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Protocolo de Referencia y Contrarreferencia
“Depresión en personas de 15 años y más”
Versión: 2.0 ( actualización)
Páginas: 25
Elaboración : Agosto 2011
Vigencia: 3 años
Protocolo de Referencia y
Contrarreferencia“ Depresión
en personas de 15 años y más “
Autores de la Elaboración
• Dr. Manuel Flores • Médico Jefe Servicio de Psiquiatría Hospital BaseOsorno
• Sra. Dania Cabrera • Psicóloga Unidad Salud Mental, Subdepto.Atención Sanitaria Servicio Salud Osorno
• Sra. Alejandra García • Jefa Centro Salud Mental Comunitaria C.R.Psiquiatría y Salud Mental Hospital Base Osorno
• Dra. Sandra Jiménez • Médico Familiar Depto. Salud Ilustre Municipalidadde Osorno
• Equipo Salud Mental CesfamRahue Alto
• Depto. Salud Ilustre Municipalidad de Osorno
• Dra. Ana Sepúlveda • Médico Referente Continuidad Asistencial,Subdepto. Atención Sanitaria Servicio SaludOsorno
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INDICE
1. Objetivos 32. Alcance 3
3. Documentación de Referencia 3
4. Responsables de la Ejecución 3
5. Definiciones 4
6. Distribución 4
7. Responsabilidad de los Deptos. o Unidades 4
8. Introducción 5
9. Manejo Clínico ante Sospecha Depresión 610. Derivación a Especialidad 8
11. Tratamiento 10
12. Seguimiento 12
13. Flujogramas 13
14. Tablas 21
15. Hoja de Traslado 23
16. Indicador de Pertinencia en la Referencia 24
17. Autorización del documento 25
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OBJETIVO
Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con sospecha diagnóstica deDepresión en personas de 15 años y más.
Sus objetivos son:
• Construir una herramienta de apoyo para mejorar la referencia y contrarreferencia antela sospecha diagnóstica de Depresión en personas de 15 años o más, elaborandoflujogramas de acciones para los distintos niveles de atención en la Red Asistencial.
• Contribuir a que las personas afectadas por Depresión reciban una atención de saludde la mejor calidad posible y en una modalidad costo-efectiva.
• Detectar en forma activa personas en grupos de riesgo para desarrollar depresión, y suaparición como comorbilidad psiquiátrica, teniendo presente las diferencias de género einterculturales en la aparición de la enfermedad.
• Disminuir las complicaciones de la depresión y prevenir su cronicidad, mediante ladetección precoz y el tratamiento oportuno , continuo , eficiente y considerando lasparticularidades de género e interculturales, basado en las recomendaciones emanadasde la evidencia.
• Favorecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de lasintervenciones más costo-efectivas para el tratamiento de personas de 15 años y máscon depresión.
ALCANCE
•
Este documento aborda la atención de personas de 15 años y más con depresión(población objetivo), en todos los niveles de atención de salud de nuestra RedAsistencial.
• Establece recomendaciones para el manejo tanto de la Depresión leve, moderada ygrave.
• Las presentes recomendaciones están dirigidas a médicos generales o especialistas yotros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial delServicio de Salud Osorno.
DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
• MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica TRATAMIENTO DE PERSONAS CONDEPRESIÓN. Santiago: MINSAL, 2009
RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN
Profesionales Médicos generales, Médicos familiares o Médicos especialistas y otrosprofesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio deSalud Osorno.
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DEFINICIONES
Glosario de Términos :
CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima VersiónFDA Food and Drugs Administration del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de Estados Unidos.GES Garantías Explícitas en SaludGHQ12 Cuestionario de Salud General de Golberg (General Health
questionnaire) Versión de 12 preguntas.ISRS Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (
Antidepresivos )T3 TriyodotironinaT4 TiroxinaTB Trastorno BipolarTCC Terapia Cognitivo ConductualTEC Terapia ElectroconvulsivanteTIP Terapia InterpersonalTSH Hormona Estimulante del Tiroides (Tirotropina)
DISTRIBUCIÓN
Nivel Primario• Dirección de Departamentos Salud Municipal • Dirección de Hospitales comunales • Dirección de Establecimientos Atención Primaria Salud ( Cesfam, Cecof, Postas de
Salud Rural y Estaciones Médico Rurales)•
Box Médico o Clínico de los distintos Establecimientos • Servicios de Urgencia ( Servicio Atención Primaria Urgencia, Servicio Urgencia Rural)
Nivel Secundario• Dirección de Hospital Base Osorno• Servicio de Psiquiatría en Centro Salud Mental dependiente del Hospital Base Osorno • Centro de Salud Mental Comunitaria • Servicio de Urgencia de Hospital Base Osorno
RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS
• Direcciones de Establecimientos de Atención Primaria Salud• Servicio de Psiquiatría ( Centro Salud Mental ) dependiente del Hospital Base Osorno• Centro de Salud Mental Comunitaria• Dirección Hospital Base Osorno• Dirección de Servicio de Salud Osorno
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INTRODUCCIÓN
La Depresión es una alteración patológica del estado de ánimo que puede presentarse encualquiera de las etapas del ciclo vital, y que se caracteriza por un descenso del humor,acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas.
