dengue
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Dengue
Definición
Es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica, que puede cursar asintomática o con un amplio espectro clínico que incluye expresiones graves y no graves.
Periodo de incubación: 7 a 14 días.
Los Virus del Dengue
Familia: FlaviviridaeGénero: FlavivirusComplejo Dengue: Den-1, Den-2, Den-3 y Den-4
4 serotiposVirus envueltosARN
Circulación de Serotipos de Dengue 2006-2013 Honduras
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130
50
100
150
200
250
300
Den-4Den-3Den-2Den1
Años
No.
De
Caso
s
MAPA REPRESENTATIVO DE LOS SEROTIPOS DE DENGUE CIRCULANTES
EN LAS DIFERENTES REGIONES DEPARTAMENTALES 2013
DEN-2
Vacuna EstudioVacuna Tetravalente Se aplica 0,6, y 12 meses Estudio se encuentra en
phase 3. Estudio doble ciego. Dosis aplicadas 20875 Completan datos agosto
2016 Paices en Latino America
Brazil, Colombia, Honduras, Mexico, Puerto Rico.
Laboratorio Sanofi-Aventis.
http://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=CYD+15
Estado actual de la VACUNA
Nivel 1 superado
Nivel 2 superado
Nivel 3Gran espectativa para los paices en vias de desarrollo
¿Podremos vacunar a toda la poblacion suceptible?ESPEREMOS QUE LO PODAMOS HACER
Vector
El mosquito del género Aedes, y la especie más importante en la transmisión es Aedes aegypti, subgénero Stegomya.
Aedes aegypti son artrópodos de clase Insecta, orden Diptera, familia Culicidae y subfamilia Culicinae, que incluye los géneros Aedes y Culés.
Ciclo Biologico Del Vector
Criterios Diagnósticos
Epidemiológico Amento de los casos
febriles Presencia del vector Casos de dengue
Criterios Diagnósticos
Clínico
Enfermedad febril de inicio brusco con una duración de 2 a 7 días, con 2 o más de los siguientes:
Cefalea Dolor retro ocular Mialgias Artralgias Erupción cutánea Leucopenia Torniquete positivo Sangrados
Descripción de la Enfermedad
El curso de la enfermedad tiene tres etapas clínicas:
Etapa febril; la única para la inmensa mayoría de los enfermos.
Etapa crítica.Etapa de recuperación.
Fase Febril del Dengue
Duración de 2-7 días. Síntomas clásicos. Difícil distinguir de otras enfermedades
febriles agudas. Disminución de glóbulos blancos en el
hemograma. Vigilancia de signos de alarma.
Fase Crítica Del Dengue
Aumento de la permeabilidad capilar paralelo al aumento del hematocrito.
Duración: 48-72 horas.
El grado de extravasación del plasma es variable: caída de la presión arterial, aumento del hematocrito, estrechamiento del pulso, serositis.
Fase De Recuperación Del Dengue
Reabsorción del liquido del espacio extravascular al intravascular.
Mejoría del estado general. Erupción cutánea. Estabilización gradual del
hematocrito, conteo de glóbulos blancos y plaquetas.
Clasificación Del Dengue
Factores para Dengue Grave
Cepas del virus
Anticuerpos anti-dengue
preexistentes
Genética del Huésped
Edad
•Infección previa•Ac maternos en < 1 año
Clasificación revisada de dengue Ajustada por el GT-dengue internacional
Sin Con signosde alarma
1. Escape severo de plasma 2. Hemorragia graves3. Daño severo de órgano/s
Dengue graveDengue ± signos de alarma
Dengue probable Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue. Más fiebre y 2 de los siguientes criterios• Nausea, vómitos• Rash• Mialgias y artralgias• Test del torniquete (+)• Leucopenia• Un signo de alarma
Confirmado por laboratorio(importante si no hay escape de plasma)
Signos de alarma*• Dolor espontáneo o durante la palpación de abdomen• Vómitos persistentes• Acumulación clínica de fluidos• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: aumento del Hto asociado a rápida caída de las plaquetas
•Requiere observación estricta e intervención médica
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave
WH
O/T
DR
200
9
1. Escape severo de plasma que lleva al:• Shock (SSD)• Acumulación de fluidos y distress respiratorio
2. Hemorragia severa• Según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s• Hígado: AST o ALT≥1000 • SNC: alteración del sensorio • Corazón u otros órganos
22
Curso Clínico
EBPS
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA(90%)
GRAVE2% CON
SIGNOS DE
ALARMA8%
___
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 40º
C
38-37ºC
DEFERVESCENCIA
Diagnóstico, Evaluación de la Fase y Severidad de la Enfermedad
¿Es dengue? ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación) ¿Existen signos de alarma? ¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación? ¿Tiene choque?
