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Démarche de gestion des risques et prévention des infections associés aux
soins
Les différentes méthodes de la gestion des risques
Dr P.Roussel Coordinnation de la GDR associée aux soins CH d’Avranches-Granville 03/04/14
1. Des démarches engagées dans un contexte culturel à identifier +++
2. Quelques concepts pour « penser et agir ensemble »
3. Des actions conduites par « démarche projet » (méthodes et outils non spécifiques)
4. Des méthodes et outils spécifiques (adaptés au contexte) . selon le contexte a posteriori ou a priori . pour le repérage des situations à traiter . pour l’analyse des situations repérées
P.Roussel/CHAG 2
Patient / Entourage
Systèmes d’information
Approvisionnement & achats
Locaux & équipements Energie
Alimentation
Ressources humaines Aspects juridiques
& réglementaires
Gestion de l’innovation
Installations techniques
Hygiène
Médicaments & dispositifs médicaux
Pollutions (eau, air)
Gestion des compétences
Communication
Finances
Circulation & transports
Organisation & coordination des soins
Actes thérapeutiques Actes
diagnostiques
Ethique & déontologie
Prestataires extérieurs
L’établissement de santé : un système complexe et instable La gestion des risques associée aux soins : une approche globale centrée sur le patient
Déchets
Risques naturels
Incendie
Linge
Fluides
Dossier du patient
Information du patient
Equipes soignantes
Agressions
Malveillance
Risques professionnels
1. Le contexte Les 4 piliers d’une démarche en qualité-sécurité Le modèle de Shortell (vérifier la cohérence entre 4 axes ++)
Une démarche maîtrisée
selon 4 axes simultanés
axe stratégique Politique institutionnelle, objectifs & programmes
axe culturel Culture qualité-sécurité
axe technique Méthodes & outils
axe structurel Organisation Ressources
(temps, financement, compétences)
solide ou non ?
solide ou non ?
solide ou non ?
solide ou non ?
P.Roussel/CHAG 4
Pas de gestion de risques possible sans gouvernance
Stratégique (ancrage institutionnel)
. Ancrages externes : Législation/réglementation, Manuel de certification, Recommandations professionnelles . Ancrages internes : Projet d’établissement, Politique qualité-sécurité des soins . Objectifs et positionnement clairs de la démarche . Implication de la « direction » . Identification et affectation des ressources nécessaires . Mobilisation des personnels . Légitimité des intervenants . Suivi et évaluation des projets
Culturelle
. Compréhension partagée du sens, des objectifs et des méthodes
. Développement d’une culture positive de l’erreur et de l’évaluation (« no blame »)
. Posture de l’encadrement
. Communication
. Formation
Structurelle Organisation : Structure de pilotage et de coordination, Composante opérationnelle Ressources : Assistance méthodologique, Temps alloué par les acteurs de terrain
Technique Méthodes et outils : Conduite de projets, méthodes d’identification et d’analyse de processus critiques, de résolution de problèmes, de mise en œuvre de solution, de mesure et de pérennisation des résultats
1. Le contexte Les 4 piliers d’une démarche en qualité-sécurité des soins Le modèle de Shortell (vérifier la cohérence ++)
P.Roussel/CHAG 5
1. Le contexte Les 4 piliers d’une démarche en qualité-sécurité des soins Le modèle de Shortell (et sa typologie d’échecs)
P.Roussel/CHAG 6
E. « Intégré » D. « Proactif »
C. « Bureaucratique »
B. « Réactif » A. « Pathologique »
A. Pourquoi devons-nous perdre notre temps sur les problèmes de sécurité des soins ? Des caractéristiques : L’information est cachée. Les messagers sont neutralisés. Les responsabilités sont évacuées. Les passerelles ne sont pas encouragées (toute généralisation est bannie). Les erreurs sont couvertes. Les nouvelles idées sont évacuées.
B. Nous prenons la sécurité des soins au sérieux et nous agissons face à un accident C. Nous avons des systèmes en place pour gérer tous les risques identifiés Des caractéristiques : L’information peut être ignorée. Les messagers sont tolérés. La responsabilité est compartimentée. Les passerelles sont autorisées mais négligées. Les erreurs sont imputées à des personnes (sanctions). Les nouvelles idées créent des problèmes (elles sont débattues dans le cadre d’un agenda à long terme).