Los síntomas se relacionan con tres alteraciones vivenciales centrales: en el ánimo, en elpensamiento y en la actividad.
Los cambios anímicos incluyen tristeza y /o irritabilidad, con una pérdida de interés enactividades hasta entonces queridas.
Los cambios cognitivos se centran en pensar ineficiente, con gran autocrítica.
Desde el punto de vista conductual, las personas deprimidas se tornan menos activas, aunqueesto puede ser ocultado por la presencia de ansiedad o agitación.
Cabe recordar que la Depresión en personas de 15 años y más es GES AUGE.
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MANEJO CLÍNICOANTE SOSPECHA DE DEPRESIÓN
Tamizaje: Aplicar el Cuestionario de salud general de Golberg (GHQ12) a consultantes en el
sistema de salud de 15 años y más. Aplicar la Escala de depresión posparto de Edimburgo a todas las mujeres en el 2º y 6º
mes posterior a parto. Aplicación de Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage en Adultos Mayores en el
EFAM Aplicación Escala de Riesgo Suicida de Beck
Sospecha Diagnóstica: Ante la sospecha de Depresión, por tamizaje positivo , consulta espontánea o
presencia de varios factores de riesgo, derivar a médico general o médico de familiapara la confirmación diagnóstica.
Factores de Riesgo para Depresión
Historia familiar de depresión. Eventos biográficos traumáticos
sufridos en la infancia(antecedentes de abuso físicoy/o sexual).
Pérdida de un ser querido enlos últimos 6 meses.
Problemas en una relaciónpersonal.
Conflicto familiar severo. Violencia intrafamiliar y/o
violencia de pareja. Cambio significativo en la vida
o cualquier situación estresanteen la vida.
Separación conyugal en elúltimo año.
Pérdida del trabajo en losúltimos 6 meses.
Género femenino. Vivencia de Discriminación
social por pertenecer aminorías étnicas o sexuales.
Enfermedad física o dolor,crónicos.
Discapacidad psíquica o física,personal o de familiar.
Abuso de alcohol y/o drogas. Vivir solo/a. Parto reciente o vive con hijo
menor de 6 años. Escasa participación y apoyo en
red social. Pérdida de la madre ( antes de los
11 años). Antecedente de suicidio en la
familia. Episodio depresivo anterior. Alteración del sueño en adultos
mayores. Conflicto laboral severo (con daño
de autoestima). Problemas económicos.
Evaluación Diagnóstica: Aplicación de los criterios CIE-10 por médico general o médico de familia para
diagnóstico de los distintos tipos de trastornos depresivos. Evaluación de los factores de género en el diagnóstico de los trastornos depresivos. Evaluación y diagnóstico de co-morbilidad psiquiátrica. Una vez confirmado ingresar al SIGGES.
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Diagnóstico diferencial Realizar diagnóstico diferencial con enfermedades somáticas y mentales. Solicitar hemograma, glicemia ,T3 ,T4 y TSH para descartar otros trastornos o
enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos y otros exámenes segúncriterio médico como pruebas hepáticas, nitrógeno ureico, creatininemia, electrolitosplasmáticos, perfil lipídico, electrocardiograma, electroencefalograma, screening de
drogas, TAC de cerebro, test psicológicos. De los Exámenes anteriormente mencionados, Atención Primaria solicitará :
hemograma , glicemia , TSH , pruebas hepáticas , nitrógeno ureico , creatininemia ,electrolitos plasmáticos y perfil lipídico.
