diagnóstico da tuberculose na infância
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Diagnóstico da Diagnóstico da Tuberculose Tuberculose na Infância na Infância
Luciane SilveiraLuciane Silveira
Denise SztajnbokDenise Sztajnbok
FCM-UERJFCM-UERJ
EpidemiologiaEpidemiologia Brasil está entre os 22 países responsáveis Brasil está entre os 22 países responsáveis
por 90% dos casos de TBpor 90% dos casos de TB Diminuição da incidência e Diminuição da incidência e
morbimortalidade (DOTS – 1999)morbimortalidade (DOTS – 1999) Maior causa de óbito por doença infecciosa Maior causa de óbito por doença infecciosa
em adultoem adulto Importante causa de morbimortalidade em Importante causa de morbimortalidade em
imunodeprimidosimunodeprimidos
Tuberculose na InfânciaTuberculose na InfânciaTuberculose na InfânciaTuberculose na Infância
> risco de evolução da infecção > risco de evolução da infecção
tuberculosa para a doença. Maior tuberculosa para a doença. Maior
porcentagem de formas porcentagem de formas
disseminadas.disseminadas.
Sinais e sintomas menos específicosSinais e sintomas menos específicos
Confirmação bacteriológica difícilConfirmação bacteriológica difícil
Evento sentinela: procurar a fonte do Evento sentinela: procurar a fonte do
contato recentecontato recente
Manifestações clínicasManifestações clínicas
• Febre: moderada, vespertina, > de 15 Febre: moderada, vespertina, > de 15 diasdias
• Tosse, expectoraçãoTosse, expectoração• EmagrecimentoEmagrecimento• Sudorese noturnaSudorese noturna• IrritabilidadeIrritabilidade• Pneumonia sem melhora com uso de Pneumonia sem melhora com uso de
antimicrobianos inespecíficosantimicrobianos inespecíficos
Aspectos radiológicosAspectos radiológicos• Adenomegalia hilar e/ou mediastinal,Adenomegalia hilar e/ou mediastinal,
• Opacificação de lobo ou segmento Opacificação de lobo ou segmento
pulmonarpulmonar
uni ou bilateral, mais comum lobo superioruni ou bilateral, mais comum lobo superior
• Padrão miliarPadrão miliar
• Atelectasia por compressão extrínsecaAtelectasia por compressão extrínseca
• Pneumonia de evolução lenta de qualquerPneumonia de evolução lenta de qualquer
padrão, sem resposta aos antimicrobianospadrão, sem resposta aos antimicrobianosInespecíficosInespecíficos
Teste Tuberculínico
.PPD Rt 23 (0,1 ml=2 UT) ID, antebraço E =
método de Mantoux
Medir enduração 48-72 horas após:
0 a 4 mm: não reator
5 a 9 mm: reator fraco
10 mm em não vacinadas com BCG ou 10 mm em não vacinadas com BCG ou
vacinadas há > 2 anosvacinadas há > 2 anos
15 mm em vacinadas com BCG há < 2 15 mm em vacinadas com BCG há < 2
anosanos
Teste Tuberculínico
TT positivo isoladamente não é capaz TT positivo isoladamente não é capaz
de diagnosticar doença tuberculosade diagnosticar doença tuberculosa
Teste tuberculínico positivo = Contato Teste tuberculínico positivo = Contato
prévio com prévio com M tuberculosisM tuberculosis (atenuado (atenuado
ou selvagem)ou selvagem)
TT repetidos podem originar resposta TT repetidos podem originar resposta
booster e dificultar a análise do casobooster e dificultar a análise do caso
Fatores associados a falsos Fatores associados a falsos resultados no teste resultados no teste
tuberculínicotuberculínico
FALSO POSITIVOFALSO POSITIVO::
exposição à MB não exposição à MB não
tuberculosastuberculosas
BCGBCG
erros de erros de
interpretaçãointerpretação
FALSO NEGATIVO:FALSO NEGATIVO:
infecções (vírus, infecções (vírus,
bact, fungo, TB bact, fungo, TB
recente)recente)
vacinação vírus vivo vacinação vírus vivo
uso de uso de
imunossupressorimunossupressor
RN e crianças < 2 RN e crianças < 2
anosanos
erros técnicoserros técnicos
Sistema de pontuação para Sistema de pontuação para crianças e adolescentescrianças e adolescentes
• Sensibilidade e especificidade elevadasSensibilidade e especificidade elevadas• Pode ser utilizada em crianças HIV – ou +Pode ser utilizada em crianças HIV – ou +
• Critérios:Critérios:• 1-Quadro clínico 1-Quadro clínico • 2-Quadro radiológico2-Quadro radiológico• 3-Contato com adulto tuberculoso3-Contato com adulto tuberculoso• 4-Teste tuberculínico e vacinação BCG4-Teste tuberculínico e vacinação BCG• 5-Estado nutricional5-Estado nutricional
* Em toda criança com suspeita de TB, deve-* Em toda criança com suspeita de TB, deve-se realizar a radiografia de tórax e o TT.se realizar a radiografia de tórax e o TT.
