24 36 48
Medianes Überleben (Monate)
Carson, Clin J Am Soc Nephrol 2009
Klinische Abteilung für Nephrologie
Dialyse versus konservativ/palliativ
Was könnte die Ursache für die Heterogenität der Daten sein?
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Anzahl der Komorbiditäten
Üb
erl
eb
en
, %
0-1 Komorbiditäten
2-3 Komorbiditäten
4 Komorbiditäten
0 12 24 36 48 60
Monate
1
0,75
0,50
0,25
Kurella Tamura, Ann Int Med 2007
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Schwere der Komorbiditäten
Dialyse (n=52)
Konservativ (n=77)
0 500 1000 1500 2000
Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min
100
80
60
40
20
Ku
mu
lati
ves Ü
berl
eb
en
, %
Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007
Klinische Abteilung für Nephrologie
Kein Vorteil der Dialyse bei schweren Komorbiditäten
Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007
Komorbiditäten Scoring Grad 2 (schwer)
Ku
mu
lati
ves Ü
berl
eb
en
, %
100
80
60
40
20
0
Dialyse (n=10)
Konservativ (n=15)
0 250 500 750 1000 1250
Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min
Ischämische Herzinsuffizienz
Ku
mu
lati
ves Ü
berl
eb
en
, %
0 250 500 750 1000 1250
Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min
100
80
60
40
20
0
Dialyse (n=10)
Konservativ (n=15)
Klinische Abteilung für Nephrologie
Kein Vorteil der Dialyse bei schweren Komorbiditäten
Chandna, Nephrol Dial Transplant 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Retrospektive Kohortenstudie; n=884; >75a
82%
18%
…wenn konservativ –
Frauen >75a im Vorteil
Beobachtet ab GFR<15ml!
Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten
Da Silva-Gane, Clin J Am Soc Nephrol 2012
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Patienten, die konservatives Vorgehen wählten, waren älter, abhängiger, und wiesen höhere Komorbiditäten auf
• Patienten mit konservativem Management konnte die Lebensqualität erhalten, während diese nach Dialyse-initiierung signifikant abfiel
• Das mittlere Überleben bei NET-Patienten nach Rekrutierung war um 400 Tage länger
Konservativ
PD=44
HD=80
Konservativ =30
Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten
• Geriatrischer Zugang
• Sich selbst die einfache Frage stellen:
„Wäre ich überrascht, wenn der Patient innerhalb des nächsten Jahres versterben würde?“
• Wenn die Antwort nein ist – konservative Behandlung
Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009
Klinische Abteilung für Nephrologie
Geriatrisch-konservativ
Die individualisierte Therapieplanung beim älteren Nierenkranken
GO-GO, FIT SLOW-GO, VULNERABLE NO-GO, FRAIL
Standardtherapie
ähnlich der von
jüngeren Patienten
“Watch and wait“,
Palliative Therapie
Palliative care
Lebenserwartung (LE)
LE > Erkrankung LE < Erkrankung
Verträglichkeit, Zumutbarkeit
der Therapie,
Patientenwunsch
Ja Nein
Attenuierte
Therapie
Klinische Abteilung für Nephrologie
Definition der Frailty
Gewichtsverlust
Schwäche
Antriebslosigkeit
Langsame Gehgeschwindigkeit
Geringe Aktivität
Fried, J Ger Med Sci 2001
Klinische Abteilung für Nephrologie
3 bis 5 von 5 Kriterien müssen erfüllt sein
Methode Aussage
Barthel-Index (IADL) funktionelle Selbstständigkeit
MNA (Minimal Nutrition Index) Malnutrition als RF für Sarkopenie,
Frailty und Immunschwäche
Handkraft (Vigorimeter) Handkraft (Hinweis auf Frailty)
Timed-Get-Up-and-Go-Test Mobilitätsdefizite (Risiko für
einen Sturz)
Tandem-Stand / Tandem-Walk dynamische Balancestörung
MMSE* + Uhrentest Einschätzung der Kognition
GDS Identifikation einer Depression
(Unterscheidung von der Pseudodemenz)
Frailty
*Minimental Status Test
Messverfahren
Klinische Abteilung für Nephrologie
Frail, malnutriert ?
BMI 19
Klinische Abteilung für Nephrologie
p < .0001
p < .0001
Chronische Hämodialyse MNA Score versus Frailty
Klinische Abteilung für Nephrologie
Mini Nutrional Assesment Score
(Graz 2011, N=106)
Wirnsberger, unpublished data 2012
Agenda
• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?
• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter
• Konservativ/palliativ versus Hämodialyse
• Hämo- versus Peritonealdialyse
Klinische Abteilung für Nephrologie
„Nephrogeriatrie“
Es gibt keine randomisierten Studien die einen Benefit der Hämodialyse bei
älteren Patienten im Vergleich zu andern NET-Möglichkeiten aufzeigen
Klinische Abteilung für Nephrologie
Hämo- versus Peritonealdialyse
Mehrotra, Arch Int Med 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Mortalität bei Patienten >65a
Kein Diabetes
Diabetes
Therapieentscheidung HD versus PD bei älteren Patienten
Da Silva-Gane, Clin J Am Soc Nephrol 2012
Klinische Abteilung für Nephrologie
• Die PD-Gruppe war jünger, fitter und unabhängiger und nur wenige dieser Patienten verstarben im Beobachtungszeitraum
• Ältere Patienten mit höherer Komorbidität und eingeschränkter Unabhängigkeit werden eher der Hämodialyse zugeführt
Peritonealdialyse
PD=44
HD=80
Konservativ =30
Hämo- versus Peritonealdialyse
Kurella Tamura, Kidney Int 2012 Klinische Abteilung für Nephrologie
• Ob HD oder PD zu bevorzugen ist, hängt auch von der Lebens-erwartung des Patienten ab
• Beispiel: Vergleich PD versus HD über zentralvenösen Katheter (ZVK)
• PD kann einen substantiellen Vorteil hinsichtlich stationärer Aufnahme aufgrund von Sepsis bei vielen Älteren darstellen
Hämo- versus Peritonealdialyse
Kurella Tamura, Kidney Int 2012 Klinische Abteilung für Nephrologie
• Die NNT mit PD ist < 7 um eine Sepsis-assoziierte stationäre Aufnahme verhindern, wenn die Lebenserwartung über der 75. Perzentile liegt
• Für solche, bei denen die Lebenserwartung unter der 25. Perzentile liegt, ist die NNT >17.