D. Nous sommes toujours en alerte, nous avons à l’esprit les problèmes de sécurité des soins qui pourraient survenir E. La gestion de la sécurité des soins est intégrée à chacune de nos activités Des caractéristiques : L’information est activement recherchée. Les messagers sont encouragés. Les responsabilités sont partagées. La généralisation est valorisée. Les erreurs donnent lieu à des enquêtes (au-delà des personnes). Les nouvelles idées sont immédiatement débattues Maturité institutionnelle d’une démarche de gestion des risques (Manchester Patient Safety Framework)
La réalité du terrain (certification, enquête 2009)
1. Le contexte La dimension culturelle
P.Roussel/CHAG 7
Responsabilité de la direction
Responsabilité de la direction
Engagement Ecoute client
Politique Qualité Objectifs
Planification
Engagement de la direction Identification et analyse des besoins
Politique Qualité Objectifs
Planification
Communication Déploiement Communication
Déploiement
Revue de direction
Boucle de management
PDCA
Pilotage Direction du projet
Boucle d ’exécution
PDCA
Actions opérationnelles
Mesure Mesures et enregistrements
Réalisation du service Réalisation du service
Analyse Amélioration
Analyse Amélioration
Analyse Amélioration
Management des ressources Management
des ressources
Man
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proj
et
Exigences relatives à la documentation
Identification des processus
Un besoin de coordination
8 P.Roussel/CHAG
3.1 Fonction de gouvernance ou de pilotage (direction et CME) - A1. Effectuer le bilan de l’existant - A2. Sur la base du bilan, définir une politique et la décliner en un programme d’action qualité-sécurité des soi - A3. Définir, adapter ou mettre en place les structures pour le pilotage, la coordination, l’analyse et le
traitement des risques - A4. Développer une culture de sécurité des soins et des pratiques de management associées - A5. Suivre la mise en œuvre du programme et évaluer les résultats
3.2 Fonction de coordination en gestion des risques liés aux soins - A6. Obtenir un consensus pour le partage de méthodes et outils validés (repérage, traitement) - A7. Définir le système d’information - A8. Rendre lisible le dispositif de la gestion des risques associés aux soins - A9. Organiser l’accompagnement des professionnels - A10. Tracer les éléments d’identification, d’analyse et de traitement des risques associés aux soins - A11. Alerter l’instance de pilotage sur des niveaux de risques jugés inacceptables
3.3 Fonction de mise en œuvre opérationnelle - A12. Conduire les démarches préventives et correctives d’analyse et de réduction des risques
Fiche n°
Fiche n°
Fiche n°
Fiche n°
Etc.
Fiche n°
Fiche n°
Fiche n°
Fiche n°
Des recommandations HAS (2012) Selon 3 fonctions, 12 axes et 34 fiches techniques illustrées
P.Roussel/CHAG 9
2. Des concepts pour « penser et agir ensemble » La sécurité : une des 8 dimensions de la qualité
8 dimensions Critères spécifiques dans le champ des soins
Une exemple : Prise en charge de la douleur
A traduire en spécifications
Sécurité Innocuité . Maîtrise de l’équipement (pompe) . Compétences validées . Protocoles validés, tenus à jour
Accessibilité Accéder aux soins de manière égale, sans perte de chances
. Disponibilité des compétences médicales et paramédicales . Approvisionnement assuré . Protocoles disponibles
Acceptabilité Dont dignité, intimité, empathie, confort
. Prévention et traitement systématique de la douleur liée aux soins . Information du patient
Caractère approprié
Dont responsabilisation, personnalisation
. Respect des recommandations, du terrain, etc.