30 30 PONTOSPONTOS
QUADRO CLÍNICO- RADIOLÓGICO
PONTOS
Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanas
+15
Assintomático ou com sintomas < 2 semanas
0
Infeccção respiratória com melhora após uso de antibióticos para germes comuns ou sem antibióticos
-10
QUADRO CLÍNICO-RADIOLÓGICO PONTOS
Adenomegalia hilar; padrão miliar; condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) > 2 semanas sem melhora com antibióticos para germes comuns
+15
Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas +5
Radiografia de tórax normal -5
CONTATO COM ADULTO TUBERCULOSO
PONTOS
Próximo, nos últimos 2 anos+10
Ocasional ou negativo 0
Contato no mesmo espaço físico, 200h focos BAAR + e 400h focos com cultura +.
TESTE TUBERCULÍNICO PONTOS
≥ 10 mm em vacinados com BCG há menos de 2 anosOu ≥ 5 mm em vacinados há mais de 2 anos ou não vacinados
+ 15 pontos
< 5 mm 0 pontos
Estado Nutricional (SISVAN)* PONTOS
Desnutrido grave +5
Eutrófico ou desnutrido não grave 0
Interpretação
Maior ou igual
a 40 30 pontos
Diagnósticomuito provável
30 a 35pontos
Diagnósticopossível
Igual ouinferior a 25 pontos
Diagnósticopouco provável
Lactente com quadro de pneumonia crônica, Lactente com quadro de pneumonia crônica, sem melhora com uso de ATB. Sem história de sem melhora com uso de ATB. Sem história de contato. contato. PPD : 15 mm. BCG + PPD : 15 mm. BCG + Pontuação: 15 + 15 + 0 + 15 = 45
Escolar com tosse há 15 dias. BCG +. Pai com Escolar com tosse há 15 dias. BCG +. Pai com tuberculose.tuberculose.PPD = 10 mm PPD = 10 mm Pontuação: 15 + Pontuação: 15 + 15 + 115 + 10 + 15 0 + 15 = 55= 55
Diagnóstico bacteriológico Diagnóstico bacteriológico da tuberculose pulmonar na da tuberculose pulmonar na
criançacriança
• Lavado gástrico Lavado gástrico
• Lavado gástrico ambulatorialLavado gástrico ambulatorial
• Lavado brônquicoLavado brônquico
• Escarro induzidoEscarro induzido
Novos métodos diagnósticosNovos métodos diagnósticos
Métodos moleculares (PCR) Métodos moleculares (PCR) Amplificação e detecção de sequências Amplificação e detecção de sequências
específicas de ácidos nucleicos do Mtb. específicas de ácidos nucleicos do Mtb. Resultados em 24-48h. Resultados em 24-48h.
Mais sensível em amostras BAAR + (96%) do Mais sensível em amostras BAAR + (96%) do que BAAR – (60%). que BAAR – (60%).
Não devem ser utilizados para o Não devem ser utilizados para o monitoramento do tratamento e não substitui a monitoramento do tratamento e não substitui a cultura.cultura.
