dengue

Dengue

Definición

Es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica, que puede cursar asintomática o con un amplio espectro clínico que incluye expresiones graves y no graves.

Periodo de incubación: 7 a 14 días.

Los Virus del Dengue

Familia: FlaviviridaeGénero: FlavivirusComplejo Dengue: Den-1, Den-2, Den-3 y Den-4

4 serotiposVirus envueltosARN

Circulación de Serotipos de Dengue 2006-2013 Honduras

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130

50

100

150

200

250

300

Den-4Den-3Den-2Den1

Años

No.

De

Caso

s

MAPA REPRESENTATIVO DE LOS SEROTIPOS DE DENGUE CIRCULANTES

EN LAS DIFERENTES REGIONES DEPARTAMENTALES 2013

DEN-2

Vacuna EstudioVacuna Tetravalente Se aplica 0,6, y 12 meses Estudio se encuentra en

phase 3. Estudio doble ciego. Dosis aplicadas 20875 Completan datos agosto

2016 Paices en Latino America

Brazil, Colombia, Honduras, Mexico, Puerto Rico.

Laboratorio Sanofi-Aventis.

http://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=CYD+15

Estado actual de la VACUNA

Nivel 1 superado

Nivel 2 superado

Nivel 3Gran espectativa para los paices en vias de desarrollo

¿Podremos vacunar a toda la poblacion suceptible?ESPEREMOS QUE LO PODAMOS HACER

Vector

El mosquito del género Aedes, y la especie más importante en la transmisión es Aedes aegypti, subgénero Stegomya.

Aedes aegypti son artrópodos de clase Insecta, orden Diptera, familia Culicidae y subfamilia Culicinae, que incluye los géneros Aedes y Culés.

Ciclo Biologico Del Vector

Criterios Diagnósticos

Epidemiológico Amento de los casos

febriles Presencia del vector Casos de dengue

Criterios Diagnósticos

Clínico

Enfermedad febril de inicio brusco con una duración de 2 a 7 días, con 2 o más de los siguientes:

Cefalea Dolor retro ocular Mialgias Artralgias Erupción cutánea Leucopenia Torniquete positivo Sangrados

Descripción de la Enfermedad

El curso de la enfermedad tiene tres etapas clínicas:

Etapa febril; la única para la inmensa mayoría de los enfermos.

Etapa crítica.Etapa de recuperación.

Fase Febril del Dengue

Duración de 2-7 días. Síntomas clásicos. Difícil distinguir de otras enfermedades

febriles agudas. Disminución de glóbulos blancos en el

hemograma. Vigilancia de signos de alarma.

Fase Crítica Del Dengue

Aumento de la permeabilidad capilar paralelo al aumento del hematocrito.

Duración: 48-72 horas.

El grado de extravasación del plasma es variable: caída de la presión arterial, aumento del hematocrito, estrechamiento del pulso, serositis.

Fase De Recuperación Del Dengue

Reabsorción del liquido del espacio extravascular al intravascular.

Mejoría del estado general. Erupción cutánea. Estabilización gradual del

hematocrito, conteo de glóbulos blancos y plaquetas.

Clasificación Del Dengue

Factores para Dengue Grave

Cepas del virus

Anticuerpos anti-dengue

preexistentes

Genética del Huésped

Edad

•Infección previa•Ac maternos en < 1 año

Clasificación revisada de dengue Ajustada por el GT-dengue internacional

Sin Con signosde alarma

1. Escape severo de plasma 2. Hemorragia graves3. Daño severo de órgano/s

Dengue graveDengue ± signos de alarma

Dengue probable Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue. Más fiebre y 2 de los siguientes criterios• Nausea, vómitos• Rash• Mialgias y artralgias• Test del torniquete (+)• Leucopenia• Un signo de alarma

Confirmado por laboratorio(importante si no hay escape de plasma)

Signos de alarma*• Dolor espontáneo o durante la palpación de abdomen• Vómitos persistentes• Acumulación clínica de fluidos• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: aumento del Hto asociado a rápida caída de las plaquetas

