diagnostica dellemofilia acquisita serena torre laboratorio di emostasi e trombosi ospedale san...
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DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA DELL’EMOFILIA ACQUISITADELL’EMOFILIA ACQUISITA
Serena TorreLaboratorio di Emostasi e Trombosi
Ospedale San Giovanni Bosco
SINDROMI “EMORRAGICHE” SINDROMI “EMORRAGICHE” ACQUISITE da ACQUISITE da AUTOANTICORPIAUTOANTICORPI
S. dell’emofilia acquisita Fattore VIII
S. di von Willebrand acquisita Fattore von Willebrand
Altri deficit acquisiti Fattore IX, V, VII, da autoanticorpi XI, XIII
EMOFILIA ACQUISITAEMOFILIA ACQUISITA
Patologia emorragica “acquisita” rara
Incidenza: 0.2 - 1.0 caso/milione/anno
Distribuzione bifasica dell’età di insorgenza con
picchi tra 20-30 e 60-80 anni
Quadro clinico dominato spesso da emorragie
gravi
Mortalità fino al 22% in diverse casistiche
CONDIZIONI CLINICHE SPESSO CONDIZIONI CLINICHE SPESSO ASSOCIATE A EMOFILIA ASSOCIATE A EMOFILIA ACQUISITAACQUISITA
Tumori Solidi (prostata, polmone)/ Emopatie maligne (leucemia linfatica cronica, linfoma)
Neoplasie
Gravidanza/Periodoperi/post-partum
Interventi chirurgici
Penicillina/ Ampicillina/ Cloramfenicolo/ Fenintoina ed altri anticonvulsivanti / Sulfonamide/ Interferone α/Fludarabina
Reazioni farmacologiche
A. Reumatoide/ LES/ Arterite temporale/ Colite ulcerosa/ Dermatomiositi/ Polimiositi/ Miastenia grave /Sclerosi multipla/ Asma/ Penfigo/ Dermatosi aspecifica/GVHD/Sclerosi multipla
Malattie autoimmuni/Malattie a base immunologica
SPECIFICITÀ EPITOPICA DEGLI SPECIFICITÀ EPITOPICA DEGLI AUTOANTICORPIAUTOANTICORPI
Più frequentemente gli autoanticorpi riconoscono epitopi localizzati tra gli aa 454-509 e 593 del dominio A2, 1804-1819 del dominio A3, 2181-2243 del dominio C2
MECCANISMO D’ INIBIZIONEMECCANISMO D’ INIBIZIONE
Anti-C2: inibiscono il legame del FVIII : inibiscono il legame del FVIII ai PL e possono interferire con il legame ai PL e possono interferire con il legame al vWFal vWF
Anti-A2 e Anti-A3:: impediscono il impediscono il legame con il FIX e il FXlegame con il FIX e il FX
ALLOANTICORPI(Emofilia)
Diretti contro più epitopi
Inibizione FVIII con cinetica di Tipo I (lineare)
AUTOANTICORPI(Emofilia Acquisita)
Diretti contro un unico epitopo
Inibizione FVIII con cinetica di Tipo II (complessa)
CINETICHE DI INATTIVAZIONE CINETICHE DI INATTIVAZIONE DEL FVIIIDEL FVIII
Boggio NL. Rev Clin Exp Haematol 2001
CARDINI DIAGNOSTICICARDINI DIAGNOSTICI
Anamnesi negativa per precedente diatesi emorragica
PT normale Normale conta piastrinica aPTT allungato non corretto
dall’aggiunta di un eguale volume di plasma normale (test di miscela)
Bassi livelli di FVIII
aPTT: TEST di MISCELAaPTT: TEST di MISCELA
Plasma normale
miscela 1:1
incubazione a 37°C
aPTT
Plasma del paziente
VALUTAZIONE DEL TEST VALUTAZIONE DEL TEST DELLA MISCELADELLA MISCELA
SecondiM- N < 5 s : corregge. M- N 5 s : non
corregge. Ratio M/N
< 1.20: corregge. 1.20: non corregge. Indice di Rosner (ICA) = (M - N/P) x 100
< 15% corregge. 15% non corregge. % di correzione = (P-M)/(P-N) x 100
> 70% corregge. < 58% non corregge. % di correzione = (P-M 4:1)/(P-N) x 100
Immediato: 50% corregge. < 50% non corregge.
Incubato: > 10% corregge. (100% Sens. e Spec.)