Grupo APueden Ser Enviados al Hogar
Toleran adecuadamente la vía oral Orinan normalmente por lo menos una vez c/6h. No presentan ningún signo de alarma. Los que tienen HTC estable No tienen condiciones sociales ni comorbilidad
asociadas
Grupo APueden Ser Enviados al Hogar
Deben ser evaluados a diario ¿Que debe evaluarse?
Evolución de la enfermedad Defervescencia Aumento del HTC, concomitantemente con
caída rápida de las plaquetas < 100, 000 Presencia de signos de alarma
Grupo A
Especial atención en Presión Arterial, la Presión Arterial Media (PAM)* y la Presión de Pulso (PP)**
*PAM= PP/3 + PAD **PP= PAS-PAD
Con un esfigmomanómetro que tenga el manguito apropiado para el tamaño del brazo del paciente (recién nacidos, lactantes menores, obesos, etc).
Dengue Grupo ACuidados en el Hogar
Reposo Ingerir líquidos abundantes
Adultos promedio: 5 vasos o más al día(1500ml) Niños: según H & S o mas (día y noche) si ≥ 30Kg usar
SC Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de
coco, sopas, cebada… Acetaminofén o paracetamol Compresas con agua tibia o baño con agua tibia Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores
Dengue Grupo ACuidados en el Hogar ¿Qué debe evitarse?
Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico, diclofenac, naproxeno
Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos, debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento
No usar antibióticos!!!
Dengue Grupo ACuidados en el Hogar
Cuando consultar inmediatamente: Si se presenta sangrado Vómitos Dolor del abdomen Mareos, confusión mental,
convulsiones Manos o pies fríos Dificultad para respirar Plaquetas < 100,000
Dengue Grupo BPaciente que se debe Hospitalizar
Presentan uno más de los signos de alarma
Plaquetas < 100,000
Presentan condiciones coexistentes Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético, renal,
enfermedad hemolítica
Los que tienen riesgo social Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte
Dengue Grupo BPaciente que se debe Hospitalizar
Dengue sin signos de alarma:
Estimular la ingesta de líquidos por vía oral COMO PLAN A
Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer, S.Mixto 0.45% usando Holliday-Seagar o Superficie corporal
Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de recibir líquidos por vía IV.