•Requiere observación estricta e intervención médica

Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave

WH

O/T

DR

200

9

1. Escape severo de plasma que lleva al:• Shock (SSD)• Acumulación de fluidos y distress respiratorio

2. Hemorragia severa• Según evaluación del clínico

3. Daño severo de órgano/s• Hígado: AST o ALT≥1000 • SNC: alteración del sensorio • Corazón u otros órganos

22

Curso Clínico

EBPS

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA(90%)

GRAVE2% CON

SIGNOS DE

ALARMA8%

___

0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 40º

C

38-37ºC

DEFERVESCENCIA

Diagnóstico, Evaluación de la Fase y Severidad de la Enfermedad

¿Es dengue? ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación) ¿Existen signos de alarma? ¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación? ¿Tiene choque?

Grupo APueden Ser Enviados al Hogar

Toleran adecuadamente la vía oral Orinan normalmente por lo menos una vez c/6h. No presentan ningún signo de alarma. Los que tienen HTC estable No tienen condiciones sociales ni comorbilidad

asociadas

Grupo APueden Ser Enviados al Hogar

Deben ser evaluados a diario ¿Que debe evaluarse?

Evolución de la enfermedad Defervescencia Aumento del HTC, concomitantemente con

caída rápida de las plaquetas < 100, 000 Presencia de signos de alarma

Grupo A

Especial atención en Presión Arterial, la Presión Arterial Media (PAM)* y la Presión de Pulso (PP)**

*PAM= PP/3 + PAD **PP= PAS-PAD

Con un esfigmomanómetro que tenga el manguito apropiado para el tamaño del brazo del paciente (recién nacidos, lactantes menores, obesos, etc).

Dengue Grupo ACuidados en el Hogar

Reposo Ingerir líquidos abundantes

Adultos promedio: 5 vasos o más al día(1500ml) Niños: según H & S o mas (día y noche) si ≥ 30Kg usar

SC Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de

coco, sopas, cebada… Acetaminofén o paracetamol Compresas con agua tibia o baño con agua tibia Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores

Dengue Grupo ACuidados en el Hogar ¿Qué debe evitarse?

Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico, diclofenac, naproxeno

Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos, debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento

No usar antibióticos!!!

Dengue Grupo ACuidados en el Hogar

Cuando consultar inmediatamente: Si se presenta sangrado Vómitos Dolor del abdomen Mareos, confusión mental,

convulsiones Manos o pies fríos Dificultad para respirar Plaquetas < 100,000

Dengue Grupo BPaciente que se debe Hospitalizar

Presentan uno más de los signos de alarma

Plaquetas < 100,000

Presentan condiciones coexistentes Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético, renal,

enfermedad hemolítica

Los que tienen riesgo social Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte

Dengue Grupo BPaciente que se debe Hospitalizar

Dengue sin signos de alarma:

Estimular la ingesta de líquidos por vía oral COMO PLAN A

Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer, S.Mixto 0.45% usando Holliday-Seagar o Superficie corporal

Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de recibir líquidos por vía IV.

Dengue Grupo BPaciente que se debe Hospitalizar

Dengue con signo(s) de alarma Obtener un hematocrito antes de hidratar Administre soluciones isotónicas como SSN al 0.9%,

lactato de Ringer o solución de Hartman. Iniciar con 10 ml/kg/h por 1-2 horas; Si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h Si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas

. El monitoreo clínico es cada hora (5-8hrs) Continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica y

estado del paciente. Monitoreo cada 4 horas

Dengue Grupo BPaciente que se debe Hospitalizar

Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del HTC, maneje como CHOQUE O PLAN C

Dengue Grupo BPaciente que se debe Hospitalizar

Evaluar los signos vitales

Evaluar la glicemia

Vigilar presencia de hipotensión

Grupo CRequieren Tratamiento de Urgencia

Dengue grave Fuga importante de plasma

choque Acumulación de líquidos con dificultad

respiratoria Sangrado importante ????? Daño grave a órgano(s)