Continuité Entre professionnels, spécialités, établissements
. Médecin référent du patient
. Accès aux données du dossier
. Courriers de transmission
Délivrance au bon moment
Délivrer les soins à la demande
. Ecoute du patient, disponibilité du personnel, du matériel
Efficacité Performance des soins . Apaisement
Efficience Efficacité au meilleur coût . Maîtrise des coûts en situation d’apaisement
Pas de qualité sans mesure
P.Roussel/CHAG 10
2. Des concepts pour « penser et agir ensemble » Approche des organisations par les processus (et points critiques associés) Enchaînement d’étapes au service d’un objectif (quoi, pourquoi, qui, quand, avec quoi)
Exemples : Transfert du patient au bloc opératoire, Processus transfusionnel, Circuit du médicament, etc.
Etape 1 Etape 2 Pilotage par « la norme » Etape 3 Etape 4 Etc.
Pilotage par les résultats
P.Roussel/CHAG 11
Barrière de prévention
Barrière d’atténuation
des effets
Barrière de
récupération
4. Accident constitué Ex : Erreur de côté
Arrêt Arrêt 1
2 3
4
2. Erreur récupérée Ex : Erreur de chimiothérapie dépistée avant administration
1. Erreur prévenue Ex : Demande de
précision relative à une prescription non comprise
3. Accident constitué atténué Ex : Hémorragie per-opératoire
- Un système sûr combine les 3 types de barrières
- Attention +++ : en milieux de soins . une surestimation fréquente des barrières de prévention . une insuffisance fréquente d’organisation des barrières de récupération et d’atténuation des effets
2. Des concepts pour « penser et agir ensemble » Barrière de sécurité
3 types de barrières / Applications (forteresse médiévale, sécurité routière, circuit du médicament, bloc opératoire, etc.)
P.Roussel/CHAG 12
Départ UF
Plateau technique
UF
Transfert
Un cas pratique : Erreur de patient avant transfert pour prise en charge en plateau technique G4
UF (quel que soit l’UF)
Retour UF
P P R P P La réponse (en cours de mise en œuvre..)
P.Roussel/CHAG 13
Patient
Soignant
Tâche(s) à effectuer
Equipe
Conditions de travail
Organisation
Contexte institutionnel
Causes patentes Ex. Erreur de médicament Ex. Erreur de voie d’administration Etc.
Des « barrières de sécurité » (prévention, récupération, atténuation) inactives ou érodées
Accident
Causes latentes Ex. Allergie non connue du patient
Ex. Absence de coordination entre acteurs Ex. Insuffisance d’organisation
Ex. Protocole inadapté Etc.
Arrêt
Arrêt
2. Des concepts pour « penser et agir ensemble » Défense en profondeur (J.Reason) Facteurs humains et organisationnels conditionnant la sécurité Explicitation par l’accident
P.Roussel/CHAG 14
D
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Segment 1 Eligibilité du patient
(Chir, MAR, IDE, Sec)
Segment 2 Programmation
Organisation (Cadres, MAR, Chir )
Segment 3 Patient J-1 (Sec, IDE)
Segment 5 Patient J+1
(IDE)
Segment 4 Patient J0
(IDE, MAR, Chir)
Segment 6
J+30 ? (Chir, DIM?)
Prog
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Un exemple de défense en profondeur : processus de chirurgie ambulatoire
P.Roussel/CHAG 15
P.Roussel/CHAG
3. Des actions conduites par « démarche projet »
Entrée via l’évaluation
16
Programme d’amélioration de la qualité-sécurité des soins Thème du volet : Responsable du volet thématique : Date de mise à jour :
Anné
e
N°
Etape 1 : Besoins identifiés
Intitulé des actions
et projets Orig
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Port
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Suivi des actions engagées (et jalons associés)
Clôture
Remarques Temps 2 Organiser
Temps 3 Analyser
Temps 4 Décider
Temps 5 Mettre
en œuvre
Temps 6 Evaluer
Pérenniser
Thème 1 Fiche projet ?
Validée ?
Analyse validée ?
Plan d’action validé
Suivi de mise en œuvre
Mesure des résultats
Date . prévue . effective
Thème 2
Thème 3
Thème 4
Etc.