Chang S. Am J Clin Pathol 2002
DIAGNOSI DI LABORATORIODIAGNOSI DI LABORATORIO
Test aPTT della miscela
aPTT mix allungato: presenza di inibitori
Dosaggio FVIII, FIX,FXI,FXII
Un fattore ridotto
Ricerca inibitore specifico (metodo Bethesda)
Più fattori ridotti
Ricerca LAC
aPTT mix normale: carenza di fattori
Dosaggio FVIII, FIX, FXI, FXII,
Carenza di un fattore
DOSAGGIO DELL’INIBITORE: DOSAGGIO DELL’INIBITORE: principioprincipio
Il test viene eseguito creando miscele (in parti uguali) di un pool di plasma normale con il plasma del paziente
(mix da testare) e di
un pool di plasma normale con tampone imidazolo a pH 7.4 (mix di controllo)
Dopo 2h di incubazione a 37°C, viene determinata la percentuale relativa di attività di FVIII della mix da testare che, rapportata a quella della mix di controllo, determina l’attività residua di FVIII.Si possono esaminare solo campioni privi di attività FVIII.
•Plasma citratato ( può essere congelato)
•Plasma normale di riferimento ( pool di plasma normale)
•Tampone Imidazolo 0.1M, pH 7.4
•Reagenti per il dosaggio fattori, metodo ad un tempo
DOSAGGIO DOSAGGIO DELL’INIBITORE: materialiDELL’INIBITORE: materiali
METODO BETHESDA-METODO BETHESDA-NIJMEGENNIJMEGEN
Limiti del metodo Bethesda:
Numerosi falsi positivi per valori vicino al cut-off di consenso (BU < 0.5/ml) bassa specificità
– Aumento del pH nella miscela da testare Inattivazione del FVIII
– Diminuzione della concentrazione proteica nella miscela da testare Inattivazione del FVIII
Plasma del paziente
50/50 mix
Incubare 2h 37°C
Dosaggio del FVIII
METODO BETHESDA-METODO BETHESDA-NIJMEGENNIJMEGEN
Plasma normale tamponato a pH
7.4
Plasma carente di
FVIII
Giles A.R. Thromb Haemost 1998
Miscela da testare
Miscela di controllo
DEFINIZIONE DI UNITÀ DEFINIZIONE DI UNITÀ NIJMEGEN-BETHESDANIJMEGEN-BETHESDA
1 Unità Bethesda-Nijmegen è pari alla quantità di inibitore in grado di inattivare il 50 % di FVIII di un pool di riferimento, dopo 2 h di incubazione.
IN BASE ALLA DEFINIZIONE DI UNITA’ DI INIBITORE SI COSTRUISCE UNA TABELLA DI CONVERSIONE TRA:
FVIII RESIDUO % e U. DI INIBITORE per mL di plasma
PNP pool
Plasma del
Paziente
PNP FVIII 100%
Miscela isovol.
Paziente/PNP FVIII
50%
Attività residua = x 100 FVIII miscela di controllo
FVIII miscela da testare
0
510
15
2025
3035
40
4550
55
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4 3,6 3,8 4 4,2
Unità Bethesda/mL
FVIII%
resi
duo
ASSENTE
PRESENTEESEMPIO
18%
CURVA DI CONVERSIONE
1,5U/ml
ALGORITMO DIAGNOSTICOALGORITMO DIAGNOSTICO
aPTT della miscela
Negativo (carenza)
FVIII (1 tempo)
FVIII <<<
Bethesda positivoLAC test
PositivoNegativo
Diagnosi EAA
Positivo (interferenz
a)
FVIII <
FVIII cromogenico normale
LAC test
Positivo
Diagnosi LACDiagnosi EAA complicata da
LAC
DIAGNOSI LUPUS ANTICOAGULANTCriteri per la diagnosi di LA proposti dai SSC della ISTH
Prolungamento di un test PL dipendente (test di screening) Mancata correzione del prolungamento
aggiungendo al plasma del paziente plasma normale
(studi di mixing) = esclusione eventuali carenze di fattori
Correzione del prolungamento aggiungendo al plasma del paziente un eccesso di fosfolipidi
(test di conferma) = dimostrazione che l’inibitore presente è diretto contro i PL
Brandt JT, Thromb Haemost 1995; 74: 1185-90
TESTs PER LA RICERCA DEL LATest di
screening:
PTT-LA
PTT-LA mix
KCT (sec.)
KCT mix
DRVVTest
DRVVT mix
Test di conferma:
SCT1 ratio (bassa conc. PL)
SCT2 ratio (alta conc. PL)
DRVVTest confirm
DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
Test di screening PL dipendenti
Studi di mixing 1:1
Dosaggio fattori
Test di conferma con eccesso di PL
Test per Ab anti fattori
Diagnosi di LA
corregge non corregge
non corregge corregge
CONCLUSIONI
Dati clinici anamnestici ed attuali
Dati di laboratorio
La diagnosi deriva dalla corretta valutazione delle informazioni cliniche e dei dati di laboratorio ottenuti mediante la esecuzione di tests mirati.
Diagnosi
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