A) Sistema Nervioso :
Enfermedad de Parkinson Esclerosis múltiple Epilepsias Parálisis supranuclear Corea de Huntington Miastenia gravis Hidrocefalia normotensiva Demencias Accidentes vasculares-
encefálicos Hemorragia subaracnoidea Traumatismo craneocefálico Otras afecciones degenerativas Enfermedad de Wilson Tumores del SNC Migrañas Narcolepsia Apnea obstructiva del sueño
B) Endocrinopatías,Metabolopatías yEnfermedades Carenciales:
Hiper/ hipotiroidismo Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Hiper/hipoparatiroidismo Hipoglicemia Anemia Diabetes Hiperprolactinemia Síndrome adiposo genital Hiperaldosteronismo Porfiria Sindrome de Klinefelter Hipovitaminosis B12 Déficit de acido fólico Déficit de niacina (pelagra)
C) Enfermedades infecciosas :
Virales: encefalitis, hepatitis,mononucleosis infecciosa, gripe,VIH.
Bacterianas: tuberculosis, fiebretifoidea, urogenitales,enfermedad de Lyme.
D) Enfermedades reumáticas ysistémicas:
Artritis reumatoidea Lupus eritematoso Arteritis de la temporal Síndrome de Sjögren
E) Enfermedades
Gastrointestinales:Enfermedad de Crohn
F ) Neoplasias
Cáncer de páncreas
G) EnfermedadesCardiopulmonares
I) Intoxicaciones:Plomo, benceno, mercurio, bismuto,quinina, monóxido de carbono.
H) Enfermedades renales y uremia
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DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD
DERIVACIÓN A ESPECIALISTA:Derivar a equipo especializado a las personas que presentan los siguientes diagnósticos:
A) Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos: • Presencia de alucinaciones, ideas delirantes, enlentecimiento psicomotriz o estupor que
imposibilitan las actividades sociales ordinarias.
B) Episodio depresivo actual en trastorno bipolar: El trastorno bipolar se caracteriza por el antecedente de 1 ó mas episodios en los
cuales el humor y los niveles de actividad de la persona han estado significativamenteelevados con aumento de energía y actividad (hipomanía y manía), alternados o no conotros de humor bajo y disminución de energía y actividad (depresión).
Ante la ausencia de antecedentes de hipomanía o manía, orientará a bipolaridad lapresencia actual de un episodio depresivo mayor con alguna de las siguientescaracterísticas:
de brusca instalación, de presentación muy precoz (antes de los 16 años), con sintomatología atípica (hiperfagia, hipersomnia, aumento de la
líbido), con sintomatología psicótica (en especial no congruente con el estado del
ánimo), y/o con antecedentes familiares de primer grado de trastorno bipolar.
C) Episodio depresivo con alto riesgo suicida:• En todo paciente que esté cursando con una depresión mayor se deberá efectuar la
cuidadosa valoración del riesgo suicida, precisando:
1. Magnitud de la ideación suicida.2. Gravedad de la tentativa autolítica.3. Factores epidemiológicos (sociodemográficos) de riesgo.
1. Magnitud de la ideación suicida: Clasificación de las ideaciones suicidasRiesgo leve: solo ganas de morir , sin plan (ideas suicidas)Riesgo moderado: ganas de morir con esbozo de planificación (intención suicida)Riesgo grave: decisión de morir, con planificación exhaustiva para su concreción, conmétodo (planes suicidas).
2. Gravedad de la tentativa autolítica:
Se considera que un intento suicida es severo cuando existe: • Impacto médico-quirúrgico serio.• Alta Letalidad del método: Se debe diferenciar en su evaluación:
1) Valoración objetiva: Presencia de método de elevada letalidad (intento deahorcamiento, uso de arma de fuego, gas o venenos, salto de altura,precipitación, ahorcamiento).
2) Valoración subjetiva: creencia del paciente en la eficacia del medio.
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Alta intención suicida: premeditación, búsqueda de aislamiento o soledad, búsquedade la muerte, ocultamiento o negación del intento, persistencia de la ideación autolíticatras el fallo.
3. Factores epidemiológicos (sociodemográficos) de riesgo suicida:
Factoressociodemográficos
Bajo riesgo suicida Alto riesgo suicida
Edad Menor de 40 años Mayor de 60 años
Sexo Mujer Hombre
Religión Creyente No creyente
Estado civil Casado Viudo, Separado
Situación Laboral Activo Cesante, jubilado
Aislamiento social No Sí
Salud Buena Mala
Acontecimientos vitalesadversos
No Sí
D) Depresión refractaria: Cuando se dan los siguientes requisitos:
1) Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mínimode 4 semanas cada uno, además de consejería individual e intervención psicosocialgrupal por un mínimo de 4 sesiones cada una.
2) Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mínimode 4 semanas cada uno, además de psicoterapia cognitivo conductual ointerpersonal por un mínimo de 8 sesiones.
3) IMPORTANTE: asegurarse que la adherencia al tratamiento por parte delpaciente ha sido correcta.
• De acuerdo a GES , paciente con Depresión Grave con complicaciones ( alto riesgosuicida , con síntomas psicóticos , con trastorno bipolar o refractariedad ) tiene acceso aconsulta por Especialista ( Psiquiatra) dentro de los 30 días desde la derivación deAtención Primaria de Salud .
• La derivación a Especialidad debe ser Asistida , es decir que mientras paciente esperaser evaluado por especialista , Atención Primaria inicie tratamiento e intervencionesnecesarias.
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TRATAMIENTO
Consideraciones Generales del Tratamiento:
• Tratamiento de los episodios depresivos leve, moderado y grave a cargo de médicogeneral o médico de familia, en conjunto con otros profesionales del equipo de saludgeneral, con el apoyo de consultorías de salud mental realizadas por especialistas.
• Considerar aspectos de equidad de género en el tratamiento de mujeres con depresión. • Aplicar estrategias para mejorar adherencia a tratamiento de depresión, con
psicoeducación, seguimiento telefónico, visitas domiciliarias, participación de familias ygrupos de autoayuda.
• Las diferentes intervenciones para el tratamiento de la depresión deben estarestructuradas en un programa de atención y aplicarse a cada persona a través de unplan individual de tratamiento integral.
• Para elaborar el plan individual de tratamiento integral se debe realizar una evaluaciónintegral de la situación de salud y de vida de la persona, la que incluye diagnósticopsicosocial, evaluación psicológica según las características del cuadro clínico yevaluación interdisciplinaria.
Intervenciones Psicosociales:
• La consejería, la intervención psicosocial grupal y la psicoeducación sonrecomendables para todas las personas con depresión, tanto adolescentes comoadultos.
• Indicar programas estructurados de actividad física en personas con depresión leve ymoderada.
• Indicar la participación de personas con trastornos depresivos en grupos de autoayuda.• Usar terapia cognitivo-conductual o terapia interpersonal en conjunto con antidepresivos
en episodios depresivos graves, preferentemente con una mirada sistémica..
Tratamiento Farmacológico:
Utilizar como medicamento de 1º línea en episodio depresivo moderado y grave, unantidepresivo ISRS.
En adolescentes con depresión moderada, usar fluoxetina en dosis inicial de 10 mgdiarios, aumentando gradualmente hasta máximo 40 mg día, según respuesta.
Los antidepresivos tricíclicos se usan como 2º o 3º línea en depresiones refractarias,debido al alto riesgo de reacciones adversas y complicaciones graves en sobredosis.
En depresiones refractarias se debe optimizar dosis o cambiar de antidepresivo, y/ opotenciar con litio, liotironina o un 2º antidepresivo.( en Arsenal Farmacológico deAtención Secundaria tienen litio , liotironina)
En episodios depresivos de trastornos bipolares, los estabilizadores del ánimo comolitio, lamotrigina y ácido valproico, están indicados como 1º línea.( indicados en nivelSecundario de Atención)
Los siguientes medicamentos están contraindicados en el 1º trimestre del embarazo:paroxetina, benzodiazepinas , litio, carbamazepina y ácido valproico.
Cuando sea necesario el tratamiento farmacológico de la depresión en el embarazo, losISRS, con excepción de la paroxetina, deben ser los fármacos de 1º línea.
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Terapia Anticonvulsivante bajo anestesia ( indicado por Especialistas) :
La terapia anticonvulsivante (bajo anestesia) se recomienda como última línea para
depresiones en adultos y adolescentes refractarias a tratamientos psicofarmacológicosde 3ª línea, que han sido bien llevados, y por plazos y dosis útiles y según el esquemaescalonado indicado por las presentes normas.
Excepción a lo anterior pudieran ser episodios depresivos de riesgo vital inminentepara el paciente, tales como estupor depresivo o depresión mayor psicótica con altoriesgo suicida, en los que, dependiendo de cada caso en particular, pudiera indicarse laterapia electroconvulsiva de primera o segunda línea.
Tratamiento de la Depresión durante el Embarazo y Postparto:
Iniciar con opciones terapéuticas no farmacológicas (intervención ambiental y
psicoterapia). Evitar en lo posible el uso de antidepresivos durante las primeras 12 semanas de
gestación. Indicar ISRS (excepto la paroxetina), cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el
tratamiento de la depresión durante el embarazo y lactancia.