Un programme structuré (volets thématiques) suivi et tenu à jour (jalons ++)
Des fiches projet pour les actions complexes
Identifier le besoin
Organiser la démarche
Analyser la situation
Identifier les solutions et le plan d’action
Mettre en œuvre le plan d’action
Evaluer les résultats
Pérenniser
3. Des actions conduites par « démarche projet »
P.Roussel/CHAG 17
Gestion des risques dite a posteriori (ou réactive) – Approche par les événements indésirables
Gestion des risques dite a priori (ou préventive) – Approche par les processus
Méthode du scenario Repérage et sélection de situations à risques Analyse critique de processus Analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE)
– Approche par comparaison à un référentiel Audit qualité Quick audit Visite de risques
– Approche par les indicateurs
3. Des actions conduites par « démarche projet »
Identifier le besoin
Organiser la démarche
Analyser la situation
Identifier les solutions et le plan d’action
Mettre en œuvre le plan d’action
Evaluer les résultats
Pérenniser
P.Roussel/CHAG 18
Temps 1 : Sélection de l’événement Temps 2 : La reconstitution chronologique des faits
N° Date Heure Qui Quoi Constats (dossiers, cahiers de bloc, check-list, etc.)
Barrières de
sécurité
Evitabilité
1
2
3
4
Prévue ou non ? Opérante ou non ?
Respectée ou non ?
Temps 3 : Les problèmes identifiés Temps 4 : Identification et caractérisation des facteurs favorisants (ALARM)
3. Facteurs liés à l’individu (professionnels de santé)
3.1 Qualification et compétences ? NON ? (formation à la désinfection des urétéroscopes assurée par l’EOH, effectif incomplet d’intervenants du bloc, formation devant être relayée en interne)
3.2 Facteur de stress ? NON
4. Facteurs liés à l’équipe 4.1 Communication entre professionnels ? NON
4.2 Communication vers le patient et son entourage ? NON
4.3 Informations écrites (dossier patient, etc.) ? OUI (indication opératoire non correcte, erreurs sur CL)
4.4 Transmission et alertes ? NON
4.5 Répartition des tâches ? NON
4.6 Encadrement, supervision ? NON ? (revoir la problématique de la formation à relayer en interne)
4.7 Demandes de soutien ou comportement face aux incidents ? NON
Gestion des risques dite a posteriori (réactive) L’analyse des évènements indésirables associés aux soins
P.Roussel/CHAG 19
Temps 5 : Plan d’action (et son suivi +++)
Facteurs contributifs identifiés
Actions retenues au terme de l’analyse
Référent Échéance Modalités de suivi Réalisation effective
1. Protocole « Contrôle des urines avant intervention » non prévu
Rédaction, validation et diffusion du protocole correspondant
Chir urologue Nov 2011 Audit de dossier (traçabilité de la BU)
2. Formation non suivie par tous à la désinfection des urétéroscopes
Formation obligatoire réalisée par l’EOH
JD (EOH) Immédiate Liste du personnel formé
3. Etc. Etc. Etc. Etc. Etc.
Barrière de prévention
Barrière d’atténuation
des effets
Barrière de
récupération
Arrêt Arrêt 1
2 3
4
Travail portant sur les barrières de sécurité (dont les bonnes pratiques de sécurité)
P.Roussel/CHAG 20
Vrai
sem
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stim
ée 5
Très probable à certain
4 Probable
Contamination du site
opératoire
3 Peu probable
Erreur d’identification
du site opératoire
2 Très peu probable
1 Impossible à improbable
1 Mineur
2 Significatif
3 Majeur
4 Grave à critique
5 Catastrophique
Gravité estimée
Gestion des risques dite a priori Repérage de situations à risques (démarche de 1ère intention) Définir les priorités par processus de prise en charge Etape 1
? Etape 2
? Etape 3
? Etape 4
? Etape 5
? Etc.
P.Roussel/CHAG 21
Gestion des risques dite a priori Approche par les processus Ex : Processus d’accueil en formation continue (1ère intention)
Temps 1 : Etat des lieux avec les acteurs concernés
Temps 2 : Etude de pertinence (« déconstruction »)
Temps 3 : Eléments du plan d’action
(« reconstruction ») N° Qui Quoi Avec quoi Via tour de table,
évaluation des stagiaires, cahier
des anomalies
Écart par rapport à norme X 50 761
Prioriser (oui/non) Si oui, définir CT, MT, LT
2 SecPF & SecSG
Vérifier l’affectation des salles réservées (J-1)
Cahier Critères
2 délocalisations non anticipées en 10 ans
711. Espace de formation (cf. cahier des charges pour la formation)
. Adapter la salle TP en IH aux exigences actuelles et effectif max possible . Intérêt d’une fiche par session (dont enseignants et fonctions ?)