Dengue Grupo BPaciente que se debe Hospitalizar
Dengue con signo(s) de alarma Obtener un hematocrito antes de hidratar Administre soluciones isotónicas como SSN al 0.9%,
lactato de Ringer o solución de Hartman. Iniciar con 10 ml/kg/h por 1-2 horas; Si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h Si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas
. El monitoreo clínico es cada hora (5-8hrs) Continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica y
estado del paciente. Monitoreo cada 4 horas
Dengue Grupo BPaciente que se debe Hospitalizar
Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del HTC, maneje como CHOQUE O PLAN C
Dengue Grupo BPaciente que se debe Hospitalizar
Evaluar los signos vitales
Evaluar la glicemia
Vigilar presencia de hipotensión
Grupo CRequieren Tratamiento de Urgencia
Dengue grave Fuga importante de plasma
choque Acumulación de líquidos con dificultad
respiratoria Sangrado importante ????? Daño grave a órgano(s)
Grupo C Diagnóstico de Choque por Dengue
• Pulso fino• Presión de pulso menor que 20 mmHg o
Hipotensión arterial (mas tardia)Dos de los siguientes critérios
• Perfusión capilar periférica > 5 segundos• Gradiente térmico• Oliguria• Alteración nível de conciencia • Aumento del lactato• Acidosis metabólica
Grupo C Choque por Dengue
Particularidades Sintomas clínicos de choque Bradicardia absoluta o relativa Ausencia de fiebre o hipotermia Perdida de líquido Intermitente Inflamación o disfunción
miocárdica
Grupo C Choque en Dengue
Definición Desequilíbrio entre
oferta y demanda
VO2DO2
Grupo C Comportamiento Hemodinámico Perdida de líquido o paso a un tercer
espacio o hemorragia, llevando a hipovolemia
Índice cardíaco con resistencia vascular sistémica aumentada
Disfunción cardíaca ( 36%) Choque con vasoconstricción predominante
Hipertensión arterial Hipertensión diastólica Reducción de presión de pulso (entre 15 – 30
mmHg)
Grupo C Choque por dengue
Perdida de Plasma
Hipovolemia
Choque hipovolémic
o
Tormenta de
citocinas
Choque Distribut
ivo o mixto
Aumento de permeabilidad de capilares
Tercer espacio
Grupo C Tratamiento de Urgencia- Choque
Oxigenoterapia
Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en 15-30 minutos. Max 3 cargas y monitoreo cada 15 min.
Los pacientes con dengue grave que no respondan a critaloides después de 3 cargas deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Grupo C Tratamiento de Urgencia- Choque
Si la condición del paciente mejora PASAMOS A PLAN B
Grupo C Tratamiento de Urgencia- Choque
Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15-30 minutos y hasta un tercero
Luego evalúe y tome un nuevo HTC: Si el HTC control permanece igual o a aumentado,
evalúar coloide
Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible
Grupo C
Si el paciente no mejora a pesar de la administración de volumen considerar.
Fallo de bomba del miocardio. Co-morbilidad. Acidosis persistente. Hemorragias ocultas. Co-infecciones.
Criterios de Ingreso a UCI
Choque que no responde a tratamiento con cristaloide
Fuga con sobrecarga de volumen
Hemorragia grave
Disfunción orgánica grave
Manejo del Choque por dengue en Unidades de Emergencia y Cuidados Intensivos
Valoración de la condición hemodinámica del paciente chocado y permeabilidad de la vía aérea. Colocar un CVC y si es necesario utilizar
soporte ventilatorio. Medir glicemia, gases arteriales electrolitos séricos, pruebas de función
renal y hepática. Tiempos de coagulación y hemograma completo.Buscar infecciones asociadas, comorbilidades y diagnósticos
diferenciales.
Si PVC < 8PA baja, HTO. Alto.Pasar SSN O.9% 20
ml/ kg e Iniciar Dopamina
5 mcg / kg / mindosis respuesta
Si PVC 8 – 12, PA baja, HT normal
o alto. Iniciar dopamina a 5mcg/kg/min dosis
respuestas.
Si PVC > 12, PA normal o elevada
iniciar dobutamina 5- 15 mcg/kg/min o milrinona de 0.1 – 1.0 mcg/kg/min.
Grupo C Complicaciones hemorrágicas
No hay evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados excepto si se presentan con disfunción multiorganica.
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Dengue Intervenciones
EBPS
DENGUE
GRAVE≈2%
CON SIGNOS
DE ALARMA
≈8%
___
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 40º
C
38-37ºC
DEFERVESCENCIA
DengueCriterios de Alta Ausencia de fiebre por 48 h
Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinámica, diuresis, no distrés respiratorio)
Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: Tendencia al aumento de plaquetas
(usualmente precedido por el aumento de leucocitos)
Hematocrito estable
Bibliografía
Bibliografía
Gracias por su Atención