Tratamiento del episodio depresivo leve y de la distimia ( Flujograma nº 1 ):
a) Consejería.b) Intervención psicosocial grupal.c) Psicoeducación.d) Programa Estructurado de Actividad Física.
e) Grupos de autoayuda.
Tratamiento del episodio depresivo moderado ( Flujograma nº 2 ):
Incluye los tipos de intervenciones descritos en la depresión leve y además se agrega eluso de medicamentos antidepresivos.
Fluoxetina 20 mg a 60 mg día. Sertralina 50 mg a 100 mg día. Venlafaxina 75 mg a 225 mg día Se recomienda no usar antidepresivos tricíclicos (en tratamiento realizado por no
especialistas) por mayor riesgo de reacción adversa medicamentosa y complicaciones. Uso de benzodiazepinas en casos de síntomas de ansiedad importante y/o trastorno del
sueño persistente, por períodos de 3 a 6 semanas.
Tratamiento del episodio depresivo grave ( Flujograma nº 3 ):
Incluye tanto las intervenciones descritas para la depresión leve como losantidepresivos descritos para el tratamiento de la depresión moderada, y además sedebe agregar psicoterapia (terapias cognitivo-conductual e interpersonal).
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Tratamiento de la depresión refractaria ( Flujograma nº 4 ):
Estrategias biológicas a considerar: Optimizar dosis de antidepresivos Cambio a un antidepresivo diferente : tricíclicos Potenciación con litio ( uso en nivel Secundario de Atención ) Potenciación con hormona tiroidea : liotironina o triyodotironina Combinación de 2 antidepresivos y potenciación con antipsicóticos atípicos ( uso en
nivel Secundario de Atención). Tratamiento anticonvulsivante ( indicación y Tratamiento por Especialista )
Indicaciones de hospitalización de personas con alto riesgo suicida :
Elevada intención suicida Ideación suicida severa con intentos de suicidio con alta letalidad y/ o utilización de
método violento (ahorcamiento, arma de fuego, etc.) Intento de suicidio ampliado con homicidio de hijos y cónyuge, pacto suicida. Uso de más de un método simultáneamente. Intentos suicidas repetidos en lapso más bien breve. Motivación altruista. Ideación suicida post intento, con reafirmación y/o decepción frente a la sobrevida. Rechazo de ayuda. Imposibilidad de establecer una alianza terapéutica. Escasa red de apoyo psicosocial.
SEGUIMIENTO Y ALTA
Seguimiento:
Toda persona tratada por depresión, independientemente de la gravedad de la misma,debe recibir seguimiento por a lo menos 6 meses, contados desde la remisión total delos síntomas. Con flexibilidad en la frecuencia de los síntomas, de acuerdo al curso deltratamiento.
En personas con antecedentes de 2 o más episodios anteriores al presente en losúltimos 3 años, mantener con antidepresivos por al menos 2 años, luego de la remisiónde los síntomas.
El seguimiento de las personas ingresadas y tratadas por depresión en el nivel Primarioserá realizado por el equipo de salud general, quien determinará el alta o derivación anivel de Especialidad, si fuese necesario.
El seguimiento y alta de aquellas personas que hayan sido ingresadas al nivel deEspecialidad por depresión con complicaciones (ya sea por necesidad de Manejo por
Alto Riesgo Suicida, Depresión Refractaria, en el caso de personas con TrastornoBipolar y en el caso de personas con Episodio Depresivo con Psicosis) estará a cargodel nivel de Especialidad.
Para lograr buen seguimiento de estos pacientes , es necesario mantener buenacoordinación con Atención Primaria de Salud e informarles de la situación actual delpaciente. Se recomienda uso de correo electrónico para esto.
La Contrarreferencia se realiza a través del documento “ Hoja de Traslado “ quecontiene nombre del paciente , edad , procedencia , fecha de ingreso y egreso dePsiquiatría , diagnóstico de ingreso y de traslado , tratamiento efectuado , indicaciones ,destino y control , nombre y firma del médico tratante.