Grupo C Diagnóstico de Choque por Dengue

• Pulso fino• Presión de pulso menor que 20 mmHg o

Hipotensión arterial (mas tardia)Dos de los siguientes critérios

• Perfusión capilar periférica > 5 segundos• Gradiente térmico• Oliguria• Alteración nível de conciencia • Aumento del lactato• Acidosis metabólica

Grupo C Choque por Dengue

Particularidades Sintomas clínicos de choque Bradicardia absoluta o relativa Ausencia de fiebre o hipotermia Perdida de líquido Intermitente Inflamación o disfunción

miocárdica

Grupo C Choque en Dengue

Definición Desequilíbrio entre

oferta y demanda

VO2DO2

Grupo C Comportamiento Hemodinámico Perdida de líquido o paso a un tercer

espacio o hemorragia, llevando a hipovolemia

Índice cardíaco con resistencia vascular sistémica aumentada

Disfunción cardíaca ( 36%) Choque con vasoconstricción predominante

Hipertensión arterial Hipertensión diastólica Reducción de presión de pulso (entre 15 – 30

mmHg)

Grupo C Choque por dengue

Perdida de Plasma

Hipovolemia

Choque hipovolémic

o

Tormenta de

citocinas

Choque Distribut

ivo o mixto

Aumento de permeabilidad de capilares

Tercer espacio

Grupo C Tratamiento de Urgencia- Choque

Oxigenoterapia

Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en 15-30 minutos. Max 3 cargas y monitoreo cada 15 min.

Los pacientes con dengue grave que no respondan a critaloides después de 3 cargas deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Grupo C Tratamiento de Urgencia- Choque

Si la condición del paciente mejora PASAMOS A PLAN B

Grupo C Tratamiento de Urgencia- Choque

Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15-30 minutos y hasta un tercero

Luego evalúe y tome un nuevo HTC: Si el HTC control permanece igual o a aumentado,

evalúar coloide

Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible

Grupo C

Si el paciente no mejora a pesar de la administración de volumen considerar.

Fallo de bomba del miocardio. Co-morbilidad. Acidosis persistente. Hemorragias ocultas. Co-infecciones.

Criterios de Ingreso a UCI

Choque que no responde a tratamiento con cristaloide

Fuga con sobrecarga de volumen

Hemorragia grave

Disfunción orgánica grave

Manejo del Choque por dengue en Unidades de Emergencia y Cuidados Intensivos

Valoración de la condición hemodinámica del paciente chocado y permeabilidad de la vía aérea. Colocar un CVC y si es necesario utilizar

soporte ventilatorio. Medir glicemia, gases arteriales electrolitos séricos, pruebas de función

renal y hepática. Tiempos de coagulación y hemograma completo.Buscar infecciones asociadas, comorbilidades y diagnósticos

diferenciales.

Si PVC < 8PA baja, HTO. Alto.Pasar SSN O.9% 20

ml/ kg e Iniciar Dopamina

5 mcg / kg / mindosis respuesta

Si PVC 8 – 12, PA baja, HT normal

o alto. Iniciar dopamina a 5mcg/kg/min dosis

respuestas.

Si PVC > 12, PA normal o elevada

iniciar dobutamina 5- 15 mcg/kg/min o milrinona de 0.1 – 1.0 mcg/kg/min.

Grupo C Complicaciones hemorrágicas

No hay evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados excepto si se presentan con disfunción multiorganica.

48

Dengue Intervenciones

EBPS

DENGUE

GRAVE≈2%

CON SIGNOS

DE ALARMA

≈8%

___

0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 40º

C

38-37ºC

DEFERVESCENCIA

DengueCriterios de Alta Ausencia de fiebre por 48 h

Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinámica, diuresis, no distrés respiratorio)

Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: Tendencia al aumento de plaquetas

(usualmente precedido por el aumento de leucocitos)

Hematocrito estable

Bibliografía

Bibliografía

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