Fita Genotype: identifica resistência a Fita Genotype: identifica resistência a Rifampicina e Isoniazida através da detecção Rifampicina e Isoniazida através da detecção das mutações mais comuns nos genes rpoB e das mutações mais comuns nos genes rpoB e katG.katG.
Novos métodos diagnósticosNovos métodos diagnósticos
Diagnóstico baseado na imunidade Diagnóstico baseado na imunidade celular (céls T)celular (céls T)
IGRAs (interferon-gamma release IGRAs (interferon-gamma release assays)assays)Alternativa para o diagnóstico da Alternativa para o diagnóstico da tuberculose latentetuberculose latente Ainda não está validado para uso de Ainda não está validado para uso de rotina no Brasilrotina no Brasil
Tuberculose extrapulmonarTuberculose extrapulmonar Corresponde a 20% dos casos de TB Corresponde a 20% dos casos de TB
em crianças.em crianças. Formas mais frequentes: ganglionar Formas mais frequentes: ganglionar
periférica, pleural, óssea e periférica, pleural, óssea e meningoencefálica. meningoencefálica.
Deve-se buscar o diagnóstico Deve-se buscar o diagnóstico bacteriológico e histopatológico. bacteriológico e histopatológico.
Tuberculose ganglionarTuberculose ganglionar
Cervical uni ou Cervical uni ou bilateralbilateral
AssimétricosAssimétricos
Endurecidos, Endurecidos, aderentes, evolução aderentes, evolução subaguda, podem subaguda, podem fistulizar.fistulizar.
Dd: paracocidiomicose Dd: paracocidiomicose e doença da e doença da arranhadura do gatoarranhadura do gato
Dx: Aspirado por Dx: Aspirado por agulha e/ou biópsiaagulha e/ou biópsia
Tuberculose pleuralTuberculose pleural
Início súbito, febre Início súbito, febre baixa, dispnéia, dor a baixa, dispnéia, dor a inspiração e diminuição inspiração e diminuição do MV.do MV. Exudato com mais de Exudato com mais de 75% linfócitos, ADA >40 75% linfócitos, ADA >40 U/L e ausência de células U/L e ausência de células neoplásicas - iniciar neoplásicas - iniciar tratamento.tratamento.Dx: cultura + exame Dx: cultura + exame histopatológico do histopatológico do fragmento pleural.fragmento pleural.
Tuberculose ósseaTuberculose óssea
10 a 20 % das lesões 10 a 20 % das lesões extrapulmonaresextrapulmonares Espondilite, artrite e Espondilite, artrite e osteomieliteosteomieliteDisseminação Disseminação subligamentar da subligamentar da espondilite: Mal de Pottespondilite: Mal de Pott Radiografia, US, Radiografia, US, TCAR, e RM são úteisTCAR, e RM são úteisDx: biópsiaDx: biópsia
Meningoencefalite Meningoencefalite tuberculosatuberculosa
Evolução subagudaEvolução subaguda Pródromo (dias a semanas) febre, queda do Pródromo (dias a semanas) febre, queda do
estado geral, anorexia, pode haver tosse. estado geral, anorexia, pode haver tosse. Evolui com cefaléia, vômitos, paralisia dos Evolui com cefaléia, vômitos, paralisia dos pares cranianos, sinais meníngeos, paresias, pares cranianos, sinais meníngeos, paresias, queda do nível da consciência e coma. queda do nível da consciência e coma.
Exames de imagem: hidrocefalia, Exames de imagem: hidrocefalia, espessamento meníngeo basal e infartos do espessamento meníngeo basal e infartos do parênquima cerebral.parênquima cerebral.
PL: 100 a 500/mm³ leucócitos (predomínio de PL: 100 a 500/mm³ leucócitos (predomínio de linfócitos), 100 a 500 mg% proteínas e glicose linfócitos), 100 a 500 mg% proteínas e glicose < 40mg%< 40mg%
Cultura + metade dos casos. Pode-se realizar o Cultura + metade dos casos. Pode-se realizar o teste terapêutico. teste terapêutico.
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