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ANEXOS : FLUJOGRAMAS
Flujograma de Proceso de Atención Primaria de Persona con Depresión
NO
NO
SI
SI
Leve Moderada Grave
Tratamiento:- Consejería- Intervención PsicosocialGrupal( 6 sesiones)- Actividad Física
-Guía Autocuidado
Tratamiento:- Consejería- Intervención PsicosocialGrupal ( 6 sesiones)- Actividad Física
- Guía Autocuidado- Farmacoterapia
Tratamiento:- Consejería- Intervención PsicosocialGrupal ( 6 sesiones)- Actividad Física
- Guía Autocuidado- Farmacoterapia- Psicoterapia ( Cognitivo-Conductual ó inter ersonal )
Derivación Asistidaa Especialidad
Psiquiatría
SI
Aplicación CriteriosCIE 10 y evaluación
Aplicación Cuestionario Salud GolbergEscala Depresión Postparto de Edimburgo.
Aplicación del Yesavage en Adultos Mayores enel EFAM .Aplicación Escala de Riesgo Suicida de Beck
SIC
Sospecha de Depresión
Derivación a MédicoGeneral o de Familia
DiagnósticoDepresión
Evaluación Integral , Elaboración Plan de Tratamientopor Equipo interdisciplinario, solicitud de exámenes
Con Alto Riesgo Suicidaó Trastorno Bipolar ó
Psicosis óRefractariedad
ConsultaEspontánea Detección Activa en todo consultante de 15 años o más
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Flujograma Nº 1 : Tratamiento Depresión Leve y Distimia
Depresión leve
Equipo APSinterdisciplinario
Evaluación integralElaboración Plan individual de tratamiento
Equipo APSinterdisciplinario- Consejería
- Intervención Psicosocial Grupal ( 6 sesiones)- Actividad Física- Guía Autocuidado
Evaluación( 4 a 6 semanas)
Síntomas demayor
intensidad
Flujograma paradepresión moderada o
grave
Equipo APSinterdisciplinario
Evaluación
( 9 a 12 semanas)
Seguimiento por 6meses
ALTA
NO
NO
SI
SI
Disminución deintensidad o remisión
de Síntomas
MantenerTratamiento
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Flujograma Nº 2 : Tratamiento Depresión Moderada
Depresión Moderada
Equipo APSinterdisciplinario
Equipo APSinterdisciplinarioEvaluación integral
Elaboración Plan individual de tratamiento
- Consejería- Intervención Psicosocial Grupal- Actividad Física- Guía Autocuidado- Fluoxetina 20 mg/ día
Evaluacióna las 3 semanas
MantenerTratamiento
Evaluacióna las 3 semanas
Flujograma paraDepresión Grave
- Cambiar a Sertralina oVenlafaxina- Mantener IntervencionesPsicosociales
Evaluacióna las 3 semanas
Disminución deintensidad o remisión
de Síntomas
MantenerTratamiento
Evaluacióna las 3 semanas
Disminución deintensidad o remisión
de SíntomasSeguimientopor 6 meses
ALTA
SI
SI
SI
SISI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO NO
NO
BuenaTolerancia
BuenaTolerancia
Síntomas demayor
intensidad
- Cambiar a Sertralina oVenlafaxina- Mantener IntervencionesPsicosociales
Disminución deintensidad o remisión
de Síntomas
BuenaTolerancia
BuenaTolerancia
INCREMENTAR INTERVENCIONES- Aumento gradual Fluoxetina hasta 60mg día y/o- Aumento Frecuencia Controles y/o- Aumento sesiones grupales
FlujogramaparaDepresiónGrave
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Flujograma Nº 3 : Tratamiento Depresión Grave
Depresión Grave
Equipo APSinterdisciplinario
Equipo APSinterdisciplinario
NOSI
Evaluación integralElaboración Plan individual de tratamiento
Alto riesgo suicidioo Psicosis oBipolaridad
- Consejería- Intervención Psicosocial Grupal- Actividad Física- Guía Autocuidado- Fluoxetina- Psicoterapia ( Cognitivo conductualo interpersonal
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SISI
SI
SI
Derivaciónasistida a
Especialidad
Evaluacióna las 3 semanas
Síntomas demayor
intensidadMantener Tratamiento
- Cambiar a Sertralina oVenlafaxina- Mantener IntervencionesPsicosociales
Evaluacióna las 3 semanas
Síntomas demayor
intensidad
Síntomas demayor
intensidad
BuenaTolerancia
INCREMENTAR INTERVENCIONES- Aumento gradual Fluoxetina hasta 60mg día y/o- Aumento Frecuencia Controles y/o- Aumento sesiones grupales