3 SecPF & OpTP
Préparer l’accueil (J-1 ouvré)
Checklist 711. SI pour identification et mise à jour des supports pédagogiques 712. Matériels adaptés, en état de fonctionnement, adaptés au nombre de participants 713. Documents lisibles et actualisés
. Vérifier la pertinence de la liste
4 SecPF Déposer les listes d’émargement et consignes à l’accueil
Listes Consignes
Consignes non formalisées
. Formaliser
5 Etc.
Vérifier l’état des salles, matériels & documents Etc.
Etc.
. Vérifier pertinence du mode opératoire . Pas de responsable pour la salle de TP
711. Espace de formation (cf. cahier des charges pour la formation) 712. Moyens matériels 713. Documents mis à disposition
Préciser . le mode de fonctionnement dégradé . les responsabilités pour la salle de TP Etc.
P.Roussel/CHAG 22
Audit
Audit
Audit
Audit
Audit
Audit
Audit
Audit
Audit
Système Système
Système
Système Procédure d’audit
Charte des auditeurs
Objectifs et Programme annuel d’audit
Audit
Valider le référentiel d’audit Plan d’audit
Notification d’audit
Suivi …
Fiches écarts Rapport d’audit
Recruter, former, habiliter les auditeurs internes
Réunion d’ouverture Recueil des données
Réunion de clôture Analyse des données
Éval.des auditeurs Evaluer par audit
P.Roussel/CHAG 23
6. Bonnes pratiques de sécurité appliquées aux soins 1. Le « briefing » @
2. Le « débriefing »
3. L’autocontrôle
4. Le contrôle croisé @
5. La liste des actions effectuées ou à effectuer @
6. La check-list
7. La communication sécurisée
8. Le détrompeur
9. La délégation contrôlée
10. Le travail en binôme (et la répartition organisée des tâches)
11. La gestion de l’interruption de tâches
12. L’arrêt de tâche en cas de doute et la demande d’aide @
@ : la check-list en bloc opératoire (barrière de récupération) associe 4 de ces pratiques
Identifier le besoin
Organiser la démarche
Analyser la situation
Identifier les solutions et le plan d’action
Mettre en œuvre le plan d’action
Evaluer les résultats
Pérenniser
P.Roussel/CHAG 24
Préciser par action (QQOQCP) (quoi, comment, qui + avec qui, quand, etc.) S’assurer des coopérations nécessaires (méthodo, logistique, etc.) Communiquer sur la démarche en cours (enjeux, finalité, plan d’action,
échéancier, suivi) Former en tant que de besoin Accompagner la mise en œuvre en tant que de besoin (chef de projet,
soutien méthodologique) Procéder par étape (ex : phase test dans un premier service, retour
d’expérience et ajustements éventuels avant extension) Tracer les actions menées
Identifier le besoin
Organiser la démarche
Analyser la situation
Identifier les solutions et le plan d’action
Mettre en œuvre le plan d’action
Evaluer les résultats
Pérenniser
Modalités de mise en œuvre d’un plan d’action
P.Roussel/CHAG 25
Mesurer via une ou des méthodes validées – Audit de suivi (selon une méthodologie formalisée ++) – Visite de risque (ex : circuit du médicament) – Indicateur(s) (selon une méthodologie formalisée ++) – Mesure de la satisfaction en aval (« client » de la prestation améliorée)
Evaluer les mesures et réajuster si besoin S’assurer des éléments de pérennisation des résultats ++
– Formation des nouveaux entrants – Evaluations périodiques
Identifier le besoin
Organiser la démarche
Analyser la situation
Identifier les solutions et le plan d’action
Mettre en œuvre le plan d’action
Evaluer les résultats
Pérenniser
Modalités de mesure et d’évaluation des résultats
P.Roussel/CHAG 26
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