• Schlussfolgerung: falls die Lebenserwartung über dem Durchschnitt liegt, dann stellt die PD einen Überlebensvorteil gegenüber HD mit ZVK dar!
Prävalente Dialysepatienten in Österreich gruppiert nach Alterskategorien
0
500
1000
1500
2000
93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09
Anz
ahl P
atie
nten
am
31.
12. d
es J
ahre
s
an Dialyse
0 - 44 Jahre 45 - 64 Jahre 65 + JahreAlterskategorie:
Abfrage OEDTR 2010
Klinische Abteilung für Nephrologie
Zusammenfassung
Behandlungsmöglichkeiten
• Bei älteren Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz soll für die Entscheidung NET versus konservativ folgendes bedacht werden
• Patienten mit schweren Komorbiditäten scheinen nicht von einer NET zu profitieren und sollten konservativ gemanagt werden
• Randomisierte Studien fehlen, die den Vorteil einer der beiden Therapieoptionen sicher beweisen
• Peritonealdialyse könnte eine Option für bestimmte ältere/geriatrische Patienten darstellen
• Studien mit entsprechendem geriatrischen Assessment sind dringend notwendig, da chronologisches Alter kein suffizienter Prädiktor darstellt, ob ein Patienten von HD/PD profitiert oder nicht
Klinische Abteilung für Nephrologie
Konservativ versus NET (HD/PD)
Einteilung von Patienten nach geriatrischem Assessment
Gruppe 1
(= Fit)
Organfunktion
Funktionalität
Lebenserwartung
Komorbidität
Toxizitätsrisiko
Gruppe 3
(= Frail)
Organfunktion
Funktionalität
Lebenserwartung
Komorbidität
Toxizitätsrisiko
Gruppe 2
(= Vulnerabel)
Organfunktion
Funktionalität
Lebenserwartung
Komorbidität
Toxizitätsrisiko
‘Go - Go’
Standardtherapie
‘Slow - Go’
Spez. Protokolle
‘No - Go’
“Best supportive care“
Klinische Abteilung für Nephrologie
Nephrologie-Geriatrie
Happy End? Klinische Abteilung für Nephrologie
Klinische Abteilung für Nephrologie
Anteil Peritonealdialyse (PD) nach Alter Unterschiedliche Anteile innerhalb des EDTA-Registers
Land PD gesamt (%) PD 65-74a (%) PD>75a (%)
Österreich 10.2 6 3
Dänemark 31.9 28 27
Schweden 33.6 35 22
Norwegen 19.3 19 17
Rumänien 25.5 28 21
Italien 18.5 16 12
U.K. 24.6 20 13
Niederlande 24.3 25 12
Polen 29.8 25 10
ERA-EDTA Register 2006
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben an der Dialyse abhängig vom Alter bei Start in der DOPPS-Studie
Canaud, Clin J Am Soc Nephrol 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapieentscheidung NET versus palliativbei älteren Patienten
• aufgrund der Studienlage fehlen derzeit Leitlinien für konservatives Vorgehen
• Optimierung der Anämiebehandlung (Hb 11g/dl)
• Blutdruck- und Cholesterinbehandlung vgl. mit Dialysepatienten
• Calcium- und Phosphatbehandlung wurde nur auf Pruritusvermeidung reduziert
• Flüssigkeitshaushalt wurde mittels Schleifendiuretika kontrolliert
• Die Diätvorschriften beschränken sich hauptsächlich auf Kaliumrestriktion
Carson, Clin J Am Soc Nephrol 2009
NEPHROLOGE/IN
Klinische Abteilung für Nephrologie
Nephrologisch-konservativ
Therapieentscheidung NET versus palliativ bei älteren Patienten
• aufgrund der Studienlage fehlen derzeit Leitlinien für konservatives Vorgehen
• Konservatives Vorgehen („Nonagressive renal care“) stellt das Wohlbefinden des Patienten in den Vordergrund
• Besonderer Augenmerk wird auch die Behandlung der physischen Symptome sowie der emotionalen und spirituellen Bedürfnisse gelegt auf Basis der palliativen Medizin wie bei Tumorpatienten
• Therapie der Schmerzen, Depression und renalen Symptome (Überwässerung, Juckreiz) stehen an erster Stelle
Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009
GERIATER/IN
Klinische Abteilung für Nephrologie
Geriatrisch-palliativ
Risiko für Mortalität und Dialyse
Klinische Abteilung für Nephrologie
Seattle Kidney Study
Roshanravan, Am J Kidney Dis 2012
• Frailty erhöht das Risiko für Mortalität und Dialysepflichtigkeit um das 2.5fache
• Von den individuellen Frailty-Komponenten waren die Gewichtsabnahme, geringe Aktivität und langsame Geh-geschwindigkeit signifikant mit dem kombinierten Endpunkt vergesellschaftet
top related