- Cambiar a Sertralina oVenlafaxina- Mantener IntervencionesPsicosociales
Evaluacióna las 3 semanas
Disminución deintensidad o remisión
de Síntomas
BuenaTolerancia
Derivaciónasistida a
Especialidad
Mantener Tratamiento
Evaluacióna las 3 semanas
Disminución deintensidad o remisión
de Síntomas
Seguimientopor 6 meses
ALTA
BuenaTolerancia
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Flujograma Nº 4 : Tratamiento Depresión RefractariaDepresión Refractaria
SI
NO
Equipo interdisciplinariode Especialidad
Equipo interdisciplinario
de Especialidad
Evaluación integralElaboración Plan individual de tratamiento
- Psicoeducación- Intervención Psicosocial Familiar- Psicoterapia Grupal ( Cognitivo conductual o interpersonal)- Optimizar dosis antidepresivo
Evaluación a las 3 a 4 semanas
Disminución deintensidad o remisión
de SíntomasMantener
TratamientoCambio de antidepresivo(ISRS, NA, “Dual” o ATC)
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Evaluación a las 3 a 4 semanas
Disminución deintensidad o remisión
de SíntomasMantener
TratamientoPotenciar con
Litio o T3
Evaluación a las 3 a 4 semanas
Disminución deintensidad o remisión
de SíntomasMantener
TratamientoCombinación de 2
antidepresivos
Evaluación a las 3 a 4 semanas
Disminución deintensidad o remisión
de SíntomasMantener
TratamientoPotenciar con
Litio o T3
Evaluación a las 3 a 4 semanas
Disminución deintensidad o remisiónde Síntomas
MantenerTratamiento
AntipsicóticoAtípico
Disminución deintensidad o remisión
de Síntomas
Evaluación a las 3 a 4 semanas
MantenerTratamiento
Norma MINSAL
TratamientoElectroconvulsivante
Episodiosdepresivosanteriores
ALTA
ALTA
Equipo
Equipo
Seguimientopor 24 meses
Seguimiento
por 6 meses
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Flujograma Nº 5 : Manejo Alto Riesgo Suicida en Personas con Depresión
Depresión con AltoRiesgo Suicida
Intento deSuicidio Actual
IdeaciónSuicidaGrave
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
- Ausencia de apoyosocial- Ausencia de contención- Intento de suicidio previo
AltaLetalidad
HospitalizaciónCorta Estadía
Evaluación a las2 a 3 semanas
Disminuciónriesgosuicida
Apoyo socialy redes decontención
HospitalizaciónDiurna o
Domiciliaria
Evaluación a las 2a 3 semanas
Disminuciónriesgosuicida
EquipoInterdisciplinario ambulatoriode Especialidad
Equipointerdisciplinario ambulatorio
de Especialidad
EnfermedadPsiquiátrica de
basedescompensada
Hospitalizaciónde Urgencia
Evaluación a las2 a 3 semanas
DisminuciónriesgosuicidaEvaluación integral
Elaboración Plan individualde Tratamiento
Apoyo social
y redes decontención
HospitalizaciónDiurna o
Domiciliaria
Hospitalizaciónde Corta Estadía
Tratamiento de la Depresiónsegún gravedad de la misma
MantenerHospitalización Evaluación a las 2 a 3 semanas
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Flujograma Nº 6 : Tratamiento Episodio Depresivo en Personas con Trastorno Bipolar
Episodio depresivo enTrastorno Bipolar
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
PsicosisTratamiento según
flujograma para Depresióncon Psicosis
Equipo interdisciplinarioambulatorio de Especialidad
Evaluación integralElaboración Plan individual de Tratamiento
NormaMINSAL
- Psicoeducación- Intervención PsicosocialGrupal y Familiar- Psicoterapia( Cognitivoconductual o interpersonal)
TratamientoPsicofarmacológico
1 estabilizador del ánimo( Litio como primera elección )
Evaluación a las 4 semanas
Síntomasde mayorintensidad
MantenerTratamiento
Cambiar estabilizador del ánimo( Lamotrigina o Valproato)
Evaluación a las 4 semanas
Síntomasde mayorintensidad
MantenerTratamiento
Agregar unantidepresivo (ISRS)
Evaluación a las 3 semanasSíntomasde mayorintensidad
Síntomasde mayorintensidad
MantenerTratamiento
Agregar AntipsicóticoAtípicoCambiar antidepresivo
Síntomasde mayorintensidad
Evaluación a las 4 semanas
Síntomasde mayorintensidad
Evaluación a las4 semanas
T3 – T4
TratamientoElectroconvulsivante
Adicionar 1 estabilizador del ánimo( Litio + Lamotrigina)
Síntomasde mayorintensidad
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Flujograma Nº 7 : Tratamiento Episodio Depresivo con Psicosis
Episodio Depresivocon Psicosis
Equipo interdisciplinarioambulatorio deEspecialidad
Norma MINSAL
Evaluación integralElaboración Plan individual
de Tratamiento
Síntomasde mayorintensidad
Iniciar FarmacoterapiaPrimera Línea ISRS +Antipsicótico Atípico
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Alto RiesgoSuicida
HospitalizaciónCorta Estadía
Comorbilidad
Evaluación a las 4 semanas
MantenerTratamiento
Ajustar dosisantidepresivo
Evaluación a las 4 semanas
Síntomasde mayor
intensidad
Cambiar AntipsicóticoAtípico
Evaluación alas 4 semanas
Síntomasde mayorintensidad
Ajustar dosis o cambiarantidepresivo +Cambiar Antipsicótico Típico
Evaluación a las 4 semanas
Disminución deintensidad o remisión
de SíntomasMantener
TratamientoTratamiento
Electroconvulsivante
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ANEXOS : TABLAS
Dosis y Efectos Adversos de Fármacos para el Tratamiento de la Depresión
Fármacos Dosis( mg/ día )
Efectos adversos
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Amitriptilina 25-300 Sequedad de boca, hipotensión ortostática, trastornos deacomodación, midriasis, taquicardia, palpitaciones,sudoración, fatiga, somnolencia, retención urinaria,alteraciones de la eyaculación, temblor, insomnio, rigidez,náuseas, vómitos, cefalea, sialorrea, mareos, miosis,bradicardia, anhidrosis, calofríos, inquietud
Imipramina 25-300
ISRS
Fluoxetina 20-80 Cefalea, náuseas, diarrea, ansiedad, insomnio, sedación,crisis de pánico, hiponatremia, apatía, galactorrea, erupcióncutánea, disminución líbido, impotencia.Paroxetina 20-50
Sertralina 50-200
OTROS
Litio 300-1200 Poliuria, polidipsia, temblor, alteraciones de memoria,diarrea, náuseas, aumento de peso, hipotiroidismo, acné,psoriasis, vómitos, teratogenicidad.
Venlafaxina 75-375 Náuseas, agitación, insomnio, cefalea, disfunción sexual,hipertensión arterial leve.
Bupropion 150-450 Hiperactividad, insomnio, náuseas, convulsiones
Ácido Valproico 500-1500 Sedación, aumento de peso, caída de cabello,malformaciones del tubo neural, ovario poliquístico,hiperandrogenismo, resistencia a insulina
Carbamazepina 200-1600 Sedación, malformaciones del tubo neural, alteracioneshematológicas, rash cutáneo.
Lamotrigina 50-500 Cefalea, náuseas, mareos, temblor, somnolencia,sequedad de la boca, rash cutáneo.
Risperidona 2-6 Cefalea, somnolencia, inquietud, constipación, rigidez,aumento de peso, hiperlipidemias, hiperprolactinemia
Haloperidol 2-20 Inquietud, acatisia, rigidez, temblor, apatía, discinesiatardía, síndrome neuroléptico maligno.
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Contraindicaciones de los Antidepresivos Tricíclicos
Relativas Absolutas
- Hipertrofia de próstata- Cardiopatía y arritmias- Glaucoma- Epilepsia- Insuficiencia hepática- Insuficiencia renal
- Embarazo primer trimestre- Lactancia- Toxicidad en sobredosis- Retención urinaria- Infarto agudo miocardio- Estenosis pilórica
Síntomas del Síndrome de Interrupción de ISRS
Síntomas físicos Síntomas psicológicos
- Mialgias- Fatiga- Calofríos- Mareos- Parestesias (sensación de descarga
eléctrica)
- Irritabilidad- Ansiedad- Agitación- Labilidad emocional- Hiperactividad
- Despersonalización- Enlentecimiento
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Autorización del Documento
Elaborado por : Revisado por: Aprobado por:
Médico CoordinadorComisión Continuidad
Asistencial
Dra. Ana Sepúlveda Pereira
Jefe (S) Depto.Subdirección Gestión
AsistencialServicio Salud Osorno
Dra. Melita Albrecht Scholz
Consejo Integración de la RedAsistencial (CIRA) con fecha
14.09.2011Presidido por el DirectorServicio Salud Osorno
Sr. Marcelo Larrondo